จำได้ว่า ตอนช่วงแผนพัฒนาฉบับที่ 5 หรือใกล้เคียง อาจารย์หมอประเวศ เคยพูดถึงคนยากจนว่า "คนไทยเราจน จนถึงเลือด ถึงเนื้อ" คือจนๆเป็นโรคโลหิตจาง เราลองคิดดูต่อไปนะครับว่า เด็กที่เกิดจากมารดายากจน อยู่ในบริบทวัฒนธรรมของความยากจน จะเสี่ยงต่อการมีโอกาสด้อยทางสติปัญญามากเพียงใด และการด้อยทางสติปัญญาตั้งแต่กำเนิด ได้ลดโอกาสของเด็กคนนั้นมาตั้งแต่ต้น และพอคลอดออกมา ก็ยังเผชิญกับภาวะเสี่ยงทั้งทางกายภาพและสังคมรอบตัวอีก กว่าจะโต ลองพิจารณาจากมุมมอง ทุนมนุษย์ (Human Capital) เด็กเหล่านี้จะมีโอกาสเคลื่อนย้ายทางสังคมเหมือนเด็กอื่นๆหรือไม่? เขาจะพ้นจากกับดักของความยากจนได้อย่างไร? ลองเชื่อมโยงกับแนวคิด Social Determinants of Health และในฐานะที่ท่านเป็นผู้บริหารระบบบริการสุขภาพชุมชน ท่านจะมีแนวทางการพัฒนาระบบบริการในความรับผิดชอบของท่านอย่างไร? ในประเด็นใดบ้าง?
ชนินทร์
เราคงต้องพยายามสร้างเสริมสุขภาพ ลดภาวะการเจ็บป่วย แก้ไขข้อบกพร่องที่ติดตัวมาแต่กำเนิด เพื่อให้เด็กมีสุขภาพกายและสติปัญญาที่สมบูรณ์ เพื่อที่เขาจะได้พัฒนาความรู้ความสามารถของตนเอง ทำให้เปลี่ยนสถานะทางสังคมได้ ทั้งนี้ต้องให้เด็กสามารถเข้าถึงบริการที่ใกล้และสะดวกจะได้ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพของครอบครัว ทำให้ครอบครัวสามารถนำเงินไปใช้เตรียมความพร้อมในด้านอื่นได้
โอกาสของเด็กในสมัยนี้เมื่อเทียบกับอดีตผมคิดว่าเด็กสมัยนี้มีโอกาสมากกว่าเด็กสมัยก่อนเยอะ ไม่ว่าจะมีโอกาสเรียนฟรี รักษาฟรี มีอะไรฟรีๆอีกหลายอย่าง ทีนี้มันเป็นเรื่องของบุญธรรมกรรมแต่งครับ การที่จะให้คนที่เราเรียกว่าด้อยโอกาสเหล่านี้มีโอกาสเคลื่อนย้ายทางสังคมนั้นต้องมีหลายองค์ประกอบรวมกัน เหมือนเราจะปลูกบัวให้มันงอกงาม สิ่งแรกเลยคือตัวเด็กเองว่าจะรักดีหามจั่วรักชั่วหามเสาหรือเปล่า
2.ครอบครัวซึ่งปัจจุบันเป็นครอบครัวเดี่ยวกันมากขึ้นจนอาจเรียกว่ากำลังเป็นสังคมแห่งครอบครัวแตกสลาย ทุกวันนี้ภายใต้ความกดดันทางเศรษฐานะ การปล่อยตัวให้ไหลไปตามกระแสสังคมโดยขาดรากยึดเหนี่ยว อยากมีอยากได้เหมือนเขาโดยไม่สนใจว่าสิ่งนั้นจะได้มาอย่างไร
3.สังคม วัฒนธรรม ณ ที่ที่เขาอยู่รวมไปถึงสังคมที่อยู่รอบนอกที่จะมีอิทธิพลต่อเขาอย่างไร
4.อื่นๆ
หากจะให้หาแนวทางการพัฒนาผมคงต้องแน่นที่การเป็นคนดี เอาทางพระเข้าข่ม (ไม่ใช่ให้พระมาดูดวง ใบ้หวย รดน้ำมนต์ ทำเสน่ห์ แจกเครื่องรางของขลัง) สอนให้เกิดปัญญา ไม่ฝืนกระแสแต่ไม่ตามแห่ไปกับเขาทุกเรื่อง
ตัวอย่างเช่น โครงการกฐินปลอดเหล้า โครงการงดเหล้าทั้งหลายที่กำลังค่อยๆผุดขึ้นมาในหลายพื้นที่ กิจกรรมเหล่านี้จะทำให้เราเห็นว่าอบายมุขทั้งหลายที่เราคิดว่ามันเป็นเรื่องธรรมดา ใครๆเขาก็กินกัน เป็นเรื่องที่ไม่ใช่ จากนั้นก็ค่อยขยายไปในเรื่องอื่นๆที่จะเป็นการพัฒนาตนและสังคมให้ดีขึ้นๆไป
