กรณีศึกษา: ลุงทน
คนไข้ผู้ชายอายุ ๖๒ ปี เป็นมะเร็งลามไปกระดูกสันหลัง เข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดหลัง ต้นขาและหัวเข่าซ้าย อาการปวดขณะแรกรับมากจนต้องให้มอร์ฟีนชนิดฉีด ก่อนเปลี่ยนมาเป็นชนิดน้ำเชื่อมรับประทาน
เมื่อวาน ผมพบคนไข้อีกครั้ง ๔ วันหลังจากครั้งแรก ดูคนไข้หน้าตาสุขสบายขึ้น เขาบอกกับผมเป็นประโยคแรกว่า "ปวดดีขึ้นมากครับหมอ ตอนนี้ได้หลับบ้าง" ผมก็ดีใจที่การรักษาของเราได้ผล
"แล้วตอนนี้ ให้คะแนนเรื่องปวด กี่แต้ม" ผมถาม
"สัก ๕ หรือ ๖ ครับ" คนไข้ตอบ เพราะรู้ว่าจะต้องบอกระดับความปวดกับพวกหมออย่างไร
ผมชักสงสัย ระดับความปวดขนาดนี้ก็เข้าข่ายปวดปานกลางเข้าไปแล้ว เลยถามต่อ "แล้วกินยาน้ำบ่อยแค่่ไหน"
"ปวดแล้ว ผมก็ขอ" เขาตอบ
"ต้องขอบ่อยมั้ย พยาบาลไม่ได้เอายามาให้กินตามเวลาหรือครับ" ผมเริ่มยิงคำถามเป็นชุด เพราะคาดว่า คนไข้น่าจะได้ยาแบบตามเวลา ไม่ต้องขอ
"ปวดที ขอทีครับ" คนไข้ตอบ ยืนยัน
ผมดูบันทึกการใช้ยา พบว่า คนไข้ใช้มอร์ฟีนชนิดน้ำเชื่อมเป็นครั้งคราว วันละ ๒ - ๔ ครั้งๆละ ๑๐ มิลลิกรัมจึงกลับไปถามคนไข้ "ฟังดู รู้สึกว่าลุงก็ยังปวดอยู่ แต่เห็นไม่ค่อยขอยา ตกลงมันยังไงนะลุง"
"มันดีขึ้น แต่ก็ยังปวด กลางคืนถ้าปวดก็นอนไม่หลับ"
ความเข้าใจของผมเริ่มเปลี่ยนไปจากเดิม "แล้วลุงขอยาหรือเปล่าครับ"
"เปล่า"
อ้าว... ผมชักงง เลยย้อนถามไปว่า "ลุงยังกลัว ไม่กล้าใช้ยาแก้ปวดหรือเปล่า" เพราะตอนเจอกันครั้งแรก คนไข้กับภรรยาที่เป็นมะเร็งเต้านม เคยบอกผมว่า เขากลัวเรื่องติดยาอยู่บ้างและคิดว่าถ้าใช้ยานี้หมายถึงเป็นหนัก
"ไม่กลัว หมออธิบายผมแล้ว"
"ลุง นี่สรุปว่า ลุงยังต้องทนปวดอยู่ใช่มั้ย" ผมสรุป
"ครับ" คนไข้ตอบ "ผมขอโทษคุณหมอด้วย ที่ไม่บอกหมอตามตรง" เสียงคุณลุงเปลี่ยนไป ขอโทษขอโพย
"ลุงไม่ต้องขอโทษผมหรอก ผมไม่ว่าลุงเรื่องนั้นซักหน่อย แต่ผมอยากรู้ว่า อะไรทำให้ลุงไม่อยากขอยาครับ" ผมอยากรู้สาเหตุที่แท้จริง
"ผม..เกรงใจครับ เกรงใจคุณพยาบาล กลัวจะหาว่าขอยาบ่อย"
.. .. ..
