เพราะฉะนั้น งาน R2R ถ้าเป็น R2R ที่จะได้ผลประโยชน์เฉพาะกรณีตรงนั้น ก็อาจเป็น Routine to Routine แต่ถ้า Routine to Research คือ การเอา Routine มาสร้าง generalized knowledge เพื่อประโยชน์อะไรอย่างอื่นก็ตาม อันนั้นจะมี element ของ research เพราะฉะนั้น โครงการพวกนี้ส่วนใหญ่จะมี element ของ research

 

อ.นพ.วิชัย โชควิวัฒน ค่ะ ท่านได้เล่าเรื่องจริยธรรมในงานวิจัยต่อ และลึกไปถึงวิวัฒนาการด้วย ดิฉันก็เลยพลอยได้รับความรู้ไปด้วย ลองฟัง และค้นข้อมูลดู ก็ทำให้รู้มากขึ้นเล็กน้อยละคะ ท่านได้เล่าต่อจากการพูดคุยในกลุ่มว่า

เรื่องของการที่เราจะทำวิจัยในเรื่องใด หลักการอยู่ที่ว่า

  • เราต้องการคุ้มครองสิทธิ ศักดิ์ศรี ความปลอดภัย สุขภาวะของมนุษย์ที่มาเกี่ยวข้องกับการวิจัย
  • เพราะฉะนั้น อะไรก็ตามที่ Involve เกี่ยวกับเรื่องของมนุษย์ ก็ควรจะผ่าน EC นี่คือหลักทั่วไป
  • เบื้องต้นต้องตีความว่า การวิจัยในมนุษย์หมายถึงอะไร มันมีคำที่เป็น Synonym ... คำที่ ICH/GCP เขาถือว่าเป็น Synonym กัน มีอยู่ 3 คำ คือ คำว่า Clinical Research / Clinical Study และ Clinical Trial คือ การวิจัยทางคลินิก การศึกษาทางคลินิก หรือการทดลองทางคลินิก อันนี้เป็นคำเดียวกัน
  • บางคนมักจะไปยึด ICH/GCP แล้วตีความว่า ICH/GCP คือ ทั้งหมดของ research ที่เกี่ยวกับมนุษย์ ... นี้เป็นความเข้าใจผิด เพราะว่า ใน GCP ของ ICH ก็ดี ของ WHO ก็ดี โดยเฉพาะของ WHO เขียนชัดเจนเลยว่า GCP สำหรับการวิจัยเพื่อทดสอบ Pharmaceutical Product เท่านั้น ความหมายจะ confine เลย
  • แต่พอไปดู CIOMS Guideline จะเขียนให้กว้างกว่านั้น ใช้คำว่า CIOMS Guideline International Ethical Guideline for Research Involving Human Subject เพราะฉะนั้น การวิจัยในไทยที่เกี่ยวข้องกับมนุษย์นี่ CIOMS Guideline จะครอบคลุมหมดเลย
  • มันก็ต้องรู้ความเป็นมา ...
  • เพราะว่า International Guideline ฉบับแรก คือ Nuremberg Code เกิดขึ้นหลังสงครามโลกครั้งที่สอง ในกองทัพนาซี  Nuremberg Code ให้หลักเกณฑ์ 10 ข้อ แต่ข้อที่เป็นหัวใจสำคัญ คือ ข้อ 1 เป็นเรื่องของ Inform consent จะเขียนเลยว่า ผู้ที่จะให้ ของ Inform consent ได้ ไม่ใช่ Inform เท่านั้น แต่จะต้องเข้าใจ Fully understand ... และต้องเข้าใจอย่างรู้แจ้งที่จะทำ เขาต้องรู้ว่า เขาจะต้องเสี่ยงขนาดไหน เพราะว่า เขียนโดยนักกฎหมาย เมื่อเขียนออกมาแล้วก็มีปัญหามากมาย เพราะว่าในข้อที่ 1 เขียนบอก ถ้าจะวิจัยในคน จะต้องได้รับ Wriiten Informed Consent จากผู้ที่เป็น Subject อันนี้เป็นปัญหาเลยว่า คนที่สลบไม่มีทางให้ consent ได้ เด็กถึงให้ได้ก็ไม่ก็ไม่ถูกต้องทางกฎหมาย เพราะว่ายังไม่บรรลุนิติภาวะ คนใน รพ.โรคจิตก็ให้ไม่ได้ และยังมีภาวะอื่นๆ อีก ก็จะเป็นข้อจำกัด
  • อันนี้ทำให้เกิด Helsinki Declaration ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากที่ Nuremberg Code เกิดมาแล้ว ก็ทำให้เกิดข้อจำกัดในการวิจัย โดยเฉพาะในคนที่ไม่สามารถให้ Informed Consent ด้วยตัวเอง ก็มี criticize กันเยอะ จนในที่สุด แพทยสมาคมโลกก็เลยไปหาทางก็เขียน Guideline ของตัวเองขึ้นมา และมีการปรับปรุงแก้ไขหลายรอบ Nuremberg Code เกิดขึ้นเมื่อปี 1947 Helsinki Declaration ไป Adopt ใน World Medical Assembly ที่ Helsinki เมื่อปี 1964 นี่เป็นฉบับแรก และมีการแก้ไขปรับปรุงหลายครั้ง
  • แต่ใน Helsinki เป็นครั้งแรกที่ได้ขยายขอบเขตการวิจัย ให้มีการให้คนอื่นมาเซ็นยินยอมแทนได้ เช่น พ่อแม่ผู้ปกครอง คนอื่นมาเซ็นได้ ผู้มีอำนาจโดยชอบธรรมมาเซ็นแทนได้
  • แล้วก็ขอบเขตการวิจัย ไม่ใช่ในคนไข้เท่านั้น ที่ไม่ใช่คนไข้ก็ทำวิจัยได้ เป็น Non-therapeutic research เช่น วิจัยเรื่องธรรมชาติของโรค เรื่องของระบาดวิทยา ทั้งหลาย และการวิจัยในสิ่งเหล่านี้ Subject อาจไม่ได้ประโยชน์อะไรเลย แต่วิจัยการทดลองยาคนไข้ควรจะได้ประโยชน์

