ทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ บทเรียนใหม่ที่ได้รับ
มีข้อตกลงของคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ข้อหนึ่งบอกว่า หากมี
ความเสี่ยงระดับ 6-7 ต้องมีการทบทวน หากผู้ป่วยเกิดเสียชีวิตแบบไม่คาดคิดหรือไม่สมเหตุสมผลต้องมีการทบทวนระหว่างทีมที่ดูแลผู้ป่วยและผู้เกี่ยวข้อง
การทบทวนในลักษณะนี้เกิดขึ้นไม่บ่อยนักในโรงพยาบาลของเรา แต่หากมีเหตุการณ์ที่เราอยากเก็บมาทบทวนก้นแม้ว่าจะสมเหตุสมผลแต่เราอยากวางระบบกันใหม่ เราก็ทำการทบทวนในทีมของเรา
ลักษณะการทบทวนของเรา ประธานคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง มักจะเป็นประธานการประชุม การประชุมเป็นไปในลักษณะการหาปัญหาราก โดยจะมีเครื่องมือชนิดหนึ่ง เป็นแบบฟอร์มการค้นหาราก(root cause analysis) ว่ามีปัจจัยอะไรเกี่ยวข้องบ้าง ตั้งแต่ คน อุปกรณ์ ระบบ สิ่งแวดล้อม แล้วก็สรุป เพื่อหาแนวทางและวางระบบกันใหม่
การประชุมครั้งนี้ เราเริ่มด้วย ให้ผู้อยู่ในเหตุการณ์เล่าว่าเกิดอะไรขึ้นบ้างกับผู้ป่วยของเรา เราหลุดมาตรฐานอะไรไปบ้างหรือไม่ ผู้เขียนมีความรู้สึกว่า ในการทบทวนหลายครั้งที่ผู้อยู่ในเหตุการณ์มักจะปกป้องตัวเอง แต่ในครั้งนี้ ผู้เล่า เล่าได้ดีมาก บอกแบบตรงไปตรงมา แล้วก็ไม่ได้หลุดมาตรฐานอะไร ดูแลผู้ป่วยเป็นอย่างดีและครอบคลุมแต่ก็ไม่รู้ว่าเกิดอะไรขึ้น ทำให้ต้องเสียผู้ป่วยไป
หลายต่อหลายครั้งที่การทบทวนของเรากลายเป็นการบรรยายวิชาการ ครั้งนี้ก็เหมือนกัน บทเรียนครั้งนี้ที่ผู้เขียนได้รับมาเพิ่มก็คือการซักถามแบบสอนผู้ดูแลผู้ป่วย คล้ายจะตำหนิผู้ดูแลมากกว่าการให้กำลังใจกันและกันหรือช่วยกันหาแนวทางไม่ให้เหตุการณ์เกิดซ้ำอีก
จึงมีผู้สะกิดให้ผู้เขียน สรุปการประชุม เนื่องจากประธานการประชุมออกจากห้องประชุมแล้ว
ผู้เขียนสรุปตาม ปัญหาที่เกิดขึ้น ระหว่างการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดรายนี้ที่ต้องสูญเสียผู้ป่วยไป
-เครื่องมือในการช่วยเฝ้าระวังไม่เพียงพอที่วิสัญญีแพทย์เห็นว่า น่าจะมีมากกว่านี้
-อัตรากำลังของเราไม่เพียงพอในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดนอกเวลาราชการ
-สมรรถนะของผู้ดูแลผู้ป่วยที่ต้องยกระดับ
สิ่งที่ต้องปรับปรุงพัฒนา กันก็คือ
-กรรมการเครื่องมือ จะเสนอซื้อ/ทำแผน/ขอรับบริจาค เครื่องมอร์นิเตอร์สัญญานชีพ
-ศัลยแพทย์จะเลือกเคสผ่าตัดนอกเวลาเฉพาะเคสที่เร่งด่วน
-จะมีการพูดคุยระหว่างทีมพยาบาลผู้ดูแล ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยใช้ เครื่องมือ KM แลกเปลี่ยน tacit knowledge น่าจะเหมาะสมกว่าการใช้ทฤษฎีและหลักการมาสอนกัน
การประชุมเสร็จสิ้นลงด้วยบรรยากาศที่ต้องให้กำลังใจกันและกัน ภายใต้สถานการณ์ที่คนไข้ล้นตึก อัตรากำลัง พยาบาลหนึ่งคนต่อคนไข้ยี่สิบคน แต่เป็นสิ่งที่เราต้องทำให้ได้
บทเรียนครั้งนี้ จะคอยเตือนเราไม่ให้เราไว้วางใจในอาการของคนไข้ที่มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะคนไข้หลังผ่าตัดที่เสียเลือดเป็นจำนวนมาก
ความเห็น (14)
เข้ามาศึกษาเรียนรู้ด้วยครับ แล้วก็ประทับใจตรงนี้
* ใช้ เครื่องมือ KM แลกเปลี่ยน tacit knowledge น่าจะเหมาะสมกว่าการใช้ทฤษฎีและหลักการมาสอนกัน
ขอบคุณครับ
- ชื่นชมทีมงานค่ะ
- การทำ RCA นี่สำคัญนะคะ..
