ชั่วโมงทองของห้องฉุกเฉิน

เวลามีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( Acute coronary syndrome : ACS ) ที่ห้องฉุกเฉิน การที่ผู้ป่วยกลุ่มนี้มาโรงพยาบาลเร็วหลังมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกและทีมดูแลผู้ป่วยให้การตอบสนองอย่างรวดเร็วตามมาตรฐานสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ ผู้ป่วย ST elevation acute coronary syndrome ที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือดควรได้ยาภายใน 30 นาทีตั้งแต่เข้ามาถึงโรงพยาบาล ถ้าให้ยาภายใน 1-3 ชั่วโมงจะลดอัตราการเสียชีวิตได้ประมาณร้อยละ 50 และจะไม่มีประโยชน์ถ้าให้หลัง 12 ชั่วโมงไปแล้ว ผู้ป่วย Non ST elevation myocardial infarction และ Unstable angina ที่มีอาการไม่คงที่ ( Hemodynamic unstable ) ควรได้รับการรักษาโดยวิธีขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนัง ( Percutaneous coronary intervention : PCI ) ภายใน 90 นาที ลดอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยที่ 30 วันได้ ร้อยละ 34 โดยมีอุบัติการณ์ของเลือดออกในสมองเพียงร้อยละ 0.1 เท่านั้น เป็นต้น

การพยาบาลผู้ป่วย

1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ ลักษณะผิวหนัง O₂ sat ประเมินอาการเจ็บหน้าอกอาการ อาการแสดง และบันทึกระดับความรุนแรง แรกรับ- ทุก15 นาที

2. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(12 Lead EKG)ใน 10 นาทีหลังจากมาถึงห้องฉุกเฉิน

3. ติดตามประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(Monitor EKG )ทุก 15 นาที

4. จัดท่าให้นอนศีรษะสูง (30-45 องศา ) Absolute bedrest

5. ให้ออกซิเจนตามแนวทางการรักษา

6. ให้สารละลาย 5DS หรือ NSS 500 cc KVO แขนซ้าย ใช้เข็ม Medicult เบอร์ 20

7. เจาะ Lab และส่งสิ่งส่งตรวจ CBC BS BUN Cr ELECTROLYTE CK-MB TROP-T Ca Mg HDL LDL TG CHOLESTEROL

8. Anti HIV G/M PRC 2 u และ Hepatitis profile

9. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ประเมินผลข้างเคียงของยาและบันทึก

บรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอก

- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Isordil 5 mg SL ห่างกันทุก 3-5 นาที 3 ครั้ง (ประเมินBPก่อนให้ยาทุกครั้ง BPควรมากกว่า 90/60 mmHg)

- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Morphine 2-4 มก dilute vein slow (ประเมินBPก่อนให้ยาทุกครั้ง BPควรมากกว่า 90/60 mmHg)

- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา NTG vein drip (ประเมินBPก่อนให้ยาทุกครั้ง BPควรมากกว่า 90/60 mmHg)

ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาต้านเกร็ดเลือด เช่น

- ASA gr v 1 เม็ด เคี้ยวกลืนทันที (กรณียังไม่ได้รับยามาก่อน)

- Clopidogrel หรือ Plavix (75 mg) 8 Tab stat (กรณียังไม่ได้รับยามาก่อน หรือกรณีได้ยาไม่ครบต้องให้เพิ่มจนครบ8 Tab )

ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาอื่นๆ เช่น

- Omeprazol 40 mg vein

- N-acetylcysteine กรณีผู้ป่วย GFR < 30

8. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจพิเศษ เช่น ทำ Echocardiogram

9. Prep skin

10. ติดตามผล LAB EKG CXR และรายงานให้แพทย์ทราบ

11. สังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ช็อคจากกล้ามเนื้อหัวใจ หัวใจวาย

12. เตรียมยาและอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตฉุกเฉินให้พร้อมใช้งาน

13. รายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ เช่น เจ็บแน่นหน้าอก หอบเหนื่อย SBP>180 or < 90 mmHg , HR >100 or < 50 ครั้ง/ นาที , RR> 25 or < 10 ครั้ง/ นาที EKG ผิดปกติ