จากที่อาจารย์ได้พูด ถึงเมื่อไปปฐมนิเทศ ปัญหาสุขภาพในปัจจุบัน เป็นแบบทวิภาระโรค การที่จะแก้ปัญหานั้น ปรับเปลี่ยนมุมมองสุขภาพเป็นศักยภาพ และทรัพยากร ซึ่งเป็นทุนมนุษย์ที่มีมาแต่เกิด ถ้าทุนดี อนาคตย่อมดีตาม นอกจากนี้ การที่ขับเคลื่อนกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพใดๆก็ตาม ต้องใช้การขับเคลื่อนของชุมชนร่วม
ดังนั้นในฐานะมีบทบาทด้านบริหาร การที่เราทำการยกระดับการพัฒนาชุมชนให้ดีขึ้นนั้น ควรให้ชุมชนมีส่วนร่วมเป็นหลัก ให้มีความตระหนักของปัญหาอนาคตของเด็ก ช่วยกันหาแนวทางที่จะแก้ปัญหาเหล่านี้ โดยทางราชการมีส่วนช่วยเรื่องปัจจัยที่จำเป็น เช่น ทุนการรักษาสุขภาพ ทุนการเรียน เน้นแรงขับเคลื่อนหลัเป็นของชุมชน เพื่อให้เกิดการพัฒนาที่ยั่งยืน
สำหรับระบบบริการที่ดีนั้น ควรเน้นให้มีการพัฒนา ให้ความรู้การส่งเสริม ป้องกันโรคให้มากขึ้น เน้นการให้ความรู้เพื่อให้มีการดูแลสุขภาพที่ดี ไม่ให้เกิดโรค การเข้าถึงการรักษาได้รวดเร็วและง่ายของคนในชุมชน เพื่อให้การรักษาที่ทันท่วงที
นับว่าเป็นโจทย์ที่ไม่ง่ายเลย เพราะเราเป็นเพียงเศษเสี้ยวหนึ่งของระบบสุขภาพ และแม้แต่ในพื้นที่ ที่อยู่ในความดูแลของเราเองก็ตามแต่ สำหรับการจะช่วยให้แต่ละคนให้พ้นจากกับดักของความยากจน(poverty trap)นั้นก่อนอื่นคงต้องเริ่มที่องค์ความรู้หรือ ปัญญาทั้งในระดับของเรา(ผู้ที่จะไปช่วยเขา) และตัวของผู้ถูกช่วย อาจโดยอาศัย อริยัจ4 คือ ทุกข์ สมุทัย นิโรจน์ มรรค คือก่อนอื่นต้องค้นหา ตัวปัญหาคือความยากจนว่าเขาขาดอะไร มาก น้อยเพียงไรรวมผลกระทบที่เกี่ยวเนื่องกับสุขภาพ จากนั้นค่อยหาสาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ปัญหา ซึ่งหากมองอีกมุมหนึ่งก็คงต้อง ดูแลตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ การดูแลช่วงตั้งครรภ์ ขณะคลอด หลังคลอด วัยเรียน ว่าแต่ละช่วงเราจะเข้าไปมีบทบาทได้มาก น้อยเพียงใด ระดับไหน ซึ่งทั้งหมดนี้สิ่งที่ต้องการอย่างมากคือ องค์ความรู้ และวิธีสื่อสารไปถึงผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง และสร้างความตระหนักถึงความสำคัญ ซึ่งเราคงต้องอาศัยพรหมวิหารธรรม คือ เมตตา กรุณา มุฑิตา อุเบกขา(สุดท้ายเ ท่าไหร่ ก็เท่านั้น)
ตอนนี้ เราเริ่มมีความเคลื่อนไหวในการแสดงความคิดเห็นกันมากขึ้น แต่ละท่านก็มีมุมมองทั้งที่เหมือนและต่างกัน แต่ทุกมุมมองมีประโยชน์ เราน่าจะนึกย้อนกลับไปที่หลักคิด หลักการที่เราใช้เป็นกรอบในการแสดงความคิดนั้นๆ (อย่าลืม ทฤษฏี 3 หลักที่ ศ.เกษม วัฒนชัยท่านรวบรวมจากพระบรมราโชวาทมาใช้) หมอวิวรรณ ลองทำ Mind Map ประเด็นหลักๆ ไว้แลกเปลี่ยนกับพี่ๆเขาในห้องดีไหม? ช่วยกระตุ้นให้เพื่อนๆ เข้ามาแสดงความคิดเห็นกันหน่อยนะ เราจะได้ช่วยกันพัฒนาสมรรถนะด้านการคิดเชิงระบบ เชิงวิพากย์กัน
