การพัฒนาที่ยืดหยุ่นและยั่งยืน

การพัฒนาที่ยืดหยุ่นและยั่งยืน ( HA FORUM  ครั้งที่11)

 การพัฒนาในอุดมคติควรนำไปสู่การยกระดับผลการดำเนินการที่ยั่งยืนในท่ามกลางสิ่งแวดล้อมที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว แนวคิดเรื่อง องค์กรที่ยั่งยืน เป็นสิ่งที่องค์กรสมัยใหม่กำลังให้ความสนใจเป็นอย่างยิ่ง  สถานพยาบาลในประเทศไทยที่ทุ่มเทความพยายามในการพัฒนาคุณภาพ ก็กำลังประสบความท้าทายในการที่จะธำรงไว้ซึ่งการเปลี่ยนแปลงที่พยายามสร้างขึ้น ด้วยเหตุของภาระงานที่เพิ่มขึ้น การหมุนเวียนของบุคลากร ความสัมพันธ์ที่เปลี่ยนแปลงไประหว่างผู้รับบริการกับ ผู้ประกอบวิชาชีพแนวทางการพัฒนาที่ไม่สอดคล้องกับความคิดของสมาชิก รวมทั้งแรงเฉื่อยที่มีอยู่ในระบบ การพัฒนาที่ไม่สอดคล้องกับความคิดของสมาชิกในองค์กร เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้การพัฒนาไม่ประสบผลและไม่สามารถธำรงไว้ได้  เครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาต่างๆ มากมายอาจจะเป็นปัญหาเมื่อนำไปใช้หากไม่ทำความเข้าใจแนวคิดให้ชัดเจน ปรับใช้ให้เหมาะสมและเรียบง่าย  การใช้เครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาโดยติดกรอบหรือให้ความสำคัญกับรูปแบบมากกว่าหลักคิด ก่อให้เกิดภาระงานที่ไม่จำเป็นและความทุกข์  การพัฒนาอย่างยืดหยุ่นโดยคำนึงถึงเป้าหมายของเครื่องมือและบริบทของตนเองจึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญไม่แพ้เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน

 หนทางสู่การเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืนในระบบสุขภาพ(ศ.นพ.จรัส สุวรรณเวลา)

การพัฒนาที่ยืดหยุ่น เป็นเรื่องที่พูดกันมาหลายเที่ยวและคงเข้าใจดี จึงจะเจาะเรื่องยั่งยืนเพราะเป็นปัจจัยหลักที่จะนำเข้ามาเพิ่มเติมในระบบของเราสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นคือมีโรคระบาดเกิดขึ้นโรคหนึ่งเรียกว่Affluenza เริ่มเป็น endemic แล้วก็ re-emergingต่อมาก็ระบาดกลายเป็น pandemic เป็นเรื่องของความฟุ่มเฟือย ใช้เกินจำเป็น แล้วกลายเป็นความฟุ้งเฟ้อดูเรื่องยาที่ผู้ป่วยกินเป็นกำ บางส่วนอาจจะมีคุณค่าจริง บางส่วนอาจจะเป็นโทษ อาจจะเข้าไปตีกันเอง หลายคนให้คนอื่นกิน บางคนกินเอง

มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การผ่าตัด การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค ที่อาจจะฟุ่มเฟือย

โรคฟุ่มเฟือยได้กระจายเข้ามาในวงการของเราแล้วหรือยังจุดเปลี่ยนเมื่อปี 1992 มีการประชุมเรื่องสิ่งแวดล้อมที่ Leo ออกเป็น declaration เรื่องสิ่งแวดล้อมที่ยั่งยืนมลภาวะมีผลมาถึงสุขภาพด้วย เกิด health hazard การเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมที่ทำให้เกิดภาวะเรือนกระจก

