โดยทั่วไปเจ้าหน้าที่สุขภาพมักเข้าใจว่าแผลเบาหวานทุกชนิดมีวิธีการดูแลและทำแผลเหมือนกัน แผลเท้าเบาหวานจึงไม่ได้รับการดูแลอย่างถูกต้องทำให้โอกาสที่แผลเหล่านี้จะหายมีน้อย และในบางครั้งแผลนั้นเกิดการลุกลาม..ส่งผลให้ท้ายสุดแล้วผู้ป่วยอาจเสียเท้าหรือขา..ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง

ดังนั้น วันนี้ผู้เขียนจึงขอแนะนำแนวปฏิบัติการพยาบาลในการจัดการแผลเท้าเบาหวานซึ่งเป็น Nursing Best Practice Guideline ของ RNAO(Registered Nurses Association of Ontario) ดังนี้ ค่ะ

 

Nursing Best Practice Guideline: RNAO 2005

 ข้อเสนอแนะ(recommendations)

ระดับของหลักฐาน                 (level of evidence)

ข้อเสนอแนะในการปฏิบัติ

เสริมพลังและให้ความรู้ผู้ป่วย

(patient Empowerment and Education)    

1.0 ผู้ป่วยเท้าเบาหวานทุกคน หรือผู้ดูแล ควรจะเข้าใจเงื่อนไขและแหล่งสนับสนุนของตัวเอง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การจัดการเบาหวาน และการดูแลแผล ของตนเอง

 ।a

1.1 การให้ความรู้ เป็นเรื่องจำเป็น สำหรับการจัดการตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน และการป้องกันหรือลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

IV

1.2 การให้ความรู้ ขึ้นกับความต้องการของแต่ละบุคคล ปัจจัยเสี่ยง สภาพแผล  ความเป็นไปได้ และโอกาสหายของแผล

IV

การประเมินแบบองค์รวม (Holistic Assessment) 

 Vascular status

 Infection

 Neuropathy    

Foot deformity and Pressure

2.0 บันทึกประวัติการเจ็บป่วยที่สมบูรณ์ รวมทั้งการจัดการเบาหวาน การแพ้ การใช้ยา การตรวจร่างกาย การทำหน้าที่ของส่วนต่างๆของร่างกาย(เช่น หลอดเลือด การติดเชื้อ หนังหนา เส้นประสาทเสื่อม เท้าผิดรูป การลงน้ำหนักกดทับ แผล   

Ib-IV

2.1 ประเมินอวัยวะส่วนปลายทั้งสองข้างเพื่อดูการไหลเวียนเลือด และการวินิจฉัยที่เหมาะสม

IIb-IV

2.2 ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ ในผู้ป่วยเท้าเบาหวานทุกคน เพื่อการวินิจฉัย และให้การรักษาที่เหมาะสม

IIa

2.3 วินิจฉัยเส้นประสาทส่วนปลาย โดยประเมินการรับสัมผัส การเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหว   

II-IV

2.4 ประเมินการกดทับของเท้า การผิดรูป  การเดิน รองเท้าและอุปกรณ์เสริม ความสะดวกและความเหมาะสม

।a -IV

Foot ulcer Assessment

 

 

3.0 บรรยายและบันทึกลักษณะของแผล

IV

3.1 ระบุตำแหน่ง ความยาว  ความกว้าง ความลึก และชนิดของแผล

।a -IV

3.2 ประเมินขอบแผล หนอง กลิ่นเหม็น และผิวหนังรอบๆแผล

IV

Goals  of care

(เป้าหมายการดูแล) 

4.0 การกำหนดเป้าหมาย ขึ้นกับข้อค้นพบทางคลินิก ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และความยินยอมของผู้ป่วย

IV

4.1 ตรวจสอบความเป็นไปได้หรือโอกาสที่แผลจะหาย

IV

4.2 พัฒนาเป้าหมายร่วมกันทั้งผู้ป่วยและทีมสุขภาพ

IV

Management (การจัดการ)

Systemic factor

Local factor

Extrinsic Factors

Non-healing diabetic

Foot wound   

5.0 ระบุปัจจัยภายนอกและภายใน ที่สามารถสนับสนุนการหายของแผล

IV

5.1 แก้ไขปัจจัยและปัจจัยร่วมซึ่งอาจรบกวนหรือ กระทบการหายของแผล

IV

5.2 จัดให้มีการดูแลแผลที่เฉพาะ เช่น การตกแต่งแผล ควบคุมการติดเชื้อ และให้ความชุมชื้นแผล

Ia-III

5.3 จัดให้ มีการกระจายแรงเพื่อลดการกดทับของแผล

IIa

5.4 ประเมินผล และเลือกการรักษาสำหรับแผลที่รักษาไม่หาย

                IV

Evaluation 

Reassess 

Other therapies

6.0 ประเมินผลกระทบ และประสิทธิภาพของแผนการรักษา

                IV

6.1 ประเมินซ้ำ ปัจจัยอื่นๆเพิ่ม ในกรณีที่แผลไม่หายในเวลาที่คาดไว้

                 III-IV

6.2 พิจารณาใช้ ตัวแทนทางชีวภาพ  การรักษาเพิ่มเติม  และหรือการผ่าตัด ถ้าการหายของแผลไม่เป็นไปตามที่คาดไว้  ทบทวนตัวช่วยแต่ละข้อเสนอแนะ

 Ia-IV

จากแนวปฏิบัติดังกล่าว ร่วมกับประสบการณ์ในการดูแลแผลเท้าเบาหวาน ผู้เขียนเห็นว่า การให้ความรู้ สำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วย  ทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาล้างแผล พยาบาลควรเน้นย้ำ ข้อควรปฏิบัติ เช่น งดบุหรี่ งดเหล้า ลดการเดินหรือถ้าจำเป็นให้เดินโดยไม่ลงน้ำหนัก (ใช้ไม้ค้ำยัน) ที่สำคัญคือ ให้กำลังใจค่ะ เพราะแผลเบาหวานแม้เพียงเล็กน้อย แต่ต้องใช้เวลาในการเยียวยา( healing) นานกว่าแผลปกติค่ะ ไม่ควรตำหนิผู้ป่วย เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยขาดการดูแล ล้างแผลที่ต่อเนื่อง ..

ตัวอย่างเช่น ..

แผลหลังตกแต่งแล้ว..

ผู้ป่วยรายนี้ท่านเป็นข้าราชการครูที่เกษียนราชการแล้วค่ะ ท่านเดินลงน้ำแล้วเหยียบหอย มีแผลเน่าตาย ซึ่งถ้าเป็นคนทั่วไปที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน แผลอาจไม่รุนแรงขนาดนี้ค่ะ..และหลังจากแพทย์ได้ตกแต่งแผลแล้ว ( Debridement) จำหน่ายผู้ป่วย ให้กลับไปทำแผลที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน แต่ด้วยความกังวลใจ กลัวจะถูกตัดขา (ผู้ป่วยบอกว่าถึงตายก็ไม่ยอมตัดขา)ผู้ป่วยจึงมาล้างแผลที่หน่วยงานของผู้เขียน ..ดูแลตามแนวทางของ RNAO.. กระทั่งแผลดีขึ้น ดังภาพ 

                                            หลังให้การดูแล 3 สัปดาห์..ผู้ป่วยไปล้างแผลต่อที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน เมื่อวานนี้ผู้เขียนโทรติดตาม ประเมินผล ทราบว่าแผลแห้งดี ใกล้หายเป็นปกติแล้ว ดีใจด้วยค่ะ ..