Eating is a pleasure

เราได้ยินได้ฟังเกี่ยวกับ goal ของ palliative care ว่าคือเรื่องของ best possible quality of life หรือการมี "คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้" มาเยอะ นักเรียนแพทย์ทุกคนท่องได้ จำได้ ตอบได้ และถ้าถามหรือให้อรรถาอธิบายว่า คุณภาพชีวิตทืี่ดีของแต่ละคนคืออะไรบ้าง ก็คงจะไม่มีปัญหามากนักในการตอบ

แต่คำตอบนั้นจะเหมือนกันหรือไม่ เป็นอีกประเด็นที่น่าสนใจ

ไปๆมาๆ คำตอบว่าอะไรคือคุณภาพชีวิตที่ดี อาจจะออกมาในหลายๆลักษณะ หลายๆกิจกรรม และหลายๆบริบท ตามแต่ว่าใครเป็นคนให้คำตอบ ให้ตอนไหน เวลาอะไร ในบริบทอะไร ถึงแม้ว่าคำอธิบายแบบ "นิยาม (definition)" อาจจะคล้ายๆกัน แต่พอลงมาถึงว่า อาทิ อะไรบ้าง หรือเช่นอะไรบ้าง จะกลายเป็นคนละเรื่องกัน

การที่เราแต่ละคนมีกิจกรรมที่ทำให้คุณภาพชีวิตของเราดีนั้น ไม่ใช่เรื่องเสียหายหรือแปลกประหลาดอะไร จะเกิดปัญหาก็ต่อเมื่อ ถ้าเรามีหน้าที่จะไปช่วยให้คนอื่นมีคุณภาพชีวิตที่ดี ประเด็นนี้อาจจะกลายเป็นเรื่องสำคัญมากทันที

อาทิตย์ที่แล้วมีคนไข้สองรายที่ request หมอเรื่อง "กิน"

case แรก Mrs D เป็น brain tumour ที่มี paralysis เกือบทั้งหมด กลืนไม่ได้ พูดออกมาก็เสียงอ้อแอ้ฟังไม่ชัด ปากเบี้ยวไปด้านขวาและมีน้ำลายไหลออกมาตลอด ต้องเอาผ้ากอซไปรองซับและเปลี่ยนบ่อยๆ Mrs D มีสามีมาเฝ้าอยู่ตลอดเวลาทั้งวัน แต่จะมีลูกสาวอายุประมาณ 30+ ปี มาเยี่ยมเกือบทุกวันเช่นกัน ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่ Mrs D จะไม่ค่อยตื่น รู้ตัวดีนัก แต่เมื่อตื่น Mrs D จะส่งเสียง พยายามจะพูดทุกครั้ง สามีก็จะเป็นคนแปลหรือจับใจความว่าแกพูดว่าอะไร (ครอบครัวนี้เป็น Greek ฉะนั้น เราก็มีปัญหานิดหน่อยเวลาที่เขาไม่พูดภาษาอังกฤษกับเรา) อาการคนไข้ก็ค่อยๆ deteriorate ลงช้าๆ (ตามแบบ brain tumour ที่ส่วนใหญ่ไม่ใช่มะเร็ง แต่เป็นเนื้องอก ทว่ามีผลต่อ function ของอวัยวะต่างๆได้เยอะ เพราะไปกดเบียดสมองส่วนสำคัญๆ)