ชนินทร์
ผมว่า สภาพสังคมในปัจจุบันมีการแข่งขันมากขึ้น มีการเปลี่ยนจากเศรษฐกิจที่มีเกษตรกรรมเป็นพื้นฐาน เป็นเศรษฐกิจกึ่งเกษตรอุตสาหกรรม คือยังไม่เป็น อุตสาหกรรมเต็มรูปแบบ แต่สิ่งที่กระทบคือ การพึ่งพาตนเองต่ำมาก เด็กรุ่นใหม่ไม่ได้มีทักษะในการดูแลตัวเองหรือพึ่งพาตัวเองเท่ากับคนรุ่นก่อน ๆ พยายามหลีกหนีจากสิ่งแวดล้อมในชนบท มาสู่เมืองมากขึ้น แต่นั่นหมายถึง ทุนในการดำรงชีวิตที่สูงขึ้น คนรุ่นก่อนอยู่ได้แม้ไม่มีเงินสักบาท เพราะเขามีอาหาร น้ำ ที่เป็นความจำเป็นในการดำรงชีวิตที่สามารถหาได้ด้วยตัวเอง เห็นด้วยกับคุณหมดสันติภาพที่เรามีครอบครัวเดี่ยวมากขึ้น ทำให้พ่อแม่ที่ต้องดิ้นรนหาเงินในเมืองเพื่อใช้จ่ายในครอบครัว ต้องออกไปทำงาน ลูก ๆ ต้องจ้างคนเลี้ยง เพราะปู่ย่าตายายอยู่ไกล เป็นต้นทุนในการดำรงชีวิต การจัดการในสถานบริการก็อาจจะสามารถลดภาระนี้เช่น จัดให้มี Day care สำหรับเด็ก ที่มาใช้ทรัพยากรในการดูแลร่วมกัน ทำให้ค่าจ้างดูแลลดลง รวมทั้งการจัดหาอาหารหรือการดูแลพัฒนาการ ตลอดจนพัฒนาทักษะสำหรับพ่อแม่ของเด็ก ซึ่งอาจต้องใช้ทรัพยากรจาก อปท. วัด หรือผู้นำชุมชน ร่วมกันกับสถานพยาบาล รวมทั้งสร้างเครือข่ายให้มีการแบ่งปันกันระหว่าพ่อแม่ผู้ปกครองของเด็กเหล่านี้ หวังว่าน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับตอบโจทย์ของอาจารย์ชนินทร์นะครับ
กสิวัฒน์
ตอนนี้เราเริ่มมีความคิดเห็นหลากหลายมากขึ้น ลองคิดต่อไปซิครับว่า ถ้าเรามุ่งมาดปรารถนาให้ "คนไทยแข็งแรง" เราจะต้องคำนึงถึงการสร้างเสริมความเป็นอยู่ที่ดี และการลดภาวะเสี่ยงและทุกขภาวะ โดยให้ทุกคนมีศักยภาพ (นั่นคือเรามองสุขภาพในฐานะที่เป็นศักยภาพและทรัพยากรมากกว่าเป็นสถานะ) ในฐานะที่เราเป็นผู้บริหารการพัฒนาระบบสุขภาพ เราจะร่วมกันสร้างระบบที่มีดุลยภาพ ระหว่างการดุแลความเป็นอยู่ที่ดีในระดับครอบครัวและชุมชน ซึงครอบครัวและชุมชน จะ Generate ระบบการดูแลความเป็นอยู่ที่ดีของครอบครัวและชุมชนของตนเอง กับการดูแลโดยบริการสุขภาพที่เราจะต้องจัดสนับสนุน (Supportive health services) โดยเฉพาะที่จุดแรกที่พบกันระหว่างการดูแลสุขภาพภาคประชาชน กับการดูแลสุขภาพที่สนับสนุนโดยภาครัฐ คือบริการปฐมภูมิ (Primary Care) ที่จะทำให้มีระบบการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เชื่อมโยง และการูแลประชากรตลอดช่วงอายุ เราจะต้องมีการปรับโครงสร้างระบบบริการของเรา และมีกลไกอะไรในการระบุกลุ่มเป้าหมายให้เกิดความเป็นธรรม ต่อเนื่อง ทั้งการดูแลผู้ที่มีทุกขภาวะ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มที่ต้องเฝ้าระวัง ตลอดจนการสร้างเสริมปัจจับปกป้อง (Protective Factors) เพื่อให้ประชากรมีความแข็งแรงและ เป็นอยู่ดี
