ใครยังไม่เคยเป็นงูสวัดต้องอ่านเรื่องนี้ครับ ก่อนที่จะสายเกินแก้ ใครที่เจอเสือมาแล้ว ยิ่งต้องอ่านเรื่องนี้เพราะปัจจุบันการรักษาอาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงู สวัด ถือได้ว่าดีขึ้นมาก

เรื่องของงูสวัด

นพ.สุทัศน์ ดวงดีเด่นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคผิวหนัง

งูสวัดเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสตัวเดียวกับที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส(Chickenpox) เมื่อเชื้อตัวนี้ก่อให้เกิดโรคอีสุกอีใสแล้วก็จะเข้าไปจำศีลอยู่ที่ปมประสาทของไขสันหลังแต่เมื่อไรก็ตามที่ภูมิคุ้มกันร่างกายของเราอ่อนแอลง เช่นติดเชื้อHIV, ป่วยเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว หรืออายุมากขึ้นๆวันร้ายคืนร้ายเชื้อไวรัสตัวนี้ก็จะออกมาอาละวาดให้เกิดอาการปวดแสบปวดร้อนตามแนวเส้นประสาท อีกไม่กี่วันต่อมาก็จะเกิดเป็นตุ่มน้ำพองใสเป็นกลุ่มๆตามแนวเส้นประสาทส่วนมากก็จะเป็นด้านซ้ายหรือขวาของลำตัวหรือใบหน้าด้านใดด้านหนึ่งถ้าไม่อักเสบติดเชื้อ หรือมีโรคอื่นแทรกตัวอยู่ประมาณ 3-4สัปดาห์ก็มักจะหายไปได้เองหลงเหลืออาการแปลบๆที่ผิวหนังตามรอยเส้นประสาทอีกไม่นานก็จะหายไป

แต่ว่าคนที่เป็นงูสวัดจำนวนหนึ่งไม่ได้โชคดีอย่างนั้นบางคนเป็นแล้วปวดมากปวดจนนอนไม่ได้ ขยับตัวนิดเดียวก็ปวดร้าวไปถึงข้างในเวลาผ่านไป เดือนหนึ่งก็แล้ว สามเดือนก็แล้ว อาการปวดที่ว่าก็ยังไม่หายไปที่เราเรียกว่า postherpeticneuralgia  บางคนเป็นที่หน้ามีตุ่มน้ำขึ้นไปที่ข้างจมูกหรือปลายจมูก ที่หมอผิวหนังเราเรียกว่า hutchinson sign positiveแสดงว่า เชื้อไวรัสเข้าไปอยู่ที่ branchที่หนึ่งของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 (Trigeminal nerve) ที่มีชื่อว่าnasociliary branch ผื่นงูสวัดหายแล้วแต่เชื้อไวรัสเข้าไปทำร้ายดวงตาเข้า อาจทำให้ตาบอดหรืองูสวัดหายแล้วแต่ตามองเห็นน้อยลง บางคนก็มีกล้ามเนื้อที่ใบหน้าแฟบลง และอ่อนแรงหรือเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าบางส่วนได้เห็นไหมละครับว่าโรคนี้ไม่ธรรมดา

ภาพที่ 1-2งูสวัดเข้าตาอาจจะมีรอยโรคที่ข้างจมูกคล้ายภาพด้านบน

 

ภาพที่ 3-5งูสวัดที่เป็นที่ลิ้น

โดยสรุปแพทย์มีความเห็นแตกต่างกันออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ กลุ่มที่ทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งได้เห็นโรคแทรกซ้อนที่ตามมาหลังผู้ป่วยเป็นงูสวัดที่ค่อนข้างรุนแรงจะให้น้ำหนักกับความรุนแรงของโรคงูสวัด ค่อนข้างมากบางท่านมีประสบการณ์ตรงจากญาติผู้ใหญ่ที่เคยป่วยเป็นโรคนี้แล้วมีอาการปวดรุนแรงเรื้อรัง ทนทุกข์ทรมาน นอนไม่หลับเป็นปีๆอีกกลุ่มหนึ่งที่ทำงานในสถานพยาบาลขนาดเล็กเห็นว่าผลแทรกซ้อนน้อย  แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็ยังคงเห็นตรงกันว่าผลแทรกซ้อนที่รุนแรงทั้งหลายเหล่านี้เกิดขึ้นได้น้อยเพียงไม่กี่เปอร์เซ็นต์ของคนไข้ทั้งหมด ถามว่ายาต้านไวรัสที่เราใช้กันอยู่ทุกวันนี้ช่วยได้มากแค่ไหนส่วนใหญ่มีความเห็นว่า กลุ่มที่จะเกิดผลแทรกซ้อนรุนแรงนั้นขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของคนไข้เอง และการดำเนินของโรคที่เกิดขึ้นรวมทั้งตำแหน่งของร่างกายที่เกิดโรคขึ้นด้วยกล่าวคือ ถ้าคนไข้ติดเชื้อHIV คนไข้เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาวหรืออายุมากเกินกว่า 70 ปี ตุ่มน้ำที่เกิดขึ้นใหญ่กว่าปกติเช่นมีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม.มีเลือดในตุ่มน้ำ หรือเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนขึ้นที่รอยโรคอาทิ เชื้อ staphylococcus, pseudomonasหรือเกิดงูสวัดที่บริเวณใบหน้ากลุ่มเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดอาการของ postherpeticneuralgia