โรคร้อน มีรายงานการศึกษามากมายที่เกี่ยวกับภาวะสุขภาพทีเกิดจากโรคร้อนความยั่งยืนทางสุขภาพมีปัจจัยเรื่องสิ่งแวดล้อมอยู่ด้วยขยายมาสู่เรื่องทรัพยากรธรรมชาติ บางคนพูดว่าเราขโมยทรัพยากรของลูกหลานมาใช้ พอถึงลูกหลานจะไม่มีอะไรเหลือให้ใช้ ทรัพยากรธรรมชาติกำลังร่อยหรอลงไปทุกที ป่าไม้ที่มีความหลากหลายทางชีวภาพ น้ำมันที่กำลังจะหมดโลกมีองค์การ Food for the World สรุปว่าในโลกนี้มีอาหารพอ แต่เป็นปัญหาเพราะบางคนกินเกิน บางส่วนมีการขาดอาหาร ทำให้สุขภาพเลวลง บางแห่งเกิดการตายจากการขาดอาหารความยั่งยืนทางสุขภาพมีปัจจัยทรัพยากรด้วย

UN University ตั้ง Program for Sustainable Production & Consumption มีสินค้ามากมายที่ผลิตแล้วไม่นำไปสู่ความยั่งยืน การใช้ การบริโภค การให้บริการของเรา แนวโน้มขณะนี้มีแรงผลักดันสู่ความไม่ยั่งยืนสิ่งที่ทำให้เราถูกกระทบที่ทำให้เราไม่ยั่งยืน

 พายุที่มากระทบกับระบบสุขภาพไทย

เรากำลังประสบพายุที่มากระทบกับระบบสุขภาพไทย

1. ความรู้

ความรู้ขยายตัวมากมาย เปลี่ยนเร็ว สลับซับซ้อนขึ้น มีทางเลือกมากขึ้น ผลที่ตามมาคือไม่รู้ ตามไม่ทัน

ถูกหลอก และมีความมักง่ายเกิดขึ้นเพราะไม่ทันได้คิด

2 เทคโนโลยี

เทคโนโลยีราคาแพง เมื่อสิบกว่าปีก่อนไม่เคยมีใครคิดว่ามันแพงอย่างนี้ มีสภาพที่เรียกว่า catastrophicillness (ความเจ็บป่วยล้างผลาญ) โรคมะเร็งอาจจะต้องใช้เงินเป็นแสน เราจะเอาไหม คนส่วนใหญ่คงไม่ยอมตายเอาเงินที่เก็บไว้ทั้งหมดมาจ่าย ก็เป็นคนยากจนทันที กลายเป็นหนี้สิน เกิดความเดือนร้อนทั่วไปพวกเราอยู่ในวงการแพทย์ ค่อนข้างตระหนักน้อย โรงพยาบาลไม่นึกถึงความเดือนร้อนของชาวบ้านที่เกิดจากความเจ็บป่วย ปัญหาคือมันคุ้มค่าหรือไม่ มีกำลังหรือพลังพอที่จะสู้กับเรื่องนั้นหรือไม่ กำลังนี้อาจจะเป็นกำลังส่วนบุคคล ถ้าเป็นคนฐานะอย่างเราๆ แล้วต้องเป็นหนี้เป็นสินก็เดือดร้อนมาก ถ้าเป็นคนยากจน คำตอบของเราก็คือคุณตายเถอะเรื่องของความสามารถในการรองรับเทคโนโลยีราคาแพงในส่วนบุคคลและสังคม ถ้าเบิกได้ก็ใชไปเถอะเงินหลวงไม่เป็นไร โดยเฉพาะข้าราชการ เมื่อหกปีที่แล้วเราใช้หมื่นหกพันล้าน ปีที่แล้วเราใช้ไปหกหมื่นล้านไม่ใช่ว่าสุขภาพของข้าราชการจะดีขึ้น มันเป็นโรคฟุ่มเฟือย แม้ว่าเงินนั้นไม่ใช่เงินของเรา แต่เป็นเงินของประเทศของส่วนร่วม ต้องตระหนักว่ายิ่งใช้เงินหลวงยิ่งต้องระวังมากขึ้น ต้องเข้าใจและเห็นใจ ที่เราพูดกันเมื่อสองปีที่แล้ว

เราต้องนึกถึงความเป็นมนุษย์

3. การเปลี่ยนแปลงของโรค

มีโรคอุบัติซ้ำ โรคดื้อยา อย่างวัณโรคกลายเป็นโรคดื้อยาทุกชนิด โรคอุบัติใหม่ โรคเดิมป้องกันได้ ความเข้าใจใหม่ ปัญหาเดิมก็ยังมีอยู่ แต่ปัญหาใหม่เกิดขึ้นมากมายยกตัวอย่างโรคอ้วน มีการศึกษาภาวะโภชนาการในประเทศไทย พบว่าผู้ใหญ่และวัยรุ่นร้อยละ 30 เป็นโรคอ้วน ในเวลา 20 กว่าปี เลวลงอย่างชัดเจน มีการเปลี่ยนแปลงนิสัยการกินอาหารจากข้าว ผัก ผลไม้ เป็นอาหาร