อาทิตย์ที่แล้ว Mrs D ตื่น แล้วก็บอกกับสามีว่า "ฉันอยากกิน" ตามธรรมดาเวลาคนไข้บอกว่าอยากกินอะไรนั้น ผมเคยบอก นศพ.ว่าเป็น very good signs เพราะความอยากกินเป็น signs of well-being ที่ร่างกายหลังจากได้ลงสนามรบมานาน เริ่มมีเวลาคิดถึงการซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ ถ้าเป็นคนไข้หลังผ่าตัด เราจะค่อนข้างดีใจปนโล่งใจว่า case นี้น่าจะ OK แต่ใน case palliative care นัน้ มี myth อีกอย่างนึงก็คือ ถ้าเราเห็นคนไข้ที่ค่อยๆทรุดลงๆจนมาถึง end-stage แล้ว อยู่ดีๆเกิดดีขึ้น case เหล่านี้ส่วนหนึ่งจะเหมือนเปลวเทียนก่อนจะไหม้หมดเล่ม ที่จะมีสว่างขึ้นมาวูบนึง คล้ายๆกับจะดีขึ้น บางคนอธิบายว่าเป็น end-stage endophine ที่เพิ่มขึ้น หลังจากที่ดีขึ้นแล้ว (พอให้ญาติๆดีใจ หรือหมออาจจะเผลอคิดว่า case นี้ improved) ก็จะเสียชีวิตในไม่ช้านาน หรือไม่กี่วัน

สามีกับลูกสาวก็มาถามหมอว่าจะทำยังไงดี คนไข้อยากกิน

case นี้เรา on NPO (nothing per oral) เพราะว่าคนไข้มีปัญหาด้านการควบคุมการกลืน การหายใจ และมีประวัติ repeated aspiration pneumonia มาหลายครั้ง เราเคยอธิบายญาติไปแล้ว ทุกคนก็เลยทราบดีถึง risk ที่เกี่ยวข้อง แต่ถ้าคนไข้ request เราจะทำอย่างไรดี? อีกประเด็นที่สามี raise ขึ้นมาก็คือ ในช่วงอาทิตย์ที่ผ่านมา คนไข้แทบจะไม่ได้กินอะไรทางปากเลย ทั้งน้ำและอาหาร IV (intraveous) fluid ก็ให้นิดเดียว (ที่จริงเราให้ subcutaneous fluid ไม่ได้ให้ IV)

Roheela ก็เลยให้เป็น choices แกคนไข้และญาติ

  1. ถ้า Mrs D อยากจะ "กิน" เพื่อให้มีอะไรในปาก เราอาจจะยอมให้แกกิน แต่ในขณะเดียวกัน ยอมรับความเสี่ยงเรื่องการสำลัก และการเกิดปอดอักเสบจากการสำลัก
  2. ถ้า Mrs D "หิว" และอยากกินเพื่อให้ได้มี energy พอที่จะทำอะไรๆ ตรงนี้ต้องชั่งนำ้หนักให้ดี เพราะอาหารที่จะเข้าไปในร่างกายของ Mrs D ใน stage นี้ อาจจะไม่ได้ทำให้เธออ้วนขึ้น แข็งแรง มีกำลังมากตามที่แกสามารถรับประทานได้ แต่ส่วนหนึ่งจะถูกสารเคมีจากเนื้องอก และจากร่างกายในภาวะเครียด ใช้พลังจากหมดไปอย่างรวดเร็ว วิธีให้มีหลายวิธี
    1. ทางสายจมูก (nasogastric tube feeding) ให้อาหารผ่านทางสายจมูก โดยปลายล่างอยู่ในกระเพาะอาหาร
    2. ทางสายหน้าท้อง (gastrostomy หรือ PEG) เป็นการส่องกล้องเข้าทางปาก ช่วยการใส่สายในกระเพาะ และปลายสายออกทะลุผ่านผนังด้านหน้าของกระเพาะ ออกมาทางผิวหนังบริเวณใต้ลิ้นปี่ เราก็จะสามารถให้อาหารเธอทางนี้ไดเ
    3. subcutaneous หรือ intravenous fluids ให้อาหารผ่านทางหลอดเลือดดำ

แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียไม่เหมือนกัน สายจมูกนั้นเป็นที่รู้กันว่าเจ็บ (จริงๆแล้ว พูดเรื่องการใส่ NG tube ใน ward palliative care เป็นอะไรที่ไม่มีใครรู้สึกยินดีสักเท่าไร จะเก็บไว้เป็น the last resource) และมีโอกาสสำลักได้ ส่วนสาย gastrostomy ซึ่งดูจะเรียบร้อยดีนั้น เราต้อง consult ไปทางหมอรังสีและหมอ GI ทำให้ ซึ่งจะใช้เวลาพอประมาณ ข้อเสียก็คือ ต้องดูแลแผลที่สายออกมาทางหน้าท้อง และถึงแม้ว่าอาหารจะลงไปในกระเพาะโดยตรง แต่ก็ไม่ได้การันตีว่าเธอจะไม่มีสำลัก และเศษอาหารจะไม่เข้าไปในหลอดลม ในปอดได้ ยังคงมีความเสี่ยงอยู่ ส่วน IV หรือ subcut นั้น ไม่ค่อยทำให้ญาติ happy สักเท่าไร เพราะยังไงๆ ก็ยังคงรู้สึกว่า "คนไข้่ไม่ได้กินอะไร" มานานแล้วเหมือนกัน

ก็เลยเกิด family conference กันหลายรอบ แต่ดูจากแรงผลัก ครอบครัว "รู้สึก" แย่มากสุดที่แกไม่ได้ "กิน" อะไรเข้าไปเลย ดังนั้นถ้าแก้ปัญหาเรื่องนี้ได้ ครอบครัวจะ OK มากๆ สุดท้ายลูกสาวเลยบอกกับเราว่า จะลอง NG tube ดู ในระหว่างนี้ขอให้เรา consult หมอ GI ที่จะใส่สายหน้าท้องให้ไปพลางๆ แต่ยังไงๆ ครอบครัวรู้สึกว่า Mrs D คงจะอยากได้อาหารจริงๆ

สักสองชม.ต่อมา ลูกสาวกับสามี Mrs D มาหาเราอีกที บอกว่าเปลี่ยนใจแล้ว พอ nurse เข้าไปอธิบาย Mrs D ว่าจะต้องทำอะไรกับ NG หรือ NG จะทำอะไรกับแกบ้าง Mrs D ไม่เอาสายนี้ และไม่เอาสาย gastrostomy ด้วย และทุกคนก็เลยตกลงใจว่าจะยอมเสี่ยง หาอะไรเล็กๆ กินง่ายๆ มาให้ Mrs D กินทางปาก และคอยระวังไม่ให้สำลักแทน

3 วันต่อมา Mrs D เสียชีวิตอย่างสงบใน ward

=================================================

case ที่ 2 เป็น case ที่เคยเล่าว่าคนไข้ Mrs R เป็น Glioblastoma Multiforme หรือมะเร็งในสมอง แล้วมีอาการ sudden unconscious ไป ที่ญาติ (Julie) มาโวยวาย ตัดพ้อ ว่าเราไม่เคยให้ข้อมูลอะไรล่วงหน้าอย่างเพียงพอเลย ปรากฏว่าสิ่งมหัศจรรย์เกิดขึ้น คือ Mrs R ค่อยๆมีอาการดีขึ้น ลืมตาได้ ส่งเสียงเบาๆได้ ขยับมือข้างซ้ายได้เล็กน้อย

แต่ Mrs R ยังมี complete paralysis ของอวัยวะส่วนอื่นๆ แกขยับตัวแทบจะไม่ได้เลย ปกติเราจะใช้ speech therapist เป็นคนช่วยดูและตรวจอย่างละเอียด ในกรณีนี้เราก็ทำคล้ายๆกัน พออาการดีขึ้น Julie ก็ดีใจ และตอนนี้เป็นญาติดีกับทีมเรามาก

เช้าวันหนึ่งเมื่ออาทิตย์ที่แล้ว Julie เดินมาถามทีมเราว่า Mrs R อยากดื่มชา จะได้ไหม เราก็ตอบยาก บอกแกไปว่า ตอนนี้เราอยากจะให้ speech therapist มาดูแกก่อน ที่จะบอกได้ว่าการกลืนของแก Ok แล้วรึยัง