ยาต้านไวรัสงูสวัดที่เรารู้จักกันดีได้แก่ ยาAcyclovir, Famvir, Valacyclovir ซึ่ง 2ตัวหลังจะดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ดีกว่าตัวแรกประมาณ 2-3 เท่าทำให้มีประสิทธิภาพดีกว่า แต่ราคาก็แพงกว่าอย่างน้อย 5 เท่าตัวแต่ในทางปฏิบัติถ้าคนไข้มีอาการรุนแรง แพทย์มักให้นอนโรงพยาบาลแล้วให้Acyclovir ชนิดฉีดซึ่งเสียค่าใช้จ่ายไม่น้อยกว่า 20,000 บาทยากลุ่มนี้คณะแพทย์ผิวหนังที่เข้าร่วมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นมีความเห็นว่าถ้าให้ภายใน 5วันแรกหลังจากที่ผื่นขึ้นเพียงแต่ช่วยให้อาการปวดระยะเริ่มแรกน้อยลงอาจจะช่วยให้เกิดผื่นน้อยลงในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะถ้าให้ภายใน 48ชั่วโมงหลังผู้ป่วยเริ่มเห็นผื่น คือยิ่งให้เร็วยิ่งดี แต่ถ้าให้หลังจากผื่นขึ้นมาเกิน 5 วันแล้วมักจะไม่ได้ช่วยอะไรเลยโดยเฉพาะถ้าผื่นไม่ได้ขึ้นที่หน้าส่วนใหญ่บอกว่าถ้าผื่นขึ้นมาเกิน 72ชั่วโมงก็จะไม่ให้ยากลุ่มนี้เลย ยกเว้นในคนไข้กลุ่มเสี่ยงที่อาจจะเกิดPHN บางท่านบอกว่า Acyclovir ที่เป็น local made เดี๋ยวนี้ราคา courseละไม่กี่ร้อยบาท ขอให้คนไข้ไปเลยแม้ว่าจะเกิน 5 วันเผื่ออาจช่วยผู้ป่วยได้บ้างโดยสรุปแพทย์ผิวหนังที่เข้าร่วมแลกเปลี่ยนความรู้ในครั้งนี้เห็นว่ายาไม่ช่วยป้องกันการเกิด PHN 

ยาอีกตัวหนึ่งที่เคยเชื่อกันว่าช่วยป้องกัน PHNได้คือ prednisolone ผลงานวิจัยในระยะต่อมาก็ชี้ให้เห็นว่า ไม่ช่วยแถมยังมีแพทย์บางท่านเล่าถึงประสบการณ์การให้ steroidในคนไข้งูสวัดที่อายุเกิน 70 ปี อีกไม่นานต่อมา คนไข้กลับมา admitด้วยเรื่อง aseptic necrosis of femeral headซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับสเตียรอยด์ในคนไข้สูงอายุ 

เมื่อไม่นานมานี้ได้มีการพัฒนาวัคซีนป้องกันงูสวัดขึ้นมาในประเทศสหรัฐอเมริกา มีการทดลองในคนถึง 38,000 รายครึ่งหนึ่งได้วัคซีนอีกครึ่งหนึ่งได้ยาหลอก พบว่าป้องกันการเกิดงูสวัดได้เพียง 51 % ก็เป็นที่ถกเถียงกันพอสมควรว่าประสิทธิภาพของวัคซีนเพียงแค่นี้จะคุ้มค่าไหมแถมยังเป็น live attenuated vaccineคือตัวไวรัสที่นำมาทำวัคซีนยังไม่ตายทำให้มีความเสี่ยงต่อกลุ่มเสี่ยงที่น่าจะได้รับวัคซีนสรุปก็คือกลุ่มเสี่ยง เช่นคนไข้ HIV, คนไข้มะเร็งใช้วัคซีนนี้ไม่ได้ เพียงแต่ผลการวิจัยมีหลักฐานว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนถึงแม้เกิดเป็นงูสวัดขึ้นมาก็มักมีอาการน้อยลง โอกาสเกิด PHN น้อยลงแพทย์ส่วนใหญ่ที่ทำงานในรพ.เอกชน มีความเห็นว่า PHNเป็นโรคที่ไม่หนักหนาสาหัสอะไรวัคซีนที่มีประสิทธิภาพแค่นี้จึงยังไม่น่ามีที่ใช้ ซึ่งก็มีความเห็นที่แตกต่างจากกลุ่มแพทย์ที่เห็นผลที่รุนแรงของ PHNที่เห็นว่า ถ้าวัคซีนปลอดภัย ก็อาจสั่งฉีดให้กับตนเองและคนในครอบครัวเพราะเกรงว่าถ้าเกิดเป็นงูสวัดขึ้นมาภายหลัง จะเกิด PHNซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิต

สรุปก็คือต้องคอยติดตามกันต่อไปว่าเมื่อมีการนำวัคซีนป้องกันงูสวัดมาใช้จริงๆในบ้านเราจะเป็นที่นิยมแค่ไหนคงอีกไม่นานเกินรอ

สำหรับห้องตรวจโรคผิวหนังในโรงพยาบาลรัฐที่มีคนไข้ผิวหนังมากกว่า 60 รายต่อครึ่งวันเช้าคนไข้โรคงูสวัดมีให้เห็นอยู่เกือบทุกสัปดาห์ในคลินิกส่วนตัวเองยารักษางูสวัดก็ขาดไม่ได้เลยเพื่อนแพทย์หลายท่านบอกว่าไม่ค่อยเจอเหตุผลสำคัญผมคิดว่าเป็นเรื่องของแนวคิดที่ฝรั่งเขาเรียกว่า conceptสมัยก่อนใครเป็นงูสวัด ไปถามใครก็บอกว่าเรื่องเล็ก เอายาโบราณหรือเสลดพังพอนทาแป๊ปเดียวก็หาย

แต่ในฐานะที่เขาอุปโลกให้เป็นผู้เชี่ยวชาญ บรรดาเพื่อนร่วมวิชาชีพ อาทิ เพื่อนแพทย์ พยาบาลเจ้าหน้าที่ทั้งหลายพอเป็นงูสวัดหรือมีญาติเป็นงูสวัดก็เลยพามาให้ดูและถือโอกาสติดตามการรักษาไปหลายๆเดือน บางรายมารักษาโรคอื่นด้วยก็ได้ดูได้เห็นที่เป็นกันมาเป็นปีว่ามันมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรต้องขอบคุณเทคโนโลยี่และการพัฒนาการของมนุษย์ที่ใช้เทคโนโลยี่ยอดฮิตคือมือถือ ทำให้การสื่อสารระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเป็นไปได้ดีมาก tacitKnowledge ที่ได้จาการดูแลผู้ป่วยงูสวัดมากว่า 20 ปีทำให้ผมพอจะรวบรวมแนวความคิดในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้และสรุปเกร็ดเล็กเกร็ดน้อยเกี่ยวกับโรคงูสวัดเอาไว้ได้ดังต่อไปนี้

1.ไม่จริงหรอกครับที่ว่าเป็นงูสวัดแล้วจะไม่เป็นซ้ำอีกเลยตลอดชีวิต

ใครมาถามผมว่าหมอครับเป็นงูสวัดครั้งนี้แล้วต่อไปจะเป็นซ้ำอีกไหม

สมัย ก่อนผมจะตอบทันทีว่า ไม่ แต่ดูคนไข้มากว่า 20 ปีเห็นงูสวัดที่เป็นซ้ำในคนไข้คนเดียวกัน บางรายรอยโรคเก่าก็ยังมีให้เห็นกันจะๆว่าไอ้ที่เป็นครั้งก่อนก็ของแท้แน่นอน มากกว่า 10 ราย ปี 2550ผมถ่ายรูปเอาไว้ได้ 3 ราย

ภาพที่ 6 งูสวัดที่เป็นมากกว่า 1 ครั้ง

ถ้าเจอว่าเป็นซ้ำนี่ผมไม่นิ่งนอนใจ สั่งตรวจแหลกครับว่ามีโรคอะไรที่ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายคนไข้อ่อนแอลงหรือเปล่า เช่น ตรวจ HIV, ถามอาการผิดปรกติน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ ชีวิตประจำวันเปลี่ยนไปหรือไม่ส่งตรวจ CBC,AFP, CEA, PSA หรือ CA125 ในผู้หญิง  และอื่นๆ แต่ 3 รายที่ว่าตรวจแล้วปกติหมดครับ แต่ก็มีหลายรายในปีที่ผ่านมาที่ตรวจผมว่าเป็นleukemia คือมะเร็งเม็ดเลือดขาว โดยสรุปเดี๋ยวนี้ผมจะตอบคำถามนี้ว่าส่วนใหญ่ไม่ แต่ถ้าคุณเกิดเป็นงูสวัดครั้งที่สองขึ้นมารีบมาตรวจครับ