ตามแบบฝรั่ง มีโปรตีน ไขมัน น้ำตาลมาก มีเครื่องดื่มน้ำตาลสูง แผนพัฒนาเศรษฐกิจก็บอกว่าภาวะอ้วนเป็นปัญหาสำคัญของชาติเราสร้างแรงจูงใจอย่างไร มีงานแปลกๆ เช่น การห้ามขาย junk food ในโรงเรียนเพื่อป้องกันเด็กเป็นโรคอ้วน เป็นหน้าที่ของเราที่ต้องยืนมือออกไปในสภาพที่เกิดปัญหาอาหารเสริมเพื่อการลดและควบคุมน้ำหนักก็ขายดี กิจการสปาและบริการออกกำลังกายเจริญขึ้นมาก

ทั้งหมดนี้เป็นสิ่งจำเป็นหรือฟุ่มเฟือย

4. การเปลี่ยนแปลงประชากร

ผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น โรคหัวใจ stroke มะเร็ง ก็เป็นมากขึ้นในผู้สูงอายุ อุบัติเหตุก็ยังคงสูงอยู่

ผู้ได้รับรางวัลโนเบลเมื่อปีที่แล้ว ทั้งสามคนพบ telomeres & teromerase

ที่ปลายของโครโมโซมมีส่วนที่มีลักษณะพิเศษ เรียกว่า telomere มันเกิดซ้ำๆ อยู่ตรงปลาย ส่วนนี้ยาวเมื่อมีการแบ่งตัวของเซลล์มันจะหดสั้นลงทุกที พอแบ่งเซลล์ไปหลายๆ ครั้งก็เหลือน้อยจนไม่อาจแบ่งเซลล์ต่อไปได้เหมือนนาฬิกาที่กำหนดการตายของเซลล์ไว้ (programmed cell death) เป็นสภาพที่เหมือนกับเป็นธรรมชาติ แต่เขาพบ enzyme telomerase เมื่อแบ่งตัวแล้วไม่สั้นลง เซลล์ก็ไม่ต้องแก่หรือตายตามกาลเวลา ก็เกิดความคิดใหม่ว่าอาจจะมีชีวิตอมตะ เป็นอมร (immotality) ขณะเดียวกันก็พบว่าเซลล์ที่แบ่งตัวแล้ว telomere ก็คือเซลล์มะเร็ง

แบ่งตัวแล้วเซลล์ไม่ตายAging senscene ความเสื่อมของอวัยะและการทำหน้าที่ ความสวยงาม ความกระฉับกระเฉงลดลง ความสามารถในการทำหน้าที่ลดลง ความสามารถในการปรับตัวตามการเปลี่ยนแปลงถดถอย ความต้านทานโรคลดลงเป็นธรรมชาติ ธรรมดา พรหมลิขิตแต่เกิดความคิดซ้อนขึ้นมา เรามีกฎแห่งกรรม ชีวิตของเราจะเป็นอย่างไรก็เป็นไปตามการกระทำของเรามีการป้องกันความเสื่อมด้วย อาหาร การออกกำลังกาย วิถีชีวิต จิตใจ ที่โผล่เข้ามาก็คือยาชลอความแก่ สิ่งที่ปรากฏก็คือสารต้านอนุมูลอิสระ แล้วก็บอกว่าเราควรซื้อควรจะใช้ถึงแม้ว่าเราจะสบายดี พวกหนึ่งก็บอกว่าให้เราใช้

ฮอร์โมน (thyroid, testosterone, estrogen) มีผลิตภัณฑ์ธรรมชาติ เป็นผลมาจากวิธีคิดในสหรัฐ ถ้าเป็นสารที่มาจากธรรมชาติ ขายได้เลย ไม่ถือว่าเป็นยา ก็มีการโฆษณาขาย คนก็ไม่อยากตาย ไม่อยากแก่สารต้านอนุมูลอิสระ ก็มีข้ออ้างว่าช่วยชลอความแก่ ลดการเหี่ยวของผิวหนัง บำรุงสมอง ช่วยความจำ ช่วยลดการเกิดโรคหัวใจ ป้องกันโรคมะเร็ว อยู่ในไวน์แดง ชาเขียว วิตามินอี