(นี่ก็เป็นอีกสาขาที่น่าสนใจ ที่มาเสริม palliative care ได้เนียนทีเดียว speech therapist มาช่วยคนไข้หลายกลุ่ม เช่น ที่ทำ laryngectomy หรือการผ่าตัดใดๆบริเวณกล่องเสียง คนไข้ neuro ที่มีอัมพาตระดับสูงๆ หรือ hemiplegia ที่เป็นอุปสรรคการกลืน การหายใจ  therapist จะเชี่ยวชาญในการ train หลอดอาหาร หรือกล้ามเนื้อที่จำเป็นในการกลืน และป้องกันไม่ให้เกิดการสำลักขณะกิน)

แต่ Julie บอกว่า เนี่ย Mrs R แกถามบ่อยมาก แกเป็น tea-drinker จะขอให้จิบเล็กๆ นิดๆได้ไหม พอให้มีรส มีชาติ ของชาในปากแกหน่อยนึง เราก็เลย discuss กันเรื่อง risk การเกิด aspiration pneumonia อีกหน่อย สุดท้าย เราก็ตกลงจะให้ Mrs R ลองจิบชาที่แกอยากได้ดู

วันนี้ Mrs R และพี่สาวกำลังอยากจะลองชอกโกแลตช้ินเล็กๆดู

=================================================

เวลาพวกเรา (หมอ พยาบาล) พูดถึงเรื่องกิน เรามักจะ focus ไปที่ nutritional aspect ของการกิน เรามองไปที่กินได้/ไม่ได้ ถ้ากินไม่ได้ทางปาก จะใส่สาย (NG หรือ PEG) หรือจะให้อาหารทางนำ้เกลือ (total parenteral nutrition หรือ partial parenteral nutrition) เข้าทางหลอดเลือดดำ จะต้องผสมยังไง ให้นำ้ตาลเท่าไร ให้โปรตีนเท่าไร ให้ไขมัน เกลือแร่ วิตามิน เท่าไหร่

ในคนไข้ปกติ เรื่องเหล่านี้สำคัญ และจำเป็นอย่างยิ่งในการเกิด healing หรือการหาย การฟื้นตัวของแผล ของระบบสมดุลของร่างกายต่างๆ

ในทาง palliative care หรือจริงๆแล้ว ว่าด้วยเรื่อง "การกิน" แล้ว การกินมีความหมายต่อมนุษย์ในด้านอื่นๆอีกไม่น้อยทีเดียว

  • Social eating การกินเป็นการ "เข้าสังคม" แบบหนึ่ง และมีผลต่อสังคมไม่น้อย ขนาดที่เรียกว่าต้องมี "มารยาทการกิน" ขึ้นมาในสังคมหลายๆระดับด้วย เพราะกิริยาการกิน หรือการกินข้าว กินอาหารด้วยกันนั้น ส่งผลต่อคนอื่นๆไปด้วยได้มาก สำหรับบางคน การออกไป eat out หรือกินข้าวนอกบ้าน เป็นกิจกรรมทางสังคมที่สนุกสนาน น่าพึงพอใจ ในเวลาเดียวกันถ้าคนที่กินอยู่ในโต๊ะเดียวกัน ทำอาการน่าเบื่อ กินไม่ลง หรือไม่อยากกิน ก็สามารถลดความอยากอาหารของคนอื่นในโต๊ะเดียวกันได้อย่างง่ายดาย ลองนึกดู ถ้าไปกินเลี้ยงกัน อาหารอร่อยๆมากๆ เรานึกอยากจะสั่งเพิ่ม แต่ปรากฏว่าคนอื่นๆอิ่มหมด ทำท่าจะเลิก หรือมีคนทำท่าน่าเบื่อสุดขีด เหมือนตกนรกทั้งเป็น เราพลอยลดความอยากกินต่อไปด้วย