2. เป็นงูสวัดมาเกินกว่า 72 ชั่วโมงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยา เพราะให้ไปก็เปล่าประโยชน์

ประโยค นี้เชื่อเพราะครูสอนครับพระพุทธเจ้าท่านว่าอย่าเชื่อเพียงเพราะยึดมั่นถือมั่นว่า ครูสอน แต่อย่าเอาไปอ้างเพื่อทำตัวเป็นคนทำอะไรตามใจ เป็นคนไร้หลักการถึงอย่างไรเป็นศิษย์มีครูก็เจ๋งกว่าถ้ายังไม่ได้มีประสบการณ์ก็ควรจะปฏิบัติตามที่ครูสอนไปก่อนแล้วต้องรู้จักคิด พิจารณาครับว่าสัจจะคือความจริงนั้นเป็นอย่างไร 

ข้อดีของประโยคนี้ก็คือทำให้คนไข้ที่เป็นงูสวัดที่มีความรู้รีบมาพบแพทย์แพทย์พบว่าคนไข้คนไหนโชคดี แพทย์สั่งยารักษางูสวัดให้เร็วหลังได้รับยาอาการเจ็บปวดในระยะเฉียบพลันก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา แต่ไม่ได้รับประกันครับว่าอาการปวดเส้นประสาทหลังจากผื่นงูสวัดหายแล้ว postherpeticneuralgia ที่เรากลัวกันนักกันหนาจะไม่เกิดขึ้นหรือเกิดเป็นแล้วจะน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาเพราะให้ไปก็เปล่าประโยชน์  

สรุปว่าถ้าได้รับยารักษางูสวัดภายใน 72 ชั่วโมงแรกที่ผื่นขึ้นน่าจะดีกว่าไม่ให้ยาคราวนี้ในชีวิตจริงมันไม่ได้มีแค่งูกิ๊กก็อกอย่างที่หมอเราเห็นกันอยู่บ่อยๆ ถ้าเจอของแข็งดังต่อไปนี้

-งูสวัดที่ขึ้นบนใบหน้าถ้าอยู่ในตำแหน่ง nasociliary branch ของ Opthalmic nerveเป็นแล้วอาจจะเกิดผลข้างเคียงทำให้ตามองเห็นได้น้อยลงพูดง่ายๆว่าเป็นแล้วตาเกือบบอด ถ้าโดน trigeminal nerveก็จะอาจจะปวดเส้นประสาทได้บ่อย และรุนแรง บอกได้เลยครับทรมานมากเป็นที่ใบหูก็อาจทำให้เกิดเสียงหึ่งๆในหูชนิดที่ไม่ค่อยยอมหายที่หมอฝรั่งเขาเรียก Ramsay's HuntSymdrome 

ภาพที่ 7-8 งูสวัดที่เป็นแล้วอาจทำให้มีเสียงหึ่งๆในหูเป็นเวลานาน


ภาพที่ 9-10 งูสวัดที่ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน

-งูสวัดที่เป็นตุ่มน้ำพองใหญ่ เป็นbullous lesions ที่ดูแล้วน่ากลัวแถมบางคนในตุ่มน้ำมีหนองเต็มไปหมด หรือบางรายที่ดูแลแผลไม่ดีไปแกะเกาจนตุ่มแตก จากหนองขาวกลายเป็นหนองเหลือง หรือถ้าติดเชื้อรุนแรงที่เรียกว่า  เชื้อpseudomonas ก็อาจจะเห็นหนองสีเขียว

ภาพที่ 11งูสวัดที่เป็นตุ่มน้ำพองใหญ่

 

-คนไข้ที่มีโรคภูมิคุ้มกันอ่อนแอลงเช่น โรคเอดส์ โรคมะเร็ง

กลุ่มเหล่านี้ให้ยากับไม่ให้ยาต่างกันมากครับ ถ้าเป็นไปได้ผมเลือกที่จะให้เป็นยาฉีด Zovirax จับคนไข้นอนโรงพยาบาลแล้วให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 7 วันถ้าดื้อยาก็อาจจะต้องสั่งยาตัวอื่นเป็นยาพิเศษซึ่งค่อนข้างมีราคาแพงมาก คนไข้เหล่านี้ผมเลือกที่จะให้ยาแม้ว่าจะพบผู้ป่วยที่เป็นมานานเกินกว่า72 ชั่วโมงและแน่นอนครับอาการเจ็บปวดบริเวณที่เป็นลดลงเร็วกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาผื่นก็หายเร็วกว่า แต่ไม่รับประกันเช่นเดียวกันว่าอาการปวดเส้นประสาทบริเวณที่เป็นจะน้อยลงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ให้  แต่อาการโดยรวมของคนไข้ดีขึ้น