น่าเบื่อเนอะ มีคำถามอีกแล้ว 55555
ชนินทร์
ปัญหาเรื่องทุโภชนา
น่าจะออกกฎหมายมาบังคับโดยรัฐเป็นผู้ให้บริการด้านโภชนาการ
กำหนดมาตรฐานของการบริโภคตามวัยตั้งแต่ทารกแรกเกิด
สำหรับคนยากจนสามารถลงทะเบียนไปบริการอาหารตามหลักโภชนาการได้ฟรีจนถึงวัยที่เกิดกำหนด
ในภาคประชาชนผมคิดว่าเป็นองค์ประกอบที่สำคัญสำหรับการบรรลุถึง goal เมืองไทยแข็งแรง ลำพังบริการสุขภาพสาธารณะคงไม่สามารถทำให้เกิดขึ้นได้แน่ คนไทยยังคุ้นชินกับการถูกผู้อื่นช่วยเหลือ และเรียกร้องถึงสิทธิต่าง ๆ มากมาย โดยลืมไปว่าสิ่งที่ตัวเองต้องกระทำหรือหน้าที่ว่ามีอะไรบ้าง แน่นอนที่ทุกคนหวังจะมีสุขภาพที่ดี แต่มองเพียงสถานพยาบาลที่มีมาตรฐาน มีบริการป้องกันและควบคุมโรค มีหน่วยงานที่จัดสิ่งแวดล้อมที่ดีให้ แต่ตัวเองยังดื่มเหล้า สูบบุหรี่ กินอาหารที่ไม่มีประโยชน์ ไม่มีสุขลักษณะที่ดี ทิ้งขยะไม่เลือก ขาดการออกกำลังกาย พักผ่อนที่ไม่เพียงพอ ชีวิตที่ต้องดิ้นรน และมีความเครียด สิ่งเหล่านี้ ระบบบริการสุขภาพสาธารณะคงทำได้แต่เพียงชี้ช่อง แสดงถึงข้อเสียหรือโทษ ส่วนใหญ่คนไทยอยากมีสุขภาพที่ดีก็ต่อเมื่อสุขภาพเสียไปแล้ว โจทย์ใหญ่ก็คือการสร้างจิตสำนึกทางด้านสุขภาพให้เกิดขึ้นในระดับปัจเจก ระดับครอบครัว และระดับชุมชน คงจะต้องมีการออกแบบกระบวนการให้สัมพันธ์กับช่วงอายุ มีการแสดงให้เห็นถึงสิ่งที่จะได้รับ(คนไทยชอบ)อย่างชัดเจน แต่ต้องมีสติและรับรู้โดยผ่านกระบวนการคิดมิฉะนั้นจะเกิดกระแสมาเพียงชั่วครั้งชั่วคราว และก็หายไป จริงแล้วในหลวงท่านทรงแนะนำมานานแล้วเรื่องการพึ่งตนเอง มีภูมิคุ้มกันทางสังคมที่ดี เสียดายที่คนไทยรักในหลวงทุกคนแต่ไม่ค่อยทำตามอย่างที่พระองค์ท่านได้สอนหรือแนะนำ
ขอบคุณอาจารย์สำหรับประเด็นใหม่ ๆ
กสิวัฒน์
ลองศึกษาเรื่อง Resilience ว่าคำนี้หมายความว่าอย่างไร และเกียวกับทักษะชีวิตอย่างไร จะทำอย่างไรให้เกิดกระบวนการคิด แก้ปัญหา ที่จะทำให้เราเมื่อเจอปัญหาแล้ว กลับมาตั้งตัวได้ ไม่เสียศูนย์ ขอบคุณ คุณวิชัยที่ร่วมแสดงความคิดเห็น ซึ่งเราน่าจะคิดต่อว่า เรื่องการบริการโภชนาการโดยภาครัฐนั้น จะเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหน จะสามารถแก้ปัญหาได้จริงหรือ?
ชนินทร์
มุมมอง ทุนมนุษย์ (Human Capital) เด็กเหล่านี้จะมีโอกาสเคลื่อนย้ายทางสังคมเหมือนเด็กอื่นๆหรือไม่? เขาจะพ้นจากกับดักของความยากจนได้อย่างไร? ลองเชื่อมโยงกับแนวคิด Social Determinants of Health และในฐานะที่ท่านเป็นผู้บริหารระบบบริการสุขภาพชุมชน ท่านจะมีแนวทางการพัฒนาระบบบริการในความรับผิดชอบของท่านอย่างไร? ในประเด็นใดบ้าง?