- อ่านแล้วนึกถึงตอนเป็นผู้ประสานงาน HACC เลยค่ะ
- อากาศเย็นๆ รักษาสุขภาพค่ะ
- กำลังใจเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดค่ะที่จะพยุงความรู้สึกดีของคนทำงานไว้ได้
- เชื่อว่าทุกคนไม่อยากให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวแน่นอน
- ...............................................
- ขอเป็นกำลังใจให้ทุกฝ่ายค่ะ
สวัสดีคะ น้องแดง
แม่ต้อยมาให้กำลังใจ และชื่นชมที่มีกิจกรรมนี้เกิดขึ้น
เป็นเรื่องยากที่ เราจะใช้เทคนิคการประชุมแบบเป็นทางการ หรือวิชาการ มาเสาะหาต้นเหตุ หรือ root cause เพราะว่า ทุกคนอาจจะรู้สึกว่ายังไม่มีความปลอดภัยเพียงพอ จึงจะเห็นการปกป้องตนเองขึ้นมา
การนั่งสนทนา แบบผ่อนคลาย แบบเล่าเรื่องและผสมผสานด้วยความเข้าใจตรง กัน และมีเป้าหมายตรงกัน ว่าอันนี้เราจะพัฒนางาน ไม่ใช่การจับผิดใคร
ค่อยๆทำไป อาจจะดีขึ้นคะ
ให้กำลังใจนะคะ
มาสนับสนุนแม่ต้อยค่ะ อิอิ
สวัสดีค่ะ
- มาให้กำลังใจค่ะ
- สู้ ๆ ๆ ๆนะคะ
มาเรียนรู้ด้วยค่ะ
แวะเข้ามาเรียนรู้ค่ะ"ป้าแดง"
ขอนำไปปรับใช้ที่รพ.นะคะ
สวัสดีค่ะ มาขอทบทวนด้วยคนนะคะ เห็นด้วยกับ หลายต่อหลายครั้งที่การทบทวนของเรากลายเป็นการบรรยายวิชาการ ครั้งนี้ก็เหมือนกัน บทเรียนครั้งนี้ที่ผู้เขียนได้รับมาเพิ่มก็คือการซักถามแบบสอนผู้ดูแลผู้ป่วย คล้ายจะตำหนิผู้ดูแลมากกว่าการให้กำลังใจกันและกันหรือช่วยกันหาแนวทางไม่ให้เหตุการณ์เกิดซ้ำอีก
ก็จะพยายามใช้เทคนิคของแม่ต้อยนะคะ........เพื่อบริการที่ดีมีคุณค่า
มาร่วมเรียนรู้ด้วยคนนะคะป้าแดง
- เมื่อนำเรื่องของการพลาดมาคุยกัน
- ผู้คนมักรู้สึกไปเองเสมอว่า
- เป็นการหาความผิด
- การบริหารจัดการเพื่อป้องกันความเสี่ยง
- จึงทำยากมากกกกกกกกกกกก...ในทุกๆที่
- .....
- อ่านๆที่ป้าแดงสรุปรากปัญหาไว้ข้างบน
- พี่รู้สึกเหมือนยังจับรากไม่เจอนะคะ
- ไม่ได้อวดเก่งทำตัวเป็นผู้รู้หรอกนะคะ
- เพียงแต่ประสบการณ์ที่เคยทำ CQI บอกค่ะ
- .....
- การนำเรื่องของการพลาดมาคุยกัน
- เป็นการทบทวนเพื่อให้เกิด CQI
- ที่เดินออกจากห้องคุยร่วมกันเมื่อไร
- จะมีข้อสรุปอะไรที่กลับไปลงมือทำได้เลย...ไม่ต้องรอ
- .....