ทีนี้คำถามก็คือแล้วไอ้พวกงูกิ๊กก็อกที่หมอเราเห็นกันอยู่บ่อยๆ เป็นมาเกินกว่า 72ชั่วโมงจะให้ยาไหม  ครูของเราสอนมาว่าอย่าให้เลยเพราะไม่ได้ประโยชน์ ซึ่งไม่จริง ความจริงแล้วไม่คุ้มมากกว่าเพราะหมอส่วนใหญ่โดยเฉพาะในรพ.รัฐเราควรจะต้องรักษาสมดุลของผู้ให้บริการ ผู้รับบริการและองค์กร  ถ้าเราเอาใจคนไข้เอาใจหมอแต่องค์กรเจ๊งอย่างนี้ก็คงไม่ไหว สมัยก่อนยารักษาเราสั่งจากต่างประเทศ ราคายาต้นทุนก็ประมาณ 4000บาทแล้ว ถ้าให้ทุกราย มันก็ไม่ไหวแต่เดี๋ยวนี้ยาเราทำในประเทศราคาไม่กี่ร้อยบาท ผมลองให้มาหลายปีผมว่าคุ้มเพราะคนไข้หายเร็วขึ้น เจ็บปวดน้อยลงแม้ไม่ได้ประกันว่าอาการปวดเส้นประสาท postherpetic neuralgiaจะน้อยลง

ลองรวบรวมคำถามที่น่าสนใจให้ลองอ่านดูครับ

Q: ตอนแรกพี่ชายเป็นแผลในช่องปากและปวดร้าวบริเวณใบหูด้านขวาซึ่งอาการเป็นแผลในช่องปากนั้นเป็นอาการปกติซึ่งเป็นอยู่บ่อยครั้งแต่อาการที่ผิดปกติคือ ปวดร้าว บริเวณใบหูและมีตุ่มน้ำใสขึ้นบริเวณใบหูด้านในเป็นจำนวนมาก ปวดห้วและมีเสียงดังก้องในหูอยู่ตลอดเวลา อาการเป็นอยู่ก่อนการรักษาประมาณ 3 วันและได้ทำการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งรักษาด้วยสิทธิประกันสังคมและหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรคไข้หวัดใหญ่ก็ได้ให้ยามารับประทานอยู่ประมาณ3-4 วัน แต่อาการไม่ดีขึ้นแลยจนหนูตัดสินใจพาพี่ชายไปรักษาที่คลินิกเฉพาะทางหู ซึ่งคุณหมอบอกว่าเป็นโรคงูสวัด  หนูตกใจมากเพราะเคยได้ยินว่าโรคงูสวัดเป็นโรคที่รักษายากและใช้เวลาในการรักษานานกว่าจะหายได้ ทำให้เจ็บและคนที่เป็นจะทรมานมาก คุณหมอที่คลินิคได้ฉีดยาและให้ยามารับประทานประมาณเจ็ดวันหลังจากนั้นไปให้คุณหมอดูอาการอีกครั้ง

1.ที่หมอโรงพยาบาลวินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัดใหญ่นั้นหนูควรเอาผิดกับคุณหมอท่านนั้นไหมค่ะ

2.อาการของพี่ชายนั้นจัดอยู่ในขั้นไหนค่ะ

3.อาหารที่รับประทานควรเป็นอาหารประเภทไหน

4.อาการเป็นที่ใบหูด้านในนั้นจะใช่เวลานานกว่าปกติใช่ไหมค่ะและเวลารักษาประมาณเท่าไหร่ค่ะ

5.โรคนี้เป็นโรคที่ติดต่อหรือเปล่าค่ะ

6.ตอนนี้พี่ชายมีอาการปวดหัว และหู อย่างรุนแรง ตัวร้อนและหนาวเป็นบางช่วง จัดว่าเป็นอาการที่ดีขึ้นหรือเปล่าค่ะ

