มีข้อตกลงของคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ข้อหนึ่งบอกว่า หากมี ความเสี่ยงระดับ 6-7 ต้องมีการทบทวน หากผู้ป่วยเกิดเสียชีวิตแบบไม่คาดคิดหรือไม่สมเหตุสมผลต้องมีการทบทวนระหว่างทีมที่ดูแลผู้ป่วยและผู้เกี่ยวข้อง การทบทวนในลักษณะนี้เกิดขึ้นไม่บ่อยนักในโรงพยาบาลของเรา แต่หากมีเหตุการณ์ที่เราอยากเก็บมาทบทวนก้นแม้ว่าจะสมเหตุสมผลแต่เราอยากวางระบบกันใหม่ เราก็ทำการทบทวนในทีมของเรา ลักษณะการทบทวนของเรา ประธานคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง มักจะเป็นประธานการประชุม การประชุมเป็นไปในลักษณะการหาปัญหาราก โดยจะมีเครื่องมือชนิดหนึ่ง เป็นแบบฟอร์มการค้นหาราก(root cause analysis) ว่ามีปัจจัยอะไรเกี่ยวข้องบ้าง ตั้งแต่ คน อุปกรณ์ ระบบ สิ่งแวดล้อม แล้วก็สรุป เพื่อหาแนวทางและวางระบบกันใหม่ การประชุมครั้งนี้ เราเริ่มด้วย ให้ผู้อยู่ในเหตุการณ์เล่าว่าเกิดอะไรขึ้นบ้างกับผู้ป่วยของเรา เราหลุดมาตรฐานอะไรไปบ้างหรือไม่ ผู้เขียนมีความรู้สึกว่า ในการทบทวนหลายครั้งที่ผู้อยู่ในเหตุการณ์มักจะปกป้องตัวเอง แต่ในครั้งนี้ ผู้เล่า เล่าได้ดีมาก บอกแบบตรงไปตรงมา แล้วก็ไม่ได้หลุดมาตรฐานอะไร ดูแลผู้ป่วยเป็นอย่างดีและครอบคลุมแต่ก็ไม่รู้ว่าเกิดอะไรขึ้น ทำให้ต้องเสียผู้ป่วยไป หลายต่อหลายครั้งที่การทบทวนของเรากลายเป็นการบรรยายวิชาการ ครั้งนี้ก็เหมือนกัน บทเรียนครั้งนี้ที่ผู้เขียนได้รับมาเพิ่มก็คือการซักถามแบบสอนผู้ดูแลผู้ป่วย คล้ายจะตำหนิผู้ดูแลมากกว่าการให้กำลังใจกันและกันหรือช่วยกันหาแนวทางไม่ให้เหตุการณ์เกิดซ้ำอีก จึงมีผู้สะกิดให้ผู้เขียน สรุปการประชุม เนื่องจากประธานการประชุมออกจากห้องประชุมแล้ว ผู้เขียนสรุปตาม ปัญหาที่เกิดขึ้น ระหว่างการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดรายนี้ที่ต้องสูญเสียผู้ป่วยไป -เครื่องมือในการช่วยเฝ้าระวังไม่เพียงพอที่วิสัญญีแพทย์เห็นว่า น่าจะมีมากกว่านี้ -อัตรากำลังของเราไม่เพียงพอในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดนอกเวลาราชการ -สมรรถนะของผู้ดูแลผู้ป่วยที่ต้องยกระดับ สิ่งที่ต้องปรับปรุงพัฒนา กันก็คือ -กรรมการเครื่องมือ จะเสนอซื้อ/ทำแผน/ขอรับบริจาค เครื่องมอร์นิเตอร์สัญญานชีพ -ศัลยแพทย์จะเลือกเคสผ่าตัดนอกเวลาเฉพาะเคสที่เร่งด่วน -จะมีการพูดคุยระหว่างทีมพยาบาลผู้ดูแล ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยใช้ เครื่องมือ KM แลกเปลี่ยน tacit knowledge น่าจะเหมาะสมกว่าการใช้ทฤษฎีและหลักการมาสอนกัน การประชุมเสร็จสิ้นลงด้วยบรรยากาศที่ต้องให้กำลังใจกันและกัน ภายใต้สถานการณ์ที่คนไข้ล้นตึก อัตรากำลัง พยาบาลหนึ่งคนต่อคนไข้ยี่สิบคน แต่เป็นสิ่งที่เราต้องทำให้ได้ บทเรียนครั้งนี้ จะคอยเตือนเราไม่ให้เราไว้วางใจในอาการของคนไข้ที่มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะคนไข้หลังผ่าตัดที่เสียเลือดเป็นจำนวนมาก
เข้ามาศึกษาเรียนรู้ด้วยครับ แล้วก็ประทับใจตรงนี้
* ใช้ เครื่องมือ KM แลกเปลี่ยน tacit knowledge น่าจะเหมาะสมกว่าการใช้ทฤษฎีและหลักการมาสอนกัน
ขอบคุณครับ
สวัสดีคะ น้องแดง
แม่ต้อยมาให้กำลังใจ และชื่นชมที่มีกิจกรรมนี้เกิดขึ้น
เป็นเรื่องยากที่ เราจะใช้เทคนิคการประชุมแบบเป็นทางการ หรือวิชาการ มาเสาะหาต้นเหตุ หรือ root cause เพราะว่า ทุกคนอาจจะรู้สึกว่ายังไม่มีความปลอดภัยเพียงพอ จึงจะเห็นการปกป้องตนเองขึ้นมา
การนั่งสนทนา แบบผ่อนคลาย แบบเล่าเรื่องและผสมผสานด้วยความเข้าใจตรง กัน และมีเป้าหมายตรงกัน ว่าอันนี้เราจะพัฒนางาน ไม่ใช่การจับผิดใคร
ค่อยๆทำไป อาจจะดีขึ้นคะ
ให้กำลังใจนะคะ
มาสนับสนุนแม่ต้อยค่ะ อิอิ
สวัสดีค่ะ
มาเรียนรู้ด้วยค่ะ
แวะเข้ามาเรียนรู้ค่ะ"ป้าแดง"
ขอนำไปปรับใช้ที่รพ.นะคะ
สวัสดีค่ะ มาขอทบทวนด้วยคนนะคะ เห็นด้วยกับ หลายต่อหลายครั้งที่การทบทวนของเรากลายเป็นการบรรยายวิชาการ ครั้งนี้ก็เหมือนกัน บทเรียนครั้งนี้ที่ผู้เขียนได้รับมาเพิ่มก็คือการซักถามแบบสอนผู้ดูแลผู้ป่วย คล้ายจะตำหนิผู้ดูแลมากกว่าการให้กำลังใจกันและกันหรือช่วยกันหาแนวทางไม่ให้เหตุการณ์เกิดซ้ำอีก
ก็จะพยายามใช้เทคนิคของแม่ต้อยนะคะ........เพื่อบริการที่ดีมีคุณค่า
มาร่วมเรียนรู้ด้วยคนนะคะป้าแดง
สวัสดีครับ คุณป้าแดง
แวะมาขอบคุณที่เข้าปเยี่ยมโลกของคนรักเห็ดนะครับ
ดีจังได้แวะไปลาวบ่อยๆ มีโอกาศทานเห็ดหวายแล้วลองมาเล่าให้ฟังบ้างนะครับ
ขอบคุณ คุณเจษฎาค่ะ
ซีเกมส์ครั้งนี้ ก็ไม่ได้ข้ามไปเลยค่ะ
ขอบคุณค่ะ ต้องหาเห็ดหวาย กินให้ได้