ความยากจน คงมีผลที่ส่วนสำคัญส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ เคยมีมีคนกล่าวว่า โง่ จน เจ็บ ซึ่งเป็นวงจรอุบาทว์ที่ยังมีอยู่ในสังคมไทยตลอดมา การที่จะเจ็บป่วยลดลงหรือสุขภาพดีขึ้นได้ ถ้าความยากจนลดลง(รายได้ดีขึ้น)และโง่ลดลง(การศึกษาดีขึ้น)
ตอนนี้ก็มีหลายมาตราการเกี่ยวกับการศึกษาหรือการสร้างรายได้(หลายท่านได้พูดถึง.....)แต่หลายมาตราการกว่าจะเห็นผลคงต้องใช้เวลาพอสมควร(หลายปี...)ในฐานะผู้บริหารระบบบริการสุขภาพชุมชนเราคงต้องมีส่วนทั้งมาตราการระยะสั้น( ดูแลผู้ป่วย/ผู้ที่เสี่ยงป่วยให้มีสุขภาพที่ดี การให้บริการแก่ผู้ที่ด้อยโอกาส/ช่วยเหลือตนเองได้น้อย การป้องกัน/ลดปัจจัยเสี่ยง...............)ในขณะที่มีส่วนกับมาตราการระยะกลาง/ยาว( การให้การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพแก่ประชาชน การเพิ่มรายได้และลดรายจ่าย ......)
ความยากจน ตามพจนานุกรมศัพท์เศรษฐศาสตร์ แห่งราชบัณฑิตยสถาน ได้อธิบายว่า เป็นศัพท์บัญญัติของคำว่าpoverty หมายถึง สภาพที่ประชาชนมีความเป็นอยู่ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน กล่าวคือ ไม่มีรายได้เพียงพอที่จะใช้จ่ายในการซื้อสิ่งจำเป็นขั้นพื้นฐานในการครองชีพ เช่น อาหาร เครื่องนุ่งห่ม ที่อยู่อาศัย ความยากจนอาจวัดได้ใน ๒ ลักษณะ คือ ความยากจนสัมบูรณ์ (absolute poverty ) กับความยากจนสัมพัทธ์ (relative poverty ) ความยากจนสัมบูรณ์ คือสภาพที่ประชาชนไม่มีรายได้เพียงพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ ซึ่งอาจแก้ไขได้ด้วยการพัฒนาเศรษฐกิจ หรือมีเทคโนโลยีที่ดีขึ้น ก็จะช่วยขจัดความยากจนนั้นได้ ส่วนความยากจนสัมพัทธ์ เป็นการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มของประชาชนที่มีรายได้แตกต่างกัน ดังนั้น ความยากจนสัมพัทธ์จึงจะมีอยู่ตลอดเวลา แม้ว่ากลุ่มประชาชนที่ยากจนที่สุดได้มีการพัฒนาให้มีรายได้เพียงพอที่จะใช้จ่ายในการครองชีพแล้วก็ตาม นอกจากนี้ ยังมีคำว่า เส้นแบ่งระดับความยากจน หรือ poverty line หมายถึง ระดับรายได้ขั้นต่ำสุดที่ทำให้บุคคลหรือครัวเรือนในประเทศหนึ่ง ๆ มีความเพียงพอ ในการครองชีพ โดยวัดจากจำนวนเงินที่ต้องจ่ายสำหรับสิ่งต่าง ๆ ที่เป็นสิ่งจำเป็นขั้นพื้นฐาน เช่น อาหาร ที่อยู่อาศัย การรักษาพยาบาล และเครื่องอุปโภคอื่น ๆ ความจำเป็นที่ต้องมีการใช้จ่ายขั้นต่ำนี้ จึงเป็นที่มาของเป้าหมายของรัฐบาลในการให้สวัสดิการสังคมในรูปแบบต่างๆ ส่วนคำว่า poverty trap หรือ กับดักความยากจน หมายถึง สถานการณ์ที่คนยากจนไม่อาจหลุดพ้นความยากจนนั้นไปได้ ถึงแม้ว่าจะมีงานทำหรือมีค่าจ้างแรงงานที่เพิ่มขึ้นก็ตาม การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ได้ช่วยให้ชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้น เพราะเมื่อมีงานทำ ก็อาจจะถูกลดสวัสดิการ หรือต้องเสียภาษี หรือการที่ได้ค่าจ้างเพิ่มขึ้นแต่ราคาสินค้าก็เพิ่มขึ้น ดังนั้น การมีงานทำหรือมีค่าจ้างที่เพิ่มขึ้น จึงไม่ได้ช่วยให้มีความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น การเปลี่ยนแปลงสภาพการทำงานหรือการมีรายได้เพิ่มขึ้นจึงไม่ช่วยให้หลุดพ้นจากกับดักความยากจน คนยากจนจึงต้องอยู่ในกับดักความยากจนต่อไป
ถ้ามองความยากจนของมนุษย์ตามนิยามข้างต้น จะเห็นว่ามันเป็นปัญหาที่ใหญ่มาก ต้องใช้ความร่วมมือกันทุกภาคส่วนในการแก้ปัญหาจึงจะสำเร็จ แต่ถึงอย่างไรก็ตาม ในฐานะที่พวกเราเป็นบุคลากรทางด้านสาธารณสุข เราก็สามารถมีส่วนช่วยแก้ปัญหาความยากจนได้โดยการทำให้คนเรามีสุขภาพที่ดี เพราะถ้าคนเรามีสุขภาพที่ดีก็จะมีแรงพลังในการทำมาหากิน ก็จะมีรายได้เพิ่มขึ้น ในทางตรงกันข้าม ถ้าคนเรามีสุขภาพที่ไม่ดี มีแต่โรคภัยไข้เจ็บก็ยิ่งจะจนลง เพราะไม่สามารถประกอบอาชีพได้ เป็นวงจรอุบาทก์ ยิ่งโง่ ยิ่งจน ยิ่งเจ็บ เรามาช่วยกันเป็นฟันเฟืองเล็กๆในการแก้ปัญหาอันยิ่งใหญ่ในสังคมนี้นะครับ
นพ.สุพัฒน์ ธาตุเพชร
หลักคิดที่สำคัญของแนวคิด Social determinants of health นั้นมีสามประการคือ
การดูแลปรับปรุงสภาพแวดล้อมหรือเงื่อนไขของการดำรงชีวิตทุกด้านตั้งแต่ ปฏิสนธิจนกระทั่งตาย (Improve daily living conditions)
ความเป็นธรรมทางสังคม (Tackle the inequitable distribution of power, money and resources)
และ การติดตามประเมินผลการปฏิบัติงาน (Measure and understand the problem and assess the impact of action)
ปัญหาความยากจน ของคนในประเทศ เป็นปัญหาทีสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในมุมมอง ของ ทุนมนุษย์(Human Capital) เพราะทรัพยากรบุคคล คือปัจจัยพื้นฐานสำคัญที่สุดในการพัฒนา ทุกระดับ ไม่ว่าจะเป็นระดับประเทศ ระดับองค์กร หรือครัวเรือน
ความรู้และสุขภาพ เป็นคุณลักษณะที่สำคัญอย่างยิ่ง ของทุนมนุษย์ ทุกสังคม(ประเทศ) ต้องมีการลงทุน เพื่อเพิ่มทุนมนุษย์ ด้านนี้
ในขณะเดียวกัน สุขภาพทีดีของคนในสังคม ก็ยังขึ้นกับ การจัดการทางสังคมและการใช้ความรู้ที่เหมาะสมด้วย ตามหลัก แนวคิด social determinants of health
