ระบบรายงานอุบัติการณ์มาจากความเชื่อว่าฐานข้อมูลที่ดีจะทำให้เราเห็นแบบแผนของการเกิดอุบัติการณ์ และเป็นประโยชน์ต่อการปรับปรุงเพื่อความปลอดภัย

 

        ปัญหาสำคัญเกี่ยวกับระบบรายงานอุบัติการณ์ คือ

 

1.การรายงานที่ต่ำกว่าความเป็นจริง  ซึ่งคาดการณ์ว่า อาจเกิดจากผู้ปฏิบัติที่ไม่รู้ ไม่เข้าใจ กลัว หรืออคติ ซึ่งเราต้องมีการปูความรู้ให้ผู้ปฏิบัติเข้าใจระบบงาน การประกาศนโยบายที่ชัดเจน การยกเว้นการลงโทษ หรือนอกเหนือจากสิ่งที่กล่าวมาค่ะ

2.การวิเคราะห์ข้อมูลและนำไปใช้ประโยชน์ในการสร้างความปลอดภัย 

                                                 

          ระบบรายงานรูปแบบใดที่เอื้อให้เกิดประโยชน์ เห็นจะดี  คือ ระบบแบบเนื้อหาเชิงพรรณนา  เราไม่ควรเน้นเชิงสถิติ   เราควรเน้นความสมัครใจ   ซึ่งเรามักจะถูกอาจารย์ว่า รายงานต่ำกว่าความเป็นจริง

           การสรุปรายงานบางครั้งเราสรุปเพียงสถิติ เรามักไม่ค่อยใส่ใจคุณค่าในรายงาน  ซึ่งข้อมูลเหล่านี้เป็นประโยชน์มากในการสร้างความรู้ความเข้าใจเพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่อาจเกิดซ้ำ 

 

                                                  

 

          ข้อมูลมีทั้งเกี่ยวกับเหตุการณ์ สภาพแวดล้อมที่เกิด องค์ประกอบต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง  การนำความรู้จากรายงานอุบัติการณ์มาสร้างความรู้ที่เป็นประโยชน์ในการป้องกัน  เราต้องมีการวิเคราะห์แนวโน้ม หรืออาจมีการศึกษาแบบวิจัย เพื่อนำความรู้มาใช้ตัดสินใจเปลี่ยนแปลงการทำงาน และวางระบบการควบคุมที่เหมาะสม     หากข้อมูลไม่ครบถ้วน เราก็อาจจะมองเห็นแนวโน้มได้บ้าง เพียงแต่เราไม่ควรเชื่อว่านั้นคือสิ่งสำคัญสูงสุด แต่ควรหันมาให้ความสำคัญกับข้อมูลอื่นที่ประโยชน์ด้วย

                                             

 

         การวิเคราะห์ข้อมูล

1.เทียบเคียงเหตุการณ์ที่คล้ายกัน  เราควรดูเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกันเท่าที่มีอยู่ เพื่อให้เห็นความหลากหลายหรือแบบแผนในการเกิด เห็นปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 

2.วิเคราะห์โดยผู้เชี่ยวชาญ    ควรกระทำโดยผู้เชี่ยวชาญในระดับที่ไม่น้อยกว่าผู้ที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์  จึงจะสามารถมองออกว่ามีปัจจัยอะไรบ้างที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์   และเข้าใจว่าผู้เกี่ยวข้องเหตุการณ์ต้องเผชิญกับภาวะที่ต้องตัดสินในในสภาวะที่ไม่แน่นอนอย่างไร

 

      "อคติเราไม่ควรมี หาเช่นนี้แล้วอาจเกิดความขัดแย้งกันในภายหลัง"

                                                             "หลับปุ๋ย"

 

 

 

---------- เนื้อหาบางส่วนจาก systems approach