ถ้าเราจะกินไวน์แดงให้พอที่จะมีผลทางเภสัช ต้องกินไวน์แดงวันละ 12 ขวดจึงจะได้พอ ถ้าเป็นอย่างนั้นนอกจากจะได้ผลจาก antioxidant น่ากลัวจะจนหรือตายก่อน ชาเขียวต้องกินเป็นโอ่งจึงจะได้ผลจริงวิตามินอี มีทั้งกินและทา มีการศึกษาและองค์การอนามัยโลกยอมรับ แนะนำว่าอย่าใช้เกิน 400 iu ถ้าเกินกว่านั้นอาจจะเป็นอันตราย นอกจากนั้นยังมีอยู่ในสารธัญญะพืช เช่น ถั่ว งา อยู่แล้ว

ทั้งหมดนี้ปัญหาคือเราเสียค่าใช้จ่ายโดยเปล่าประโยชน์ใช่หรือไม่ อาจจะเป็นโทษใช่หรือไม่ทั้งหมดนี้เป็น

โรคระบาดของความฟุ่มเฟือยเข้าสู่ระบบของเรา เป็นการค้าบนฐานขอความอยาก มนุษยมีความอยาก อยากสวย อายุวัฒนะ ความบันเทิง การพนัน ความตื่นเต้น ทำให้เกิดพาณิชย์ เครื่องสำอางค์ ผ่าตัด

เสริมสวย ธุรกิจสุขภาพ อาหารสุขภาพ บริการสปา ธุรกิจออกกำลังกาย ธุรกิจลดความอ้วน ธุรกิจการกีฬา ถ้าเราไม่เดือดร้อนก็ทำไปเถอะ แต่มันมีความเย้ายวน ทำแล้วเกิดการเสพติด เด็กๆ ลูกหลานเราเสพติดการเล่นเกมส์บนคอมพิวเตอร์สิ่งที่ต้องพิจารณาคือความสามารถในการควบคุมความอยากของตนเอง ไม่เสริมสร้างความอยากของผู้อื่นโดยเฉพาะคนไข้และประชาชนที่มาพึ่ง มาขอความรู้จากเราตัวอย่างโรคสมองเสื่อม เดี๋ยวนี้บอกว่าป้องกันได้ รักษาได้ วิธีการอันหนึ่งคือยาcholinesteraseinhibitor

พวกเราจำนวนหนึ่งใช้ ประชาชนบางคนซื้อเอง ในการทบทวนเมื่อปี 2008 บอกว่าผลประโยชน์ที่ได้ แค่ minimalstatistical significant คนที่ไม่ได้ประโยชน์และจ่ายสตางค์ซื้อ เกิด mild cognitive impairment เราจะเรียกมันว่าเป็นธรรมชาติก็ได้ เป็นโรคก็ได้ เราอยากลดมันลงไปก็บอกว่ามันรักษาได้ ป้องกันได้ ถ้าใช้ยาตอนนี้แล้วจะไม่เสื่อมลง ความจำจะไม่ถดถอย ทั้งหมดเป็นค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ตอนนี้มี anti-aging medicine เยอะแยะไปหมดยกตัวอย่างที่ไม่ใช่ sustainable consumption

5. กระแสประชาธิปไตย

เป็นกระแสที่ดีที่ควรจะเกิดขึ้นในสังคม สุขภาพดีเป็นสิทธิของประชาชน เกิดเป็นคนไทยไม่ควรต้องตาย