ดังนั้นเมื่อมองลงไปที่ ปัญหาเด็กทีเกิดมาจากครอบครัวยากจน ซึ่งถ้าหากปล่อยให้ครอบครัวและตัวเขาต้องดิ้นรน เพื่อพัฒนาสุขภาพและศักยภาพด้วยตนเอง ในสภาพสังคมที่ไม่เอื้อต่อผู้ด้อยโอกาส ย่อมไม่มีโอกาสที่จะได้เป็นทุนมนุษย์ที่มีค่าไม่ว่าด้านความรู้หรือสุขภาพ การแก้ปัญหานี้ เพื่อให้เด็กเหล่านี้ปลอดภัยเติบโตขึ้นมาอย่างมีสุขถาพดี สามารถเคลื่อนย้ายฐานะทางสังคม พ้นออกจากกับดักความยากยน ในระบบใหญ่ ต้องใช้กรอบแนวคิด social determinants of health มากำหนดทิศทางการแก้ไข พัฒนา นโยบาย ให้เด็กเกิดใหม่ทุกคนได้รับโอกาส คือเงื่อนไขหรือสิ่งแวดล้อมสำคัญ ของการดำรงชีวิตและการพัฒนาศักยภาพ(เช่น นโยบายหลักประกันสุขภาพและโครงการเรียนฟรี 12 ปี) อย่างเท่าเทียมกันในแง่ของสิทธิและการเข้าถึงบริการสาธารณะโดยไม่ถูกปิดบังและลิดรอนสิทธิ โดยผู้ใช้อำนาจ หรือการสร้างเงื่อนไขที่ไม่เป็นธรรม และยังต้องมีระบบการประเมินผลที่ดี ซึ่งสอดคลองกับทฤษฎี 3 หลัก ในการทำงาน( ศ.เกษม วัฒนชัยรวบรวมมาจากพระบรมราโชวาท) ที่ว่า ต้องประกอบด้วยหลักคิดมีเป้าหมายทิศทางที่ชัดเจน ถูกต้องตามหลักวิชาการ และมีหลักปฏิบัติที่ดี (P->D->C-A)
ในบริบทของโรงพยาบาลชุมชน และในฐานะผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ เราสามารถ ช่วยทำให้นโยบายที่มีบรรลุผลมากที่สุด ด้วยการพัฒนาระบบบริการที่เอื้อให้ผู้ด้อยโอการเหล่านี้ได้รับสิทธิและโอกาสอย่างแท้จริง ตัวอย่างเช่น
1. ดูแลเงื่อนไขการใช้สิทธิ บัตรทองไม่ไห้กระทบต่อสิทธิของผู้ด้วยโอกาสเหล่านี้ เช่นเด็กที่ต้องย้ายติดตามพ่อแม่ซึ่งเป็นแรงงานย้ายถิ่น ถ้าจำเป็น รพ.ต้องให้การสงเคราะห์
2. การพัฒนาระบบบริการใกล้บ้าน ที่มีคุณภาพ เป็นการลดความเสียเปรียบเชิงเศรษฐศาสตร์ ของครอบครัวยากจนในการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ
3. ให้ความสำคัญการสร้างเสริมสุขภาพ ที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีอย่างยั่งยืน โดยการพัฒนาระบบการทำงานของโรงพยาบาลให้เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพอย่างแท้จริง (จนท.ทุกคน ยอมรับ เข้าใจ เห็นความสำคัญ ร่วมมือ สนับสนุน กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ ทุกกลุ่มประชากร ตลอดเวลา ไม่เพียงมีกิจกรรม ตามเกณฑ์)
4. พัฒนาระบบบริการสุขภาพเชิงรุก สามารถให้บริการ ตั้งแต่ ก่อนเกิดปัญหา ทันทีเกิดปัญหา หรือติดตามให้มีการแก้ปัญหาอย่างต่อเนื่องจนจบกระบวนการ เช่น การพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพชุมชนเพื่อวิเคราะห์ปัญหา หรือแนวโน้ม การคัดกรองเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง การปรับพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง ระบบการติดตามผู้ป่วยขาดการรักษา ระบบการเยี่ยมบ้านและพัฒนาการดูแลที่บ้านเป็นต้น
5. สร้างการมีส่วนร่วม กับชุมชนและท้องถิ่น โดยเริ่มจาก ให้การรับรู้ข้อมูลและชี้หรือชวนให้มองเห็นปัญหารร่วมกัน แล้วเปิดโอกาสให้ร่วมคิดร่วมทำ เช่นกองทุนชดเชยรายได้ ของท้องถิ่น หรือกองทุนหมู่บ้าน สำหรับสมาชิกที่ต้องเข้ารักษาตัวใน รพ.