A:อาการของงูสวัดในระยะที่ตุ่มน้ำยังไม่ขึ้นส่วนใหญ่ไม่มีหมอคนไหนบอกได้หรอกครับใครที่บอกว่าถ้าเจอผมละก็ป่านนี้ให้ยาโน่นยานี่ไปนานแล้ว  อย่างนี้เขาเรียกโอ้อวดความรู้ความสามารถเกินความจริง งูสวัดระยะแรกที่เจอบริเวณท้องมีหมอทั่วโลกวินิจฉัยผิดเอาไปผ่า เพราะคิดว่าเป็นไส้ติ่งบ้าง  เป็นนิ่วในถุงน้ำดีบ้าง  เป็นที่หน้าอกก็ทำให้ตกอกตกใจกันไปใหญ่เพราะคิดว่าเจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจหรือโรคปอดมานักต่อนัก  ถือเป็นเรื่องปกติของการที่ยังวินิจฉัยไม่ได้ในระยะแรกเหมือนกับอีกหลายโรคเช่นไข้เลือดออกวันแรกๆก็แยกไม่ได้จากโรคหวัดหรือไข้จากการติดเชื้ออื่น

พี่ชายหนูน่าจะเป็นโรคงูสวัดชนิดที่เรียกว่า Ramsay Hunt syndromeเป็นงูสวัดที่ติดเชื้อที่ geniculate ganglionซึ่งมักทำให้เกิดอาการปวดกราม คล้ายมีหนองในรากฟันมีตุ่มน้ำและแผลที่เพดานปากลิ้นไก่  ลิ้นด้านหน้าตุ่มหนองที่ใบหูและหลังหูบางรายอาจทำให้กล้ามเนื้อที่หน้าเป็นอัมพฤกษ์  หรืออีกประเภทหนึ่งอาจจะเป็นงูสวัดที่เรียกว่าglossopharyngeal zoster พวกนี้อาจจะมีตุ่มน้ำแค่ที่หูและในลำคอต้องให้คุณหมอเขาตรวจให้ละเอียดเพราะ มักจะทำให้เสียการได้ยินบางส่วนหรือมีเสียงในหูอยู่นานเป็นเดือน  หรือหลายเดือน

โรคนี้ควรจะถือว่าไม่ใช่โรคติดต่อ เพียงแต่ไม่แนะนำให้ไปคลุกลคลีกับเด็กเพราะเคยมีรายงานว่าทำให้เด็กที่ยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใส หรือเด็กที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนป้องกันอีสุกอีใสเกิดเป็นอีสุกอีใสขึ้นมาได้   ก็เคยมี คุณยายที่มารักษางูสวัดได้2-3 สัปดาห์ เล่าให้ฟังว่าตอนนี้หลานที่บ้านเป็นอีสุกอีใส ซึ่งก็พิสูจน์ไม่ได้ว่าแท้จริงหลานติดมาจากยาย หรือไปติดอีสุกอีใสมาจากที่อื่นกันแน่  เรื่องอาหารก็เพียงแต่กินให้เหมาะกับอาการปวดที่เกิดขึ้นเช่นอาจเป็นอาหารที่ไม่ได้ทำให้เคี้ยวแล้วเจ็บมากขึ้นอาการของพี่ชายยังอยู่ในระยะที่ควรไปพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอและติดตามดูอาการว่า ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่อวัยวะอื่นเช่นสมองกล้ามเนื้อใบหน้า หูด้านใน มากน้อยแค่ไหน เท่าที่เล่ามายังมีไข้หนาวๆร้อนๆ  ปวดหัวปวดหูอย่างรุนแรง  แสดงว่ายังไม่ได้ดีขึ้น

 

Q: ดิฉันเป็นพยาบาล ปู่ของดิฉัน อายุ 91ปีเป็นเป็นงูสวัดที่ขมับข้างซ้ายหลังตุ่มน้ำแห้งแล้วจะมีอาการอัมพาตที่ใบหน้าซีกที่เป็นอยู่ 1อาทิตย์ตอนนี้เริ่มดีขึ้น คือมุมปากไม่ค่อยตกแต่มีปัญหาว่าอาการปวดไม่ทุเลา จะปวดทุกวันระยะแรกได้ยาอะไซโคลเวียร์กิน 800 มก.ทุก 4 ชั่วโมงวันละ 5 ครั้งแต่ไม่แน่ใจว่าให้กินหลังจากมีตุ่มน้ำใสเกิน 3 วันรึเปล่า กินอยู่ 2วัน สังเกตว่าคนไข้เหนื่อยเอาแต่นอน เห็นว่าอายุมากจึงลดขนาดยา เหลือ400 มก.วันละ 5 ครั้ง  ผื่นยุบหมด เหลือตาบวมเล็กน้อย   และปวดหัว หลังจากนั้นประมาณ 1สัปดาห์ ปวดหัวไม่ลด จึงพาไปหาหมอ หมอให้ยา prednisolone, gabapentin, amitriptyline ไม่ทราบว่ากิน prednisolone ได้รึเปล่าคะ   เพราะดิฉันกลัวว่าอาการมันจะกำเริบเพราะกลัวเชื้อไวรัสจากงูสวัดจะเป็นมากขึ้น