ผมโทรศัพท์ไปคุยกับน้องแพทย์ใช้ทุนที่ดูแลคนไข้คนนี้ น้องเขาบอกผมว่า "ผมประเมินคนไข้ดูแล้ว เห็นว่าปวดไม่มาก และแกปวดตรงหัวเข่าที่ดูเหมือนเป็นเรื่องโอเอ (ข้อเข่าเสื่อม)มากกว่า เลยไม่ได้สั่งยา around the clock (การให้ยาตามเวลา โดยไม่ต้องรอให้คนไข้ขอ)ให้"
ผมทั้งดีใจและประทับใจน้องแพทย์ใช้ทุนมาก คำตอบของน้องทำให้ผมรู้ว่า น้องเขาทั้งประเมินและรู้หลักการใช้ยาระงับปวดเป็นอย่างดี และถ้าเป็นผม ถ้าประเมินได้อย่างนั้น ผมก็คงสั่งยาแบบนั้นเหมือนกัน ผมก็เลยเล่าเรื่องข้างบนให้น้องฟัง แล้วฝากน้องเขาดูต่อ ถ้าคนไข้ขอบ่อยขึ้น อาจต้องปรับเป็นตามเวลา
.. .. ..
ผมกลับมาคุยกับคนไข้ต่อ "คราวนี้ ถ้าลุงปวด ลุงต้องบอกนะ อย่างทนเองอีก"
"ครับ" ฟังดูลุงจะเข้าใจมากขึ้น
"เออ.. แล้วลุงถ่ายทุกวันหรือเปล่าครับ" ผมตั้งคำถามอีกเรื่อง เพราะคราวก่อนได้ประวัติว่า ลุงท้องผูก ถ่ายไม่ทุกวันมาตั้งแต่หนุ่มๆ แล้วเห็นว่า คนไข้ไม่ใช้ยาระบายก่อนนอน ที่หมอสั่งไว้เป็น prn หรือเป็นครั้งคราวเช่นกัน
"เปล่าครับ ผมไม่ถ่ายมา ๓ วันแล้ว" ลุงตอบ
การแสดงออกของคนไข้ว่าตนเองปวดไม่มาก เป็นเรื่องที่พบบ่อยมาก และเป็นอุปสรรคสำคัญต่อความสำเร็จในการจัดการความปวด บางครั้งหมอพยาบาลก็ไม่รู้และคาดไม่ถึง
และนี่คือเหตุผลว่า ทำไมหมอจึงควรสั่งยาบรรเทาอาการต่างเป็นตามเวลา (around the clock) ถ้าประเมินแล้วว่า โรคที่คนไข้เป็น ก่ออาการตลอดเวลา ไม่ใช่อาการชั่วครั้งช่ัวคราว
อะไรที่ทำให้คนไข้ถึงไม่อยากแสดงออกว่าตนเองปวดมาก
- อยากเอาใจหมอ ว่าหมอรักษาได้ผลแล้ว เหมือนอย่างประโยคแรกที่คนไข้บอกผมตามเรื่องข้างบน
- เกิดมาต้องทน เรื่องนี้เราถูกสอนกันมาตั้งแต่เด็ก โดยเฉพาะลูกผู้ชายต้องไม่ร้องไห้ เจ็บนิดเดียวทำเป็นร้อง ใจเสาะไปได้
