บทบาทของพยาบาลในการประเมินความปวด

          พยาบาลเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยตลอดเวลาขณะที่ผู้ป่วยรับการรักษาในโรงพยาบาล การระงับปวดที่ดีต้องมีการประเมินที่ถูกต้องและสม่ำเสมอ การเลือกวิธีการประเมินที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละรายจะช่วยให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาล อันจะเป็นพื้นฐานที่นําไปสู่ความสําเร็จในการบําบัดความปวด

 

หลักการประเมินความปวด

พยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย ซึ่งเป็นผู้ประเมินต้องมีความรู้และทักษะในการประเมินโดยยึดหลักดังต่อไปนี้

1. ประเมินก่อนให้การพยาบาล เพื่อเป็นสมมติฐาน และหลังให้การพยาบาล เพื่อประเมินผล

2. ควรประเมินอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง โดยประเมินทั้งขณะพักและขณะทํากิจกรรม

3. เลือกวิธีที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และควรใช้วิธีเดียวกันตลอดการให้การพยาบาลนั้นๆ

4. เด็กเล็ก, ผู้สูงอายุ, ผู้ที่มีการรับรู้บกพร่อง หรือไม่สามารถสื่อสารได ควรดูแลเป็นพิเศษ เนื่องจากการประเมินอาจได้ข้อมูลไม่ครอบคลุมหรือไม่ถูกต้องทั้งหมด

5. มีการบันทึกเป็นหลักฐาน

6. หลีกเลี่ยงคําถามนําอันเป็นเหตุให้บดบังข้อเท็จจริง หรือคําถามที่กระตุ้นใหเกิดอารมณเศร้าเสียใจ

 

บทบาทของพยาบาลกับการประเมินความปวด

1. สร้างสัมพันธภาพที่ดี ใช้คําพูดสุภาพ เข้าใจง่าย

2. ให้ความสนใจโดยเป็นผู้ฟังที่ดี และเชื่อในคําบอกเล่าของผู้ป่วย

3. ระหว่างการประเมินควรบันทึกพฤติกรรม แนวคิด สภาพอารมณ จิตใจ และบุคลิกภาพของผูป่วย เพื่อเป็นข้อมูล

4. ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถตอบข้อซักถามได อาจใช้วิธีสัมภาษณ์จากคนดูแลใกล้ชิด ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจถามจากบิดา มารดา หรือสังเกตพฤติกรรมและผลกระทบที่เกิดจากความปวด เช่น ผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัวดี ครึ่งหลับครึ่งตื่น หรือผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย เป็นต้น

5. ถ้าระดับความปวดเพิ่มมากขึ้นทันที พร้อมทั้งมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิตตก ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็ว หรือเหนื่อยหอบ ควรรีบรายงานแพทยเพราะอาจมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น เช่น การมีเลือดออกของอวัยวะภายใน ฯลฯ

6. ให้ยาแก้ปวดปริมาณสูงสุด หรือให้การพยาบาลแล้วความปวดไม่ลดลง ควรตรวจหาสาเหตุอื่น เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาล หรือรายงานแพทย เพื่อปรับแผนการรักษา

 

วิธีการประเมินความปวด

การประเมินความปวดอย่างครอบคลุมจะเป็นพื้นฐานที่นําไปสูการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม มีประสิทธิภาพ และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด ข้อมูลที่จะนําไปประเมินเป็นข้อมูลที่ได้จาก

1. คําบอกเล่าของผู้ป่วย (patient self-report) ซึ่งเป็นข้อมูลที่เชื่อถือไดมากที่สุด เพราะความปวดเป็นความรู้สึกส่วนตัว (individual or subjective) ที่ไม่มีใครสามารถบอกหรือบรรยายแทนกันได้ดีเท่าตัวผู้ป่วยเอง

2. การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการ หายใจความดันโลหิต เหงื่อออก ตัวเย็น เหล่านี้ เป็นต้น

3. จากพฤติกรรมที่ผู้ป่วยแสดงออก เช่น การเคลื่อนไหว สีหน้า ท่าทางหรือการส่งเสียง

 

          การประเมินความปวด ( pain assessment )ที่ดีควรประกอบด้วยการวัดความปวด ( pain measurement ) เพื่อให้ทราบถึงความรุนแรงว่ามากน้อยเพียงใด เพราะความปวดลักษณะเดียวกัน บางคนพอทนได บางคนทนไม่ได้

 

การวัดระดับความปวด มี 2 วิธี คือ

1. การวัดความปวดโดยไม่ใช้เครื่องมือ ได้แก่

 

1.1 การบอกความรู้สึกด้วยคําง่ายๆ ( simple descriptive scales) เช่นพยาบาลอาจถามผูป่วยว่าขณะนี้ปวดไหมคะผู้ป่วยอาจตอบว่าไมปวดหรือปวดถ้าปวดพยาบาลก็จะถามต่อว่าปวดมากน้อยแค่ไหนก็จะได้คําตอบว่าปวดเล็กน้อยปวดพอทน ปวดมาก หรือปวดมากจนทนไม่ไหว เหล่านี้เป็นต้น