โดยมีสิ่งที่ควรจะช่วยเขาได้ การเข้ารับบริการเป็นสิทธิ คุณภาพของบริการก็เป็นสิทธิ ประชาชนมีสิทธิที่จะรู้มากขึ้นมีสิทธิที่จะสงสัย มีสิทธิที่จะคาดหวังจากบริการของเรา พร้อมกันนั้นเกิดเรื่องของเทคโนโลยีการคมนาคม สื่อสารสารสนเทศ ความรู้ที่เคยเป็นสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทางวิชาชีพ ขณะนี้กลายเป็นสมบัติสาธารณะ สามารถเข้าไปดูความรู้ทางinternet ได้สบายๆ เขาสามารถเขาไป internet ถามโน่นถามนี่ได้มากมาย ถามว่าทำไมไม่รักษาอย่างนั้น เขาอาจจะรู้มากกว่า ความรู้ไม่ใช่สิ่งที่ผูกขาดโดยพวกเราอีกต่อไปแล้ว ประชาชนมีความรู้ มีพลังมากขึ้น พลังในที่นี้เป็น empowerment มีพลังในการที่จะดูแลตนเองมากขึ้น ก็เลยเกิดการเสื่อมศรัทธา ไม่ไว้วางใจ ระแวง สื่อสารล้มเหลว ขัดแย้ง ร้องเรียนสาเหตุจริงๆ ของมันคืออะไร

7. พายุทุนนิยม

มีธุรกิจสุขภาพ อุตสาหกรรมสุขภาพ ทุนนิยมต้องได่กำไรสูงสุด อาศัยการตลาด มาขายถึงประตูบ้าน ให้ผ่อนส่งได้ ทั้งหมดเป็นกระบวนการ ทุนนิยมทำให้เกิดประสิทธิภาพ ทำให้เกิดความก้าวหน้า จัดการกับความเสี่ยงได้ ขณะเดียวกันมันก็สอดแทรกเข้ามาด้วยแพทย์พาณิชย์ แทรกไปด้วยราคาที่แพง ไม่ไว้วางใจ จรรยาบรรณคนไข้ต้องหาเงินมาเป็นหมื่นเป็นแสนมีคนหนึ่งจบจุฬามาปรึกษาว่าภรรยาเป็นมะเร็งเต้านม รักษาได้ 2-3 ปีแล้วเกิดงอกขึ้นมาอีก เที่ยวนี้ใช้chemo ไม่ได้ผล หมอบอกว่ามียาตัวหนึ่งเข็มละแสน ฉีดเดือนละเข็ม ก็ไปหาเงินมา ฉีดไปสองครั้งแล้ว ตอนที่มาหานั้นบอกว่าหมดทางแล้ว จะทำอย่างไร ถ้าจะบอกว่ามันเรื่องของคุณ ภรรยาของคุณ มันก็ไม่ได้ ถ้าบอกว่าคนไข้คนนั้นมีผลบวกต่อ marker ซึ่งมีหลักฐานว่ายานี้จะได้ผลดี ก็ทำให้โรคสงบและสงบได้ยาวด้วย ถ้าเป็นอยางนั่นเขา

ควรได้ยานั้น ก็บอกให้ไปหา สปสช. เขาเก่ง สามารถดูแลของอย่างนี้ได้ แต่ที่ร้ายกว่านั้น ถ้าคนไข้คนนี้ makerไม่ให้ผลบวก โอกาสที่จะได้ประโยชน์จากการให้ยานั้นมีน้อยมาก แพทย์ผู้ให้ให้ไปโดยไม่ตระหนักว่าคนไข้เดือดร้อนแค่ไหน คนที่น่าเห็นใจมากที่สุดคือสามีของเขาถ้าพวกเราเอาใจใส่จะเห็นว่ามันไม่ใช่เรื่อง ทั้งหมดนี้เป็นเพราะเทคโนโลยีมันราคาแพง และระบบของเราบางส่วนก็อาจจะต้องโทษว่าเราเข้าไปอยู่ในสังคมอย่างนี้ และอีกอย่างก็คือเรารู้เท่าทันหรือไม่ ใช้วิจารณญาณเหมาะสมหรือไม่ ยิ่งกว่านั้นระบบมีผู้เข้ากำกับอีก นักธุรกิจ เจ้าของโรงพยาบาลด้วยเหตุนี้จำเป็นต้องมีการสื่อสารใหม่ระหว่างเรากับคนไข้ เห็นชัดว่าแพทย์กับพยาบาลต้องพูดกับคนไข้ในลักษณะที่แตกต่างไปจากเดิม ลิเกเมื่อกี้สอนเรื่องนี้ได้ค่อนข้างดี มิฉะนั้นก็เกิดการร้องเรียน ฟ้องร้อง ชดใช้ค่าเสียหาย มันขึ้นมาจากแสนมาเป็นล้าน สิบล้านบางคนบอกว่าไม่อยากเป็นแล้ว ขอออกจากวิชาชีพนี้เถอะ มันก็เข้าไปสู่defensivemedicine ตรวจเยอะแยะไปหมดก็แพงขึ้น ให้ยาก็ให้ไปเลย เลยไปกว่านั้นก็ประกันไม่ให้ถูกฟัองทั้งหมดนำไปสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