- กลัวเจอยาหนัก ถ้าบอกว่าไม่หายอาจต้องถูกจับเข้าโรงพยาบาล หรือใช้ยาแรงๆ
- ปฏิเสธว่าเป็นมาก ถ้าปวดมากแสดงว่าเข้าขั้นโคม่าแล้วหรือเรา จึงไม่อยากบอก
- กลัวหมอไม่รักษาโรค ถ้าบอกว่าปวด เดี๋ยวหมอมัวแต่ดูเรื่องปวด ไม่ยอมรักษาโรคให้เรา
- กลัวติดยา อันนี้พบบ่อย โดยเฉพาะเมืองสะอาดปราศจากยาเสพย์ติดอย่างประเทศไทย
มีเหตุผลอื่นอีกหรือไม่ครับ ที่คนไข้ไม่อยากบอกว่าตนเองปวดมาก ช่วยผมคิดที
ความเห็น (21)
สวัสดีค่ะคุณหมอ
- ขำค่ะ...น่ารักมากค่ะ...กลัวติดยา อันนี้พบบ่อย โดยเฉพาะเมืองสะอาดปราศจากยาเสพย์ติดอย่างประเทศไทย
- ระยะหลังนี้ไม่ได้ป่วยไปนอนโรงพยาบาล ยังนึกไม่ออกว่าจะบอกหมอเกี่ยวกับอาการป่วยอย่างไรดี
- แต่จำได้ติดตาว่า..พยาบาลทำยาร่วงลงพื้นแล้วหยิบมาใส่ถ้วยยาให้ใหม่ คุณพยาบาลคิดว่าพี่คิมคงหลับไม่รู้เรื่อง เวลาผ่านไปก็ไม่นำยามาเปลี่ยน เป็นความผิดไหมคะที่ไม้ได้บอกหมอว่าพยาบาลทำแบบนี้ กลัวเขาถูกลงโทษค่ะ
- เราอยู่โรงพยาบาลเสียเงินนะคะ อุตส่าห์หลีกเลี่ยงจากโรงพยาบาลของรัฐ เพราะเห็นใจหมอและพยาบาลที่ทำงานหนักค่ะ
- ฝากมะลิที่ปลูกด้วยน้ำมือค่ะ มีความสุขในวันแม่นะคะ
คุณหมอสะท้อนภาพออกมาชัดเลยครับ นึกถึงตัวเองเลยครับ บางทีคนไข้คิดว่าเป็นเรื่องเล็กๆ ไม่ต้องบอกหมอก็ได้ครับ
ตอนนอนเจ็บหลังจากกระดูกขาหัก สิ่งหนึ่งคือ ผมไม่ถ่าย ความจริงผมไม่มีปัญหาเรื่องนั้น เพียงแต่ขี้เกียจให้แม่ลำบากมาจัดการเรื่องขับถ่ายของผมเท่านั้นเองครับ แต่พอทราบว่า มันเป็นประเด็นน่ากังวล แค่นั้นผมก็ปฏิบัติตามกิจที่ควรทำครับ
สวัสดีค่ะ
จากที่เคยมีประสบการณ์ตอนเคยเป็น พยาบาลเฝ้าไข้ คือ
- ไม่อยากทานยามาก กลัวว่าต่อไปต้องใช้ยามากขึ้นอีก (ติดและดื้อยา)
- เกรงใจ ไม่อยากขอยา แต่หากมีพยาบาล คุณหมอ ญาติ ๆ มาถามจึงจะบอก...