การพัฒนาเหล่านี้ จำเป็นต้องสร้างทีมงานที่มีความเข้าใจ ทั้งในรพ.และในสอ. ซึ่งเป็นหน้าที่ของ ผอ.รพช. ที่ส่วนใหญ่ไม่มีโอกาสได้ทำ เพราะมัววุ่นวายกับการบริการผู้ป่วย ทั้งในและนอกเวลาราชการและแก้ปัญหาบริการเชิงรับที่ รพ.ซึ่งยังด้อยโอกาสอีกมากทั้ง บุคลากรและงบประมาณ
เริ่มเห็นเค้าโครงระบบสุขภาพชุมชนที่พึงปรารถนาแล้งรางๆ อีกทั้งมองเห็นว่าระบบบริการสุขภาพนั้นน่าจะมีลักษณะบริการอย่างไร โครงสร้างการบริหารจัดการควรมีอะไรบ้าง ฯลฯ หากเราขยายระบบคิดจากที่เรา Focus ที่กลุ่มเด็ก เป็นการองประชากรเป็นกลุ่ม และกระบวนการพัฒนาตลอดอายุขัย เราจะต้องพัฒนาระบบบริการสุขภาพกันอย่างไร พอเริ่มคิด ก็จดๆประเด็นไว้ ค่อยๆคิด เอาประสบการณ์ที่เราแลกเปลี่ยนกันมา ประกอบให้เป็นภาพที่ชัดขึ้น เราก็จะทำการบ้านกันได้ดีขึ้น
ข้อสำคัญคือการจัดการตัวเอง หาช่วงเวลาที่ปลอดโปร่ง นั่งทบทวน จินตนาการ พยายามเอาตัวเราออกจากหมวกที่สวมอยู่ในฐานะผู้อำนวยการ ลองจินตนการในฐานะที่เป็นชาวบ้านธรรมดา หรือลูกของแม่ที่อายุมากแล้ว หรือพ่อ-แม่ของลูกวัยรุ่น ฯลฯ แล้ววาดภาพที่พึงปรารถนาของระบบบริการสุขภาพ ในฐานะเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพโดยรวมดู ว่าจะมีรูปลักษณ์อย่างไร? อย่าไปพะวงกับแนวคิดทฤษฏี ใช้ความรู้จากประสบการณ์ก่อน อย่ากลัวเชย นะครับ คิดเล่นๆ แล้วค่อยมาถกกันเพื่อหาแนวทางที่เหมาะสม สอดคล้องกับบริบททางเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรมของเราเอง
รัก
ชนินทร์
"คนไทยเราจน จนถึงเลือด ถึงเนื้อ" เป็นคำพูดที่สะท้อนให้เห็นความยากจนที่เป็นรูปธรรมที่ชัดเจนในสังคมไทย คือยากจนจนเป็นโรคโลหิตจาง และขาดสารอาหารที่จำเป็นต่างๆ ซึ่งแน่นอนมีผลที่ติดตามมาอีกมากมายภายใต้ความยากจนนี้ เช่นโอกาสในการศึกษาน้อย โอกาสในการเข้าถึงบริการน้อย โอกาสเจ็บป่วยสูง เป็นต้น แต่สิ่งที่ผมเห็นคนยากจนนั้นจนจริงๆคือ "การจนโอกาสและจนปัญญา" (ไม่รู้จะมีทางออกอยู่ที่ไหนในสังคม) เพราะในมุมมองของเขามองไปทางไหนก็มองไม่เห็นอนาคตและหนทางที่จะช่วยเหลือตัวเองได้(ไม่ค่อยมีทางเลือกมากนัก) ซึ่งถ้ามองมุม ทุนมนุษย์ (Human Capital) ผมคิดว่าเราในฐานะผู้บริหารระบบบริการสุภาพชุมชนของรัฐควรที่จะต้องสร้างโอกาสให้กับคนยากจนเหล่านั้น โดยยืนอยู่บนหลักการพึ่งพาตนเอง การมีส่วนร่วมและเรียนรู้ร่วมกันในการหาทางออกโดยมีอริยสัจ ๔ เป็นจุดเริ่มต้น เพื่อเป็นการพัฒนาสติปัญญาของคนยากจน ขณะเดี่ยวกันเราก็จะได้เรียนรู้ชีวิตคนจนและพัฒนาสติปัญญาของตัวเราและเจ้าหน้าที่ไปพร้อมกัน ซึ่งเราต้องเรียนรู้ชีวิตจริงของคนยากจนอย่างแท้จริงเท่านั้น จึงจะช่วยพาเขาออกจากกับดักของความยากจนได้(อย่าคิดแทนคนยากจน)
ในฐานะที่ผมเป็นผู้บริหารระบบบริการสุขภาพชุมชน จะมีแนวทางการพัฒนาระบบบริการในความรับผิดชอบ ๒ เรื่องคือ
๑.การพัฒนาโอกาส เป็นการพัฒนาระบบต่างๆที่เอื้อต่อการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพชุมชน ภายใต้บริบทของชุมชน และสังคมนั้นๆ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมในสังคม รวมทั้งมีการประเมินและติดตามระบบนั้นๆอย่างใกล้ชิด
๒.การพัฒนาสติปัญญา เป็นการพัฒนาการเรียนรู้ ให้รู้จักพื้นฐานของตนเองอย่างแท้จริง ภายใต้ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงและอริยสัจ ๔ โดยเฉพาะมรรค ๘ ภายใต้สถานะของเพื่อนมนุษย์(ไม่ใช่ผู้สั่งการหรือครอบงำชีวิตเขา)และเคารพให้เกียรติซึ่งกันและกัน โดยมีเป้าหมายให้เขายืนได้ด้วยตัวเขาเองในที่สุด
ซึ่งผมจะมาเขียนต่อในภาค ๒ ต่อไปครับ