1.2 การบอกความรู้สึกเป็นตัวเลข (numerical rating scales : NRS) เป็นการประเมินความปวดด้วยตัวเลขโดยพยาบาลจะบอกผู้ป่วยว่าถ้าไม่ปวดเลยแทนด้วยเลข 0 และ ปวดรุนแรงมาก แทนด้วยเลข 10 หรือ 100 อย่างใดอย่างหนึ่งให้ผู้ป่วยเลือกว่าปวดตอนนี้อยู่ที่เลขใด 

โดยทั่วไปจะพบว่าผู้ป่วยให้คะแนนความปวด(pain score)

          1-2 คือ ยอมรับได

          3-4 มีอาการปวดเล็กน้อยพอทนได

          5-6 ปวดปานกลางบางครั้ง

          มากกว่า 6 ขึ้นไป ถือว่าควรได้รับการบําบัดรักษาอาจใช้ยาแก้ปวดร่วมด้วยซึ่งไม่ควรรอให้ถึง 10 หรือจนผู้ป่วยบอกว่าทนไม่ไหวเพราะการรักษาความปวดแต่เนิ่นๆเป็นวิธีการที่ถูกต้องและให้ผลดีทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ

 

2. การวัดความปวดโดยใช้เครื่องมือประกอบการวัด ได้แก

 2.1การวัดระดับความรุนแรงของความปวดแบบมิติเดียว (unidimensional assessment) วิธีนี้เป็นการวัดความรุนแรงความปวดเพียงอย่างเดียวนิยมใช้ในทางปฏิบัติเนื่องจากวิธีการไม่ยุ่งยาก ใช้เวลาค่อนข้างน้อยเครื่องมือนี้ได้แก่

     

2.1.1

เฟเชียล สเกลส (facial scales)คือ การใช้รูปภาพแสดงสีหน้าบอกความรู้สึกปวด

          - เริ่มตั้งแต่ไม่ปวดแทนด้วยภาพสีหน้ายิ้มร่ามีความสุข

          - ปวดพอทนแทนด้วยภาพหน้านิ่วคิ้วขมวดจนถึง  

          - ปวดมากที่สุด แทนด้วยภาพใบหน้าที่มีน้ำตาไหลพราก

วิธีนี้นิยมใช้ในผู้ป่วยเด็กเล็กคนชราหรือคนที่ไม่สามารถสื่อสารได้ด้วยคําพูด พยาบาลจะให้ผู้ป่วยดูรูปดังกล่าวอธิบายแล้วให้ผู้ป้วยชี้ภาพหน้า ที่ตรงกับความรู้สึกขณะนั้นอยู่ที่ระดับใดโดยนํามาแทนค่าเป็นคะแนนตามที่กํากับไว้ใต้ภาพ

 

 

2.1.2 วิช่วลอนาล็อกสเกลส (visual analogue scales : VAS) เป็นการวัดโดยใช้เส้นตรงยาว 10 เซนติเมตร ให้ปลายข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 0 หมายถึง ไม่ปวด ปลายอีกข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 10 หมายถึง ปวดรุนแรงมากที่สุด

           วิธีการวัดกระทําโดยผู้ป่วยทําเครื่องหมายบนเส้นตรงนี้เพื่อแสดงความรุนแรงของความปวดแล้วนําค่าที่ได้มาวัดเป็นเซ็นติเมตรแทนค่าความปวดเหมือนการให้คะแนนความปวด (pain score) เป็น 0 – 10 วิธีการนี้มีข้อจํากัดในผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่มีปัญหาทางสายตา

  

2.1.3 วิช่วลเรตติ้งสเกลส (visual rating scales:VRS) คือการวัดโดยใช้เส้นตรงยาว 10 เซนติเมตรแบ่งเป็น 10 ช่องๆละ 1 เซนติเมตร ให้ผู้ป่วยทําเครื่องหมายบนเส้นตรงที่มีตัวเลขแทนค่าความรุนแรงของความปวดโดยปลายข้างหนึ่งแทนค่าด้วยเลข 0 หมายถึง ไม่ปวดปลายอีกข้างแทนค่าด้วยเลข 10 หมายถึง ปวดรุนแรงมากที่สุด ผู้ป่วยทําเครื่องหมายตรงเลขใดถือเป็นคะแนนความปวด

 

2.1.4

บอดี้ไดอาแกรม (bodydiagrams) คือการวัดโดยใช้ภาพวาดให้ผู้ป่วยชี้หรือเขียนลงในภาพวาดรูปคนแสดงตําแหน่งที่มีความปวดวิธีนี้บอกความรุนแรงไม่ไดแต่บอกตําแหน่งที่ปวดซึ่งสามารถอธิบายบริเวณที่ปวดว่ามากขึ้นหรือน้อยลงเหมาะสําหรับเด็กหรือผู้สูงอายุ 

  

2.2

การวัดระดับความรุนแรงของความปวดแบบหลายมิติ (multidimentional assessment)