และส่วนตัวคนไม่มีรากคิดว่า การเอาใจใส่ ถามไถ่ สัมผัส คนไข้ก็ลดความเจ็บปวด (ลดความใส่ใจ จ่อใจกับความเจ็บปวด) ไปได้มากแล้วด้วยค่ะ
ขอบคุณค่ะ
(^___^)
- ผมเจอคนไข้เกรงใจหมอบ่อยๆๆ
- ไม่กล้าขอยาเมื่อปวด
- เพราะกลัวพยาบาลดุครับ ฮ่าๆๆ
- คุณหมอสบายดีไหมครับ
สวัสดีคะอาจารย์เต็มศักดิ์
ไม่ขอยาอาจจะมีสาเหตุเพิ่มอีกข้อคะ อาจารย์ กลัวเสียเงินค่ายา เหตุผลนะคะ
- คือคุณแม่ป่วยเป็นมะเร็งเหมือนกัน กินยาแก้ปวดไม่ดีขึ้น จึงไม่ขอยา
- บอกกินไปก็ซือๆ ไม่รู้จะกินไปทำไม เปลืองยา และเสียเงินค่ายา
- ซือ ๆ คือเฉย ๆ ไม่มีฤทธิ์ ไมรู้สึกว่าดีขึ้นนะคะ
ตอนราวน์ case palliative case นึงกับลิลลี่ยังจำได้อยู่เลย อยู่ศัลย์ชายหนึ่ง แกเป็น CA pancreas แต่ยังไม่ทราบหรอกนะครับว่าเป็น ญาติๆสั่งห้ามบอก แต่เขา consult palliative care เพราะคนไข้มีปัญหาปวดมาก แต่ไม่ยอมทานยา morphine ที่สั่งไว้
พอเราไปประเมินปรากฏว่าแกว่าไงรู้ไหม แกว่า แกสงสัยแกจะเป็นมะเร็วตับอ่อน (คือ CA pancreas นั่นแหละครับ) เพราะอาการคล้ายๆกับเพื่อนบ้านแกเลย และเพื่อนบ้านแกตายจากยามอร์ฟีน (แกว่ายังงี้) ฉะนั้นสรุปก็คือ ในการรับรู้ของแกนั้น ยามอร์ฟีน
- แปลว่าแกเป็นมะเร็ง
- แปลว่าจะทำให้แกตาย
ฉะนั้นแกก็ใช้เหตุผลง่ายๆว่า ถ้าแกยังไม่ต้องใช้ยามอร์ฟีน แกน่าจะ OK อยู่ครับ
อีก case นึงเจอที่ซิดนีย์ครับ คุณป้าแกชอบสะสมยามอร์ฟีนที่หมอจ่ายให้ แกรู้สึกว่าถ้ากินน้อยแปลว่าแกดีขึ้น หรือแกเก่ง (นี่แกพูดเองนะครับ) และแกจะพยายามใช้ยาให้น้อยที่สุด with whatever means ที่แกนึกออก
- ขอบคุณพี่คิมครับาำหรับดอกมะลิวันแม่ ผมก็ตะลอนๆไปหลายที่ กว่าจะได้เข้าเน็ต
- เก็บยาหล่นพื้นมาให้คนไข้ ..น่าดูนะครับ ผมว่ายาเม็ดนั้นคงสำคัญมาก เบิกเพิ่มไม่ได้ หรืออะไรปานนั้น
- ขอบคุณครับอาจารย์
- คนไข้คิดว่าเป็นเรื่องเล็กๆ ไม่ต้องบอกหมอก็ได้
- ไม่อยากรบกวนผู้ดูแล
- ขอบคุณมากครับ
เหตุผลที่ไม่บอก
- กลัวว่าต่อไปต้องใช้ยามากขึ้น (ติดและดื้อยา)
- เกรงใจ
ทางออก
- บุคลากรควรเอาใจใส่ ถาม
ขอบคุณอาจารย์ขจิตครับ
- เกรงใจ
- กลัวพยาบาลดุ
แต่อาจารย์ไปประพฤติตัวอย่างไรครับ ถึงกลัวพยาบาลดุ น่าสงสัยนะครับ
- ขอบคุณครับพี่ไก่
- กลัวเสียเงินค่ายา
- กินยาแล้วไม่ดีขึ้น จึงไม่ขอยา
ขอบคุณครับสกล
- กลัวว่าจะตายจากกินยามาก
- เพราะยาแก้ปวดเป็นสัญญลักษณ์ของโรคร้าย ใกล้ตาย
- กินยามาก แสดงว่าไม่เก่ง ไม่อดทน
หนูว่าเป็นความคุ้นชินค่ะ
คืออยู่กับความปวดแบบนี้ ขนาดเท่านี้มานานจนคุ้นกันชินกัน ไม่ได้อยากเป็นเพื่อนแต่จำเป็นต้องอยู่ด้วยกันจนเข้ากันได้ อาจมีทะเลาะกันบ้าง(อาการปวดเพิ่มขึ้น)แต่ก็ต้องหันหน้าเข้าหากันเพราะต้องอยู่ด้วยกันค่ะ
- ที่เจอกับตัวเอง เมื่อ 16-17 ปีที่แล้ว
- แม่พี่เขี้ยวเอง
- คือเกรงใจพยาบาล
- ไม่อยากรบกวน ทนได้ก็ทนไป
- โดยเฉพาะเวลาเวรบ่ายดึก
- ฟังแล้วอึ้ง...