14 ดูแลผู้ป่วยและญาติให้สามารถเผชิญกับภาวะวิตกกังวลได้อย่างมีประสิทธิภาพโดย

สร้างสัมพันธภาพที่ดี เปิดเผย แนะนำตนเอง สร้างความไว้ใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ประเมินอาการ อาการแสดงความวิตกกังวลและให้ความช่วยเหลือ ประเมินความต้องการของผู้ป่วยและญาติและตอบสนองตามความเหมาะสม เจ้าหน้าที่หรือให้ญาติอยู่เป็นเพื่อนและปลอบโยนเมื่อมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจนกว่าผู้ป่วยอาการจะดีขึ้น ดูแลความสุขสบายทั่วไปและช่วยเหลือผู้ป่วย โดยเคารพสิทธิและศักดิ์ศรีของผู้ป่วย ให้ญาติสามารถเข้ามีเยี่ยมตามความเหมาะสมและทั้งนี้ต้องไม่รบกวนการพักของผู้ป่วยจนเกินไป

15 ให้ข้อมูลเตรียมความพร้อมแก่ผู้ป่วยหรือญาติ

- อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบทุกครั้งก่อนให้การรักษาพยาบาล ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและประเมินการรับรู้ข้อมูลอย่างมีระบบ และบันทึกในบันทึกทางการพยาบาลเพื่อให้ไม่เกิดการซ้ำซ้อนในการให้ข้อมูลที่มากเกิน

- เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติระบายความรู้สึกและซักถามข้อสงสัย

- แนะนำผู้ป่วยและ/หรือญาติ เกี่ยวกับ การใช้สิทธิ์เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

- การถูกส่งต่อไปทำ PCI ที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ การเตรียมย้ายเข้ารักษาต่อที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ICU/CCU หรือหอผู้ป่วย

ดังนั้น พยาบาลหน่วยผู้ป่วยนอกฉุกเฉินจึงมีบทบาทหน้าที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( Acute coronary syndrome ) ตามแนวทางปฏิบัติในชั่วโมงแรกที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลก่อนส่งต่อไปที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์และหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต โดยพยาบาลต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรค การดูแลช่วยเหลือด้านร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ สังคม มีการวางระบบ สร้างเครือข่าย การสื่อสาร เตรียมบุคลากร อุปกรณ์ให้พร้อม เพื่อให้ชั่วโมงนี้เป็นชั่วโมงของผู้ป่วยที่จะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพสูงสุด

การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่หน่วยผู้ป่วยนอกอุบัติเหตุฉุกเฉิน

ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่มาใช้บริการที่หน่วยผู้ป่วยนอกอุบัติเหตุฉุกเฉินแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. ผู้ป่วยACS ที่มีอาการคงที่ เช่น รู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ O₂ sat ปกติ

2. ผู้ป่วย ACS ที่มีอาการไม่คงที่ เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตต่ำ O₂ sat ต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ช็อค หัวใจวาย เป็นต้น การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มีภาวะวิกฤตฉุกเฉินจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างรีบด่วน

เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลผู้ป่วยจะได้รับการดูแลตามแนวทางปฏิบัติโดยพยาบาล คัดแยกจะทำหน้าที่ประเมินอาการและคัดแยกผู้ป่วยเข้าบริเวณห้องฉุกเฉินทุกรายเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากทีมสุขภาพ จากนั้นพยาบาลห้องฉุกเฉินจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงหรือท่าที่ผู้ป่วยสบาย ซักประวัติ วัดสัญญาณชีพ O₂ sat เตรียมออกซิเจนให้ผู้ป่วยตามอาการ รายงานให้แพทย์อายุรกรรม ทราบและตรวจอาการภายใน 4 นาที พยาบาลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 10 นาที เจาะเลือดส่ง Cardiac enzyme และ Lab อื่นๆ ปรึกษาแพทย์หัวใจและหลอดเลือดเพื่อพิจารณาเปิดหลอดเลือด ภายใน 15 นาที เมื่อแพทย์ตัดสินใจเปิดเส้นเลือดโดยวิธี PCI ที่ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ เพราะรักษาช้ามีค่าเท่ากับไม่ได้รักษา เวลาจึงมีผลสำคัญมากในการรักษาผู้ป่วยโรคนี้ พยาบาลห้องฉุกเฉินต้องเตรียมผู้ป่วยให้เสร็จภายใน 90±30 นาที