ยาแก้ปวดตัวไหนคะที่จะดี ที่สุด  ที่เคยกินก็มี ทามอล บรูเฟนพารา พอนสแตน อย่างซินนาริซินก็ให้ไม่ทราบว่าจะช่วยได้รึเปล่าญาติๆก็จะขวนขวายพาคนไข้ตระเวนหาหมอ  ทั้งหมอเป่า หมอแผนปัจจุบันทำให้เสียเงินทอง คนไข้จะกินข้าวได้มากไม่เบื่ออาหารเลยรู้สึกตัวดีรู้เรือง  มีแต่ปัญหาปวดหัวดิฉันอธิบายให้ญาติแล้วว่าจะปวดอีกเป็นหลายเดือน ก็ไม่เป็นผลจะฉีดยาทามอลได้รึเปล่าคะ  เคยฉีดฟีแนคควบกับบี1-6-12 อาการดีขื้น แต่ไม่ได้ให้ต่อเนื่องค่ะ  เรียนถามอาจารย์เรื่องงูสวัดที่ใบหน้าขอทราบแนวทางในการรักษาของอาจารย์ค่ะ ขอบพระคุณค่ะ

A: ถ้าเป็นหมอจะแนะนำให้งดยาprednisolone  เพราะสมัยหนึ่งเคยเชื่อกันว่ามันช่วยลดpostherpetic neuralgiaอาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัดที่พวกเรากลัวกันนักกันหนา มีรายงานผลการศึกษา อยู่ประมาณ 5-6รายงานที่สนับสนุนการใช้สเตียรอยด์แต่ภายหลังรายงานการศึกษาที่ค้านมีมากกว่า สรุปว่าหมอผิวหนังส่วนใหญ่ตอนนี้ไม่ใช้สเตียรอยด์กันในการรักษาPHN ตัวหมอเองก็มีประสบการณ์ไม่ดีกับสเตียรอยด์ในคนที่สูงอายุมากๆประเภท เกิน 90  ปีนี่หมอยิ่งกลัวว่าจะทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนจากยา   ถ้าปวดมากๆตัวที่หมอแนะนำคือ gabapentin  หรือpregabalin แต่ต้องดูแลเรื่องผลข้างเคียงดีๆ ที่พบบ่อยคือ muscleweakness, somnolence  สำหรับยาฉีดแก้ปวดส่วนใหญ่ผมให้แค่tramadol, ultracet  ก็มักจะเอาอยู่   มีบางรายเคยให้ถึงระดับ pethidine ก็มี แต่ส่วนมากเป็นพวกคนไข้ที่รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลครับ

Q: คุณหมอคะ มารายงานอาการผป.ที่อายุ 91 ปีรายนี้ค่ะ ลองให้เด๊กซ่าฉีด 1.5 cc. อาการปวดแทบจะหาย วันต่อมาให้ซ้ำ 1 cc. แล้วเว้นมาวันนี้ให้อีก 1 cc.อาการปวดลดลงไปมาก ปู่ไม่ปวดแบบ severe ดีใจมากค่ะ  แล้วให้กินนิวรอนตินกับอะมิทริป10 mg.ก่อนนอนหนูอยากทราบว่าถ้าอาการปวดหายแล้วจะปวดกลับมาใหม่หรือไม่คะแล้วถอนยาสเตียรอยด์เว้นห่างออกไปอีกเรื่อยๆจะดีไหมคะหรือควรหยุดไปเลย เพราะหนูก็กลัวเป็น dependent steroid syndrome

 

A:ผู้ป่วยอายุ 91 ปี ฉีดเด็กซ่าหมอไม่แนะนำ ไม่ได้กลัว dependent ครับแต่กลัว เรื่อง avascularnecrosis ของกระดูกสะโพกและผลข้างเคียงร้ายแรงอื่นๆ เช่น GI bleed ควรหยุดไปเลย ไปเพิ่มขนาดยา นิวรอนตินกับอะมิทริป จะปลอดภัยกว่า   แต่ถ้าอาการปวดกลับมาเป็นใหม่  tramadol อาจจะเป็นทางเลือกลำดับแรกๆ  พวก NSAIDเดี๋ยวนี้ผมก็ไม่ค่อยชอบให้ หลีกเลี่ยงได้จะปลอดภัยกับผู้ป่วยมากกว่า