- ถ้าเป็นเดี๋ยวนี้ คงต้องหา Root cause ว่าจากอะไร ??
- พี่เขี้ยวก็เลยรบกวนเพื่อน(หมอจ้อย)ที่เป็นเจ้าของไข้
- ว่าไม่อยากให้แม่ปวด
- สั่งยาแก้ปวดตามเวลาเถอะเพื่อน
- ตั้งแต่แม่นอน รพ.จนเสียชีวิตแม่ได้รับยาฉีดแก้ปวดเพียงแค่ 2 เข็มเท่านั้นเอง แม่ก็ลาโลกอันน่าเบื่อนี้ไป
- ด้วยสาเหตุหัวใจหยุดเต้นฉับพลัน
- เลยไม่ได้สัมผัสกับความทรมานจากการเจ็บปวดจากโรคมะเร็ง
- ขอบคุณ..คุณหมอที่เอาเรื่องดีๆมาเตือนสติกัน
- ผมว่าเป็นประเด็นสำคัญมากเลย ความเรื้อรังของอาการปวด ทำให้ คุ้นชิน
- ถ้ามองในแง่ดี คือ ยอมรับ แต่มองในแง่ไม่ดี คือ ไปทนเอาเอง
- ขอบคุณครับ
- สวัสดีและขอบคุณครับพี่เขี้ยว
- ผมกำลังหา root causes ของการไม่บอกอาการปวดของคนไข้ ซึ่งมันน่าสนใจมากนะครับ จะได้หาทางป้องกัน
- ความเกรงใจ นี่ มาอันดับหนึ่งเลยนะครับ
เรียนผู้ให้ความเห็นในบันทึกนี้ทุกท่านครับ ผมขออนุญาตนำความเห็นทั้งหมดในบันทึกนี้ไปรวบรวมเป็นหนังสือเพื่อเผยแพร่ในกิจกรรมของเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ โดยขอตัดข้อความที่เป็นการทักทายทั่วไปออ กเพื่อความกระชับของเนื้อหานะครับ
some patient that i had seen and she refused to use morphine because she think that pain is a god need her to get pain and she deserve to it .(spritual aspect). ศรัทธาในพระเจ้า ตอนที่ 1 (5)
ขอบคุณครับ
เป็นความเชื่อ การยอมรับกับความปวด
สวัสดีจากสิงคโปร์คะ อาจารย์ มีเคสหนึ่งที่นี่เป็น CA rectum แกมี tenesmus อย่างรุนแรง นั่งบิดไปบิดมา บนเก้าอี้
พอแพทย์ถาม ปวดระดับไหน "สัก 2-3" อะไรทำให้ปวดแย่ลง "นั่ง" แกโผลงขึ้นทันทีเมื่อแพทย์อนุญาตให้ยืน
คนไข้เอเชีย เกรงใจหมอจริงๆ จะว่าน่ารักก็น่ารัก แต่ไม่ดีต่อตัวเองอย่างที่อาจารย์ว่าคะ
ขอฝากเนื้อฝากตัว blog น้องใหม่ จริงๆ คงยังบอกว่าเป็นบันทึกการทำงานไม่ได้ เพราะยังไม่ได้ทำอะไรเป็นเรื่องเป็นราวเลย
มีแต่ประสบการณ์จาก practicum คะ