- หากข้อสรุปที่ได้เป็นเรื่องของข้างหน้า
- ที่กว่าจะได้สิ่งนั้นต้องรอแล้วละก็
- CQI ที่กำลังทำอยู่นั้นยังไม่ใช่
- สิ่งที่เกิดจากการจับรากมาแก้ตรง
- .....
- เดี๋ยวนี้ในเวทีบริหารความเสี่ยง
- ที่ร.พ.ของพี่เราทำกันอย่างนี้
- นำเรื่องพลาดมาคุยกันว่า
- ถ้าย้อนไปได้...มีอะไรที่เราสามารถทำให้ดี
- .....
- เมื่อเรื่องราวถูกบอกถึงทางแก้
- มันจะมีทั้งเรื่องของการทำร่วม
- ที่ทุกช่วงของรอยต่อมีต่อกัน
- เชื่อมประสานแบบส่งไม้วิ่งผลัดกัน
- ประสานกันแบบว่าการส่งไม้
- เชื่อมือว่าไม้ต่อไปจะได้ใช้ศักยภาพ
- ที่มีอยู่ของตัวร่วมแก้ต่อ
- ทุกๆส่วนได้เรื่องไปจัดการ
- ทำให้ระบบของตนดำเนินไปเอื้อ...เชื่อมได้ดี
- .....
- เวลาคุยย้อนรอยอย่างนี้จะบอก
- เรากำลังใช้เรื่องราวเป็นบทเรียนรู้
- ว่าจะทำต่อไปข้างหน้าให้ดีกว่าอย่างไร
- ใครต่อใครที่มาเกี่ยว....สบายใจ
- .....
- อ้อ...ลืมไปอีกเรื่องที่เปลี่ยนไปนั้น
- ร.พ.ของพี่นั้น..ทีมผู้บริหาร..
- ไม่คนใดคนหนึ่งจะนั่งร่วม
- เพื่อรับรู้มีอะไรต้องลงมือทำเอง
- .....
- ในบางเรื่องที่ติดขัดเป็นเรื่องของ
- ระบบใหญ่ที่ดูแลอยู่ก็มากหลายเรื่อง
- .....
- การได้เข้านั่งฟังด้วยทำให้ได้รู้
- อ้อ...ตรงนี้เป็นโจทย์ที่ผู้บริหารต้องรับไป
- .....
- รับไปแล้วก็ไปคุยกันหาทางออก
- หาทางเลือกที่เหมาะสมกับบริบทองค์กร
- ได้ทางเลือกก็ลงมือบริหาร
- ทำไปแล้วก็กลับมาบอกว่าทำอย่างไร
- มีอะไรทำไปให้บ้าง..อย่างนี้ค่ะ
- ....
- แวะมาบอกเผื่อว่าจะมีประโยชน์
- ในการหมุนวงล้อคุณภาพในอีกรูปแบบค่ะ
สวัสดีครับ คุณป้าแดง
แวะมาขอบคุณที่เข้าปเยี่ยมโลกของคนรักเห็ดนะครับ
ดีจังได้แวะไปลาวบ่อยๆ มีโอกาศทานเห็ดหวายแล้วลองมาเล่าให้ฟังบ้างนะครับ
- สวัสดีค่ะ อาจารย์ทุกท่านที่แวะมาแลกเปลี่ยน
- การทบทวนทุกครั้ง ป้าแดงก็คิดว่า ยังไม่ได้ราก แต่บางครั้งเรื่องที่ sensitive มากๆใครก็คงไม่อยากกล่าว
- ป้าแดง คนที่เป็น fa ต้องเก่งมากๆที่จะดึงผู้มีส่วนร่วมกลับเข้ากระบวนการที่ควรจะเป็น
- -----
- ป้าแดง...เห็นด้วยเป็นมาก กับแม่ต้อย จะนำไปเสนอ ประธานความเสี่ยงและผู้ที่จะเป็น fa ว่าควรเป็นอย่างนี้ดีมั้ย...
- ---
- สำหรับ อาจารย์ พี่หมอเจ๊ ก็ชอบมาก เป็นประโยชน์อย่างมาก เป็นตัวอย่างที่ดีมากๆ อยากเห็นภาพแบบนี้เกิดขึ้นที่ทำงานป้าแดงจัง..........ก็จะนำไปเสนอผู้บริหารและผู้ที่เกี่ยวข้องดูค่ะ
- ขอบคุณมากมายค่ะ
ขอบคุณ คุณเจษฎาค่ะ
ซีเกมส์ครั้งนี้ ก็ไม่ได้ข้ามไปเลยค่ะ
ขอบคุณค่ะ ต้องหาเห็ดหวาย กินให้ได้