8. ธุรกิจข้ามชาติ

FTA จะมีอิทธิพลจากต่างชาติเข้ามา ปัญหาเรื่องการประเมินเทคโนโลยีก็เข้ามายกตัวอย่างกรณีบัตรทองประกันสุขภาพ คนที่ปวดเข่า สาเหตุหนึ่งคือข้อเสื่อม การรักษาได้แก่

 1) แนะนำให้บริหารร่างกายเพื่อให้กล้ามเนื้อบริเวณเข่าแข็งแรงขึ้น จะแนะนำอย่างไรจึงจะได้ผลจริง     2) เนื่องจากผู่ปวยอ้วนน้ำหนักมาก จะช่วยอย่างไรจึงจะลดน้ำหนักได้ จะใช้ยาหรือไม่ มียาให้เลือกมากมาก ประโยชน์โทษราคาก็แตกต่างกันหน้าขวาโฆษณาของบริษัทยาเรื่องยาชะลออาการข้อเสื่อม หน้าซ้ายเป็นบทความของมูลนิธิอ้างวารสารต่างประเทศว่ายาตัวนี้ได้ผลเมื่อปีที่แล้ว systematic review พบว่าทำให้อาการปวดลงลง แต่ไม่มีหลักฐานว่าข้อดีหรือไม่ แค่ไหน ยาตัวนี้ราคาแพง ถ้าจะใช้ต้องใช้เป็นประจำ เป็นเวลานา ในฐานะของนักวิชาการที่เราต้องไม่เป็นเครื่องมือหลอกชาวบ้าน เพราะการศึกษาด้วยการวิจัยรายงานเดียวไม่ใช่คำตอบ

9. ระบบบริหารจัดการสมัยใหม่ managerialism

ขาดทุน = ไม่ยั่งยืน ที่ยั่งยืนอยู่ก็อย่างซังกะตาย เราน่าจะประหยัดอย่างพอดีด้วยปัญญาและน้ำใจ เราจ่าย

หากจำเป็นแม้แพง เราไม่จ่ายถ้าไม่จำเป็นหรือไม่คุ้มค่า ประสิทธิภาพคือการได้ผลด้วยทรัพยากรที่จำกัด รวมทั้งหมดเรียกว่า cost containment การจำกัดค่าใช้จ่าย เป็นสิ่งที่จำเป็นแล้วในวงการของเรา เรามีเครื่องมือคุณภาพ ระบบคุณภาพ (การพัฒนาบุคลากร ความรู้ ประสบการณ์ ฝีมือ.....)

ต้องมานึกถึงปรัชญาที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวพระราชทาน ความพอเพียง พอดี ทางสายกลาง

ภูมิคุ้มกันต่อความไม่แน่นอนและต่ออนาคต จากการเปลี่ยนแปลงภายนอก ไม่เสี่ยงเกินไป บนฐานของความรู้และคุณธรรมจริยธรรมค่านิยมความโก้หรู ความเหลื่อมล้ำ การเอาเปรียบกัน เป็นสิ่งที่ควรละเว้น

บุคคลควรละเว้นจากการเอาอย่างการสร้างคุณธรรม ผู้ที่เรียนรู้น้อย หากโกงก็โกงได้น้อย ผู้ที่รู้มาก เรียนมาก จะโกงได้อย่างพิสดารขอศีลและ 2 ข้อคือ อทินนาและมุสาต้องหาหลักจริยธรรมใหม่

ตอนนี้เป็นระยะเปลี่ยนผ่าน มี สรพ.เป็นองค์การมหาชน เป็นผลสำเร็จของทุกคนที่ได้พัฒนา

[Mutsu]

ทำอย่างไรให้เราพัฒนาอย่างยืดหยุ่นและที่สำคัญเลยต้องยั้งยืน อันนี้สิค่ะที่สำคัญ ช่วยกันๆ