  • Pleasure eating กินเพื่อ "ความสำราญ" ปฏิเสธไม่ได้ว่า ขณะกินนั้น เราไม่ได้รอความรู้สึก "อิ่ม" อย่างเดียว แต่รสชาติของอาหารที่สัมผัสลิ้น ความนุ่ม ความฉ่ำ ความกรุบกรอบ กลิ่น บรรยากาศ ฯลฯ ในการกินนั้น ทำให้เรามีความสุข เกิดความสบายใจ ความพึงพอใจ ดังนั้นร้านอาหารหลายๆที่ ตกแต่งบรรยากาศ มีเพลง มีสิ่งแวดล้อม ที่ทำให้ประสาทสัมผัสเรารื่นรมย์ ลูกค้าก็จะชอบมาก รู้สึกอยากจะมาทานอาหารที่นี่อีก

  • Religious and Faith eating กินเพื่อ "ความศรัทธา ความเชื่อ ศาสนา" การกินเป็นพื้นฐานของชีวิต จนกระทั่งได้เชื่อมโยงกับความเชื่อ ความศรัทธา และศาสนา ในหลายๆด้าน ลองนึกดู เทศกาลต่างๆ เรามักจะมี​ "อาหารประจำเทศกาล" วันนี้ต้องกินอันนี้ วันนั้นต้องกินขนมนั้น ถ้าเป็นฤดูกาลนี้ต้องกินอาหารประเภทนี้ บางศาสนากำหนดพฤติกรรมการกินเป็นส่วนหนึ่งของการฝึกปฏิบัติตนด้วย เช่น รามาดัน การถือศีลอดของทางมุสลิม การจิบไวน์ในพิธีกรรมของคริสต์ (เสมือน holy blood) ไม่รวมถึงความเชื่อเรื่องการควร/ไม่ควรกินอะไรในช่วงไหน 

 

  • Aesthetic and Art eating การกินเป็นศิลปศาสตร์สาขาหนึ่ง หรือเป็นส่วนหนึ่งของสาขา สำหรับบางคน การกินต้องเริ่มตั้งแต่การปรุงอาหาร การมีความรู้ มีทักษะ ในการเลือกส่วนประกอบการทำอาหาร เลือกภาชนะ และเครื่ีองมือที่เหมาะสม การทำอาหารและการรับประทานอาหาร สามารถกลายเป็น ritual ทางสุนทรีย์ศาสตร์ไปได้ทีเดียว ถ้าเราให้ความสำคัญและให้ความหมายเช่นนั้น

 

  • business eating การกินอาจจะหมายถึงการทำงานด้วยก็ได้ การตกลงทางธุรกิจมากมาย ที่ถูกกระทำกันระหว่างการมี business lunch หรือ business dinner เพราะบรรยากาศที่ดูเหมือนจะผ่อนคลาย จริงใจ และ productive ในระหว่างการทานอาหาร
  • virtue eating ขณะที่การกินอาจจะเป็นการแสดงออกของคน ในแง่คุณงามความดี ในแง่ของการเห็นแก่ส่วนรวม อาทิ การกินมังสะวิรัติ การกินโดยไม่เบียดเบียนสัตว์โลก การกินเพื่อเพียงพอ การกินเพื่ออยู่รอด การกินเพืื่อเจ้าแม่กวนอิม (หรือไม่กิน) เพื่อแสดงจุดยืนทางด้านความคิด การเมือง ความเชื่อ ศาสนา

ทั้งหมดนี้ เขียนมาเพื่อเตือนใจเราว่า เวลาที่ "คนไข่้กินไม่ได้" นั้น เขาไม่ได้เสียไปแค่ nutrition หรือสารอาหารเท่านั้น แต่เขาอาจจะเสียอะไรไปเยอะกว่านั้น ข้อสำคัญคือ ในด้านสารอาหาร อาจจะเป็นสิ่งที่เขาคิดถึงน้อยที่สุดก็เป็นได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับคนไข้ palliative care แล้ว ประโยชน์ในด้านโภชนาการอาจจะค่อนข้างจำกัด แต่การทำให้คนไข้่ยังกินทางปากได้อยู่ อาจจะเสริมคุณภาพชีิวิตในมิติอื่นๆของการกินให้แก่คนไข้ ครอบครัว และญาติสนิทมิตรสหายอีกเป็นจำนวนมากก็ได้