คำถามที่ว่า Observation study นี่ จะต้องมีไหม Observation study ก็สามารถละเมิดหลักจริยธรรมอย่างร้ายแรงได้ กรณีที่เกิดขึ้นคือ กรณีการทำ Tuskegee Syphilis Study ...

  • Observation study ของคนไข้ Syphilis จำนวน Subject 400 คน เขา observe ว่าคนไข้เหล่านี้ จะมี progress ของโรคยังไง ติดตามไปเป็นหลายสิบปี และในการติดตามนั้น ก็เพื่อให้ Fully natural study of disease จึงไม่มีการให้ intervention และยังขัดขวาง intervention ด้วย Study นี้ทำในปี 1932 จงใจจะ study ในคนผิวดำ ทั้งๆ ที่โรคนี้เป็นได้ทั้งคนผิวดำ และผิวขาว มันผิดหลักจริยธรรมแล้ว และก็เป็น Observation study ที่ยาวนานที่สุดในวงการแพทย์ และนักวิจัยกีดกันไม่ให้ subject เหล่านี้ไปรับ เพนนิซิลลิน ที่รักษาได้แล้วในช่วงปี ค.ศ.1950 เพราะว่าจะทำให้การวิจัยนั้นแปลผลไม่ได้
  • นิวยอร์กไทม์เป็นผู้เปิดตัวเรื่องนี้ขึ้นมา เป็นเรื่องใหญ่โต และถือว่า เป็นวิจัยที่เป็นรอยด่างของประวัติการวิจัยในอเมริกา ทำให้เกิดการไม่ใจ ว่านักวิจัยนั้นมีความรู้สึกเหยียดผิว ก็เลยทำให้เกิดการออกกฎหมายในอเมริกาขึ้นมา ทางด้าน Biomedical (ชีวเวชกรรม) และพฤติกรรมศาสตร์ และมีการเขียนไว้เลยว่า จะต้องมี Human subject protection
  • เมื่อประมาณปี 2000 มีการทำ report มา 1 เล่ม ทำ study อยู่ 4 ปี และประชุมกัน ได้ Report มา 1 ชิ้น เหลืออยู่ part เดียว ที่เป็น Reccomendation ชื่อ Belmont Report กลายเป็นคัมภีร์เรื่องการวิจัย ออกมาเมื่อปี 1979 เล่มนี้มีความสำคัญมาก เพราะว่า ... เป็นครั้งแรกที่ define แยก research และ practice ไม่ต้องเอามา review แต่ต้องมาอ่าน และต่อมา CIOMS ออก ethical guideline ออกมา ก็เกือบจะลอกข้อความของ Belmont มา
  • Practice คือ การประมวลความรู้ ที่มีอยู่ทั้งโลก เพื่อประโยชน์ของคนไข้คนนั้น หรือ Intervention ทั้งหลายทั้งปวงในเรื่องหนึ่งทั้งหมด เอาความรู้ทั้งปวงมา เพื่อเป็นประโยชน์เฉพาะกรณี นั่นคือ practice
  • Research คือ การ test hypothesis และหาข้อสรุป เพื่อจะสร้างความรู้ใหม่ เพื่อจะเอาไปให้กับคนจำนวนมาก generalizable knowledge

เพราะฉะนั้น งาน R2R ถ้าเป็น R2R ที่จะได้ผลประโยชน์เฉพาะกรณีตรงนั้น ก็อาจเป็น Routine to Routine แต่ถ้า Routine to Research คือ การเอา Routine มาสร้าง generalized knowledge เพื่อประโยชน์อะไรอย่างอื่นก็ตาม อันนั้นจะมี element ของ research เพราะฉะนั้น โครงการพวกนี้ส่วนใหญ่จะมี element ของ research

ต้องมีการ Identifiy ตรงนี้ให้ชัด สร้างความเข้าใจว่า มันเป็น Routine หรือ Research ถึงแม้จะมี Routine แต่ถ้ามี element ของ research ไปเกี่ยวข้องกับการสร้างความรู้ใหม่ขึ้นมา อันนั้นคือ research และถ้า research involve human subject ก็จำเป็นต้องกลับมา review

ตัวอย่าง โครงการหนึ่ง นักวิจัยบอกว่า ไม่เห็นต้อง review มันไม่เกี่ยว เป็นการสัมภาษณ์คนนั้นคนนี้เท่านั้นเอง แต่ปรากฎว่า เจ้าของเงินบอกว่า คุณต้องไปผ่าน EC มันเป็น research ที่ involve human subject เพราะว่าคุณไปสัมภาษณ์คน และคุณรู้ไหมว่า มันจะไปเกิดความเสี่ยงในส่วนที่ไปสัมภาษณ์ ในส่วนที่เกี่ยวกับคนนั้น มัน involve กับความเสี่ยง

ตัวอย่าง ศูนย์วิจัยแห่งหนึ่งไปทำวิจัยที่จังหวัดภาคเหนือ วิจัยพฤติกรรมการใช้ยาเสพติด และพฤติกรรมทางเพศ ของเด็กในวิทยาลัยแห่งหนึ่ง แน่นอนว่า จะพบว่า เด็กที่นี่จะต้องมีพฤติกรรมทางเพศ ซึ่งโดยหลักการต้องถือว่า นร. ต้องไม่มีพฤติกรรมทางเพศ ที่กำหนดไว้ในกระทรวงศึกษาธิการ แต่นักวิจัยไปสอบถาม นร. และพบว่า มีพฤติกรรมทางเพศและก็ไม่ได้ป้องกัน และมีพวกที่ใช้ยาเสพติดด้วย รายงานฉบับนี้พอตีพิมพ์ออกมา รร. เสียชื่อ มีความเสี่ยง และไม่ใช่เสี่ยง เป็นอันตราย (Harm) ด้วย

Belmont research นี่ดีมากเลย เพราะว่านอกจากจะแยกระหว่าง Research กับ Practice และเป็นครั้งแรกที่ define ว่า หลักจริยธรรมการวิจัยประกอบด้วยอะไร และสรุปมาได้ชัดเจน ว่า
1) ต้อง respect for person ... เคารพในบุคคล
2) หลักประโยชน์ ... Benefiticient กับ non-Benefiticient ต้องไม่ให้เกิด Harm แต่ยอมให้มีความเสี่ยงได้ Risk แค่ไหน ที่ acceptable เขามี application ต่อหลัก คือ ต้องมีประเมิน คือ มี risk และ risk นั้นต้องดูอะไร person risk, social risk, mental risk และ community risk และมาชั่งน้ำหนักกัน และดูว่า Benefit risk มากกว่า จึงยอมให้วิจัยได้
3) คือ Justice หลักความยุติธรรม มาจากกรณี Tuskegee Syphilis Study ... ทำไมไปเจาะจง observe เฉพาะคนผิวดำ ทำไมไม่ observe คนผิวขาวด้วย หลักของ Justice คือ ต้องกระจายประโยชน์ และความเสี่ยง ไม่ใช่การ Study ใด เช่น การศึกษายา คิดว่ามันดีมาก ต้อง approve ด้วยการพิสูจน์ด้วยการวิจัย แล้วก็ความเสี่ยงน้อยมาก ปรากฎว่า เลือก subject รวยๆ มาทำ แต่ยาที่ความเสี่ยงสูง และประโยชน์ยังคลุมเครือ แต่ไปทำกับคนจน อันนี้ผิดหลัก

3 หลักนี้ คือ หลักจริยธรรมในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม แต่มา apply โดยหลักของการวิจัยในระดับความลึกที่แตกต่างกัน เพราะฉะนั้น Belmont report เขาเรียกเพราะว่า เริ่มต้นเขาจะมีการประชุมแบบติดต่อกัน 2-3 วัน ครั้งแรกที่อาคาร Belmont ในสถาบันสมิธโซเนียน ... report ฉบับนี้ จึงเรียกว่า Belmont report กลายเป็น Basic Ethical Principles ของอเมริกา และทั่วโลก ก่อน CIOMS guideline เกิด

CIOMS (Council for International Organizations of Medical Science guideline) สภาสากลด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์  เกิดขึ้นตอนที่มี AIDS ระบาดขึ้นมา ... เป็นสภาที่ตั้งขึ้นโดย UNESCO และ WHO แต่เขาทำงานด้านนี้ ก็เชิญ expert มา พอเกิดการระบาดของโรค AIDS เขาก็สร้าง Ethical Guidelines เพื่อที่จะ protect ไม่ให้ประเทศที่ร่ำรวยเอาเปรียบประเทศยากจน ไปอีก 1 step

Nuremberg Code ... เขียนโดยนักกฎหมาย เพื่อ Protect subject อย่างเต็มที่ และ protect จน Overprotection เหมือน พรบ.สุขภาพแห่งชาติ ก็เขียนโดยนักกฎหมาย เหมือนใน Nuremberg Code เลย วิจัยในเด็กไม่ได้ วิจัยในคนโรคจิตไม่ได้ วิจัยในคนหมดสติไม่ได้ เขาเขียนเลยว่า ต้อง consent โดย subject

Helsinki Declaration นี่ พวกเรามักจะมองว่า เป็นกฎเกณฑ์ที่ห้ามโน่นห้ามนี่ แต่จริงๆ แล้วมันขยาย จากที่ Nuremberg ห้ามเอาไว้ และแพทย์เขียนขึ้นมาเพื่อขยาย และย้ำ concept ของการวิจัย แล้วบอกด้วยว่า การวิจัยนั้นต้อง involve ความเสี่ยง และวิธีการรักษาที่มีอยู่ในโลก ถึงแม้จะมีการพิสูจน์แล้ว ก็จะต้องมีการพิสูจน์ต่อไปเรื่อยๆ เพื่อย้ำความจำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาวิจัย และก็เปิด avenue ของการวิจัยให้กว้างขวางขึ้น แทนที่จะเป็น Country road ก็ให้เป็น Super Highway ให้วิจัยได้

แต่ทั้ง Nuremberg Code และ Helsinki Declaration รวมทั้ง Belmont Report จะ protect เป็น personal แต่ว่า CIOMS guideline protect community แล้วก็เน้นย้ำการดูแล Vulnerable subject เช่น สมมติว่าเราไปวิจัยในผู้ใช้ยาเสพติด โสเภณี พวกนี้เป็น Vulnerable subject ก็ต้องมีหลักเกณฑ์ว่า ... จะต้อง protect คนเหล่านี้เพิ่มขึ้นอย่างไร แต่ว่า Belmont Report ก็จะพูดถึงเรื่องของ Vulnerable subject เหล่านี้ด้วย ... Belmont Report จึงเป็นเอกสารที่ดีมาก ให้ทั้ง concept ให้ทั้ง practice อย่างกระชับมาก

ผมเคยไปทำ recognize EC ที่เกาหลี ... ใน รพ.ใหญ่ น่าสนใจที่สุด เพราะว่า เขามี member อยู่ 20 กว่าคน ประกอบด้วยกรรมการผู้ใหญ่ ใน รพ. เป็นระดับ Professor ปรากฎว่า เวลาประชุม มีคน attend การประชุมประมาณ 80%

เอกสารการประชุมเขาหนามาก และ agenda การประชุม 100 กว่า agenda ... การประชุมเขาเลิกเที่ยง บ่ายโมงสิบห้า ไม่เกินบ่ายโมงครึ่ง มี Hotdog และน้ำ 1 แก้ว และแค่นั้น นั่งกินกันไปประชุมกันไป ที่ประชุมมีเลขาฯ 2 คน เป็น Administative secretary และ Scientific secretary Administative secretary เป็นคนนัดการประชุม และมีการ vote ทุกครั้ง ทุก agenda

มี agenda ที่เยอะมากคือ เรื่องสืบเนื่อง เพราะว่าเวลา approve การวิจัยไปแล้ว และมีเรื่องของ progressive แต่ละเรื่องจะเยอะมาก secretary ก็จะต้องสรุปว่า คืบหน้าไปอย่างไร การขอขยายเวลา โครงการที่ไม่มีความเสี่ยง ก็ต้องนำเสนอเข้ามา แต่ถ้าเป็น New protocol จะมีประมาณ 10-20 ก็จะส่งกรรมการ 1-2 คน ไป review และถ้ามีอะไรต้องแก้ไข ก็ต้องเรียกมาปรับปรุงกันไปเลย แก้ไขจนเป็นที่ OK แล้วจึงมาเข้า ก็จะเหลือประเด็นที่จำเป็น พิจารณาโดย group เพราะว่าจะเป็นประเด็นที่ชัดเจนมาก discuss และ vote เลย ... ทุกครั้ง Administative secretary เป็นคนสรุปผล

ของเกาหลี นอกจากให้ Principle reviewer ไปดูแล้ว เขาก็จะมีวิธีการที่ ใน รพ. ที่มีการวิจัยเยอะๆ เขาจะมี Critical Research Coordination Center มีหน้าที่ช่วยนักวิจัยในการทำ protocol วิจัยที่ถูกต้อง ... การวิจัยเขาจะไปไวมาก และ very efficient มีคุณภาพมาก

มาของประเทศไทย ... เรื่อง PI เราถือว่า PI ต้องมาชี้แจง เพราะว่า มีครั้งหนึ่ง งานวิจัย เอามา present ชัดเจนว่าเป็นงานของบริษัทยา ... เพราะฉะนั้นหน้าที่ของ PI ต้องอ่าน protocol และทำความคุ้นเคยกับตัวโครงการ และเชิญมา present ... กระบวนการตรงนี้เป็นการ protect subject ... เว้นแต่กรณีสุดวิสัย ก็ยกเว้นให้ เช่น มี Minimal risk และ PI อยู่ต่างประเทศมาไม่ได้ ก็อนุโลม เขาก็จะให้ตัวแทนมา ก็จะชี้แจงให้ 80-90% เพราะวัตถุประสงค์สำคัญ คือ Subject protection

รวมเรื่อง "Ethic Committee" เรื่อง ลปรร. ในเครือข่ายวิจัยระบบสุขภาพ