Q: คือในวันอาทิตย์ที่19เมษายนที่ผ่านมาดิฉันมีตุ่มแดงติดๆกันขึ้นบริเวณน่องซ้ายด้านใน แต่ดิฉันนึกว่าเกิดอาการแพ้จึงไม่ได้สนใจอะไรมากนัก แล้วพอในเช้าวันจันทร์ก็พบตุ่มแดงติดๆกันเกิดที่น่องซ้ายด้านนอกและยังพบว่ามีตุ่มแดงๆเกิดขึ้นอีกบริเวณขาด้านซ้ายซึ่งอยู่สูงกว่าที่พบเมื่อวันอาทิตย์  ขอย้ำนะคะว่าอาการเกิดตุ่มแดงติดๆกัน เกิดเฉพาะบริเวณด้านขาซ้ายเท่านั้น ดิฉันไปพบหมอแล้วหมอบอกว่าดิฉันเป็นงูสวัดแต่เท่าที่ดิฉันทราบงูสวัดจะต้องเป็นในคนที่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อนแต่ดิฉันไม่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อนเลยแล้วหมอก็ถามว่าดิฉันมีตุ่มที่ปากไหม ดิฉันก็ตอบว่าไม่มี  ดิฉันทราบค่ะว่าหมอจะถามเกี่ยวกับอาการของโรคเริมแต่ดิฉันไม่ได้เป็นตุ่มที่ปากแล้วก็ไม่ได้เป็นตุ่มที่อวัยวะเพศด้วยแต่ที่ดิฉันสงสัยคือจากอาการที่เกิดขึ้นคุณหมอพอจะบอกได้ไหมคะว่าดิฉันป่วยเป็นโรคอะไรกันแน่แล้วมีอีกอย่างก็คือตอนนี้คุณแม่ดิฉันเพิ่งหายจากโรคงูสวัดและน้องสาวดิฉันก็เพิ่งหายจากโรคอีสุกอีใสแล้วดิฉันก็มาเป็นโรคงูสวัดต่อมันจะเกี่ยวข้องกันไหมคะ แต่ที่สำคัญเท่าที่คุณแม่เล่าให้ฟังดิฉันไม่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน

A:เท่าที่เล่ามาคงจะเป็นโรคงูสวัดที่เกิดขึ้นที่ dermatome S1,S2มีความจริงอยู่ข้อหนึ่งที่คนส่วนใหญ่ไม่ทราบคือ การติดเชื้ออีสุกอีใสนั้นมีคนไข้กลุ่มหนึ่งอาจจะไม่เห็นตุ่มน้ำใดๆขึ้นตามตัวเลย อาจจะรับเชื้อเข้าไปน้อยแล้วร่างกายของเราจัดการได้ดี แต่เชื้อไวรัสอีสุกอีใสที่ติดเข้าไปในตัวเราก็ยังคงไปหลบอยู่ที่ปมประสาทอยู่ดี จึงเกิดเป็นโรคงูสวัดขึ้นมาได้ทั้งๆที่ ไม่เคยเห็นผื่นหรือตุ่มน้ำของโรคอีสุกอีใสขึ้นมาก่อนเลยในชีวิต ความจริงหมอก็อยากจะเชื่อว่า งูสวัดที่คนไข้เป็นอาจจะได้รับการกระตุ้นให้เป็นมาจากคุณแม่ แต่ผลการศึกษาจากทั่วโลกเขายืนยันว่า คนไข้ที่เป็นงูสวัดไม่มีหลักฐานปรากฏว่า ทำให้คนที่มาสัมผัสใกล้ชิดเกิดเป็นงูสวัด  แต่ในกรณีของน้องสาวที่เป็นอีสุกอีใสเป็นไปได้ที่อาจจะได้รับการกระตุ้นให้เป็นมาจากคุณแม่  ถ้าไม่ได้มีประวัติว่าเคยไปสัมผัสกับคนที่เป็นอีสุกอีใสในรอบ 2-3สัปดาห์ก่อนเกิดผื่นอีสุกอีใส

Q: ผมเริ่มมีอาการคันที่เหนือคิ้วเมื่อประมาณวันอังคารทีแรกนึกว่ายุงกัด  มันเริ่มใหญ่และบวมขึ้น  แต่ยังไม่เป็นตุ่มน้ำ พอมาวันเสาร์ไปหาหมอๆบอกว่าเป็นฝีธรรมดาพอเช้าวันอาทิตย์เริ่มเป็นตุ่มน้ำ ตอนเย็นลามกระจายไปถึงเปลือกตาและตรงจมูกมีหนึ่งเม็ดเลยไปหาหมออีก หมอว่าเป็นงูสวัด