เป็นการประเมินความปวดหลายๆมิติที่ค่อนข้างละเอียด ไม่นิยมใช้ในทางปฏิบัติเนื่องจากใช้เวลามากส่วนใหญ่ใช้ในการทําวิจัยหรือต้องการข้อมูลเพื่อประกอบการรักษาพยาบาลเพิ่มเติมเครื่องมือที่ใช้วัด ได้แก

2.2.1

แบบสอบถามของแมคกิลล (McGill pain questionnair : MPQ) เป็นเครื่องมือวัดระดับความปวดซึ่งประกอบด้วยการ

          ประเมินความรู้สึกทางระบบประสาท (sensory)

          ประเมินสภาพอารมณ จิตใจ

(affective)

          และประเมินโดยรวม (evaluative)

 

การประเมินความรู้สึกทางระบบประสาทเป็นการประเมินลักษณะความปวดว่าเป็นความปวดชนิดใดเช่นความปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อลักษณะความปวดจะเป็นแบบปวดตื้อปวดหนึบหรือปวดบิดถ้าเป็นความปวดจากเส้นประสาทได้รับบาดเจ็บความปวดจะมีลักษณะปวดแปล๊บปวดเสียวหรือปวดแสบปวดร้อน เป็นต้น

 

การประเมินสภาพอารมณ จิตใจ เป็นการประเมินความรู้สึกที่ถูกคุกคามจากความปวด ถ้ารุนแรงจะก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกเบื่อหน่าย รําคาญ เศร้าหมอง รู้สึกไร้ค่าหรือบางครั้งทําให้เกิดความกลัวและทุกข์ทรมาน

 

การประเมินโดยรวมหมายถึงการรวมคะแนนของทั้งหมด

1-10 ประเมินความรู้สึกทางระบบประสาท

11-15 ประเมินความรู้สึกทางด้านอารมณและจิตใจ

16 ประเมินโดยรวม

17-20 ประเมินอื่นๆ

ดัชนีระดับความปวด( Pain Rating Index : PRI ) คือคะแนนรวมทั้งหมด

 ประเมินระดับความปวดปัจจุบันโดยใช้คะแนน 0- 5 (PPI)

 

2.2.2 แบบสอบถามของแมคกิลลแบบย่อ ( short-form Mcgill pain questionnair : SF-MPQ) เป็นแบบสอบถามที่ดัดแปลงมาจากแบบสอบถามของแมคกิลล โดยมีการประเมินที่สั้นลงเพื่อใช้ในกรณีที่พยาบาลมีเวลาไม่มากนักแต่ต้องการข้อมูลมากกว่าความรุนแรงของความปวดประเมินความรู้สึกทางระบบประสาท

 

 

2.2.3 บัตรสอบถามความรุนแรงและความรู้สึกของผู้ป่วย (memorail pain assessment card) คือการประเมินความรุนแรงของความปวดโดยใช้บัตรคําในบัตรนี้มีการวัดผลการรักษาร่วมด้วย โดยเปรียบเทียบบัตรแต่ละใบลักษณะของบัตรจะเป็นกระดาษแข็งขนาด 8.5 x 11 นิ้วแบ่งออกเป็น 4 ส่วน

          ส่วนที่1 เป็นการถามระดับความรุนแรงของความปวด

          ส่วนที่2 เป็นการถามระดับของอารมณ์ผู้ป่วยขณะมีความปวด

          ทั้ง  2 ส่วนนี้ใช้วิธีวัดโดยวิช่วลอนาล็อกสเกล

          ส่วนที่3 เป็นการถามความรู้สึกของผู้ป่วยโดยการใชเวอร์เบลเรทติ้งสเกล

          และส่วนสุดท้าย  เป็นการถามระดับความพอใจของระดับการบรรเทาปวด ใช้การวัดโดยวิช่วลอนาล็อกสเกลเช่นกัน

 

2.2.4 การประเมินทางสรีระวิทยาและพฤติกรรมที่แสดงออกขณะมีความปวด (biobehavioral pain inventory) เช่นความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ชีพจรเร็ว ร้องกวน หงุดหงิด กระสับกระส่าย หรือไม่ยอมเคลื่อนไหว และอื่นๆ วิธีนี้เหมาะสําหรับเด็กเล็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัวดี หรือผู้ที่สื่อสารไม่ได้

 

ddress>เอกสารอ้างอิง ddress>สุรศักดิ์ นิลกานุวงศ. การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวด, In The Common Chronic ddress> กรุงเทพมหานคร : เรือนแก้วการพิมพ, 2534 ; 16-20 ddress>- Donovan Ivers Marilee. A Practical Approach to Pain Assessment, In Pain ddress>- Faucett Julia.Pain Assessment, In IASP Refresher course syllabuss 1993 ; 133- ddress>134 ddress>m a n a g e m e n t n u r s i n g p e r s p e c t i v e 1 9 9 2 ; 6 6 - 6 7 ddress>Pain Problems and Management ddress>- Watt-Walson H. Judith .Misbeliefs About Pain, Pain management nursing  ddress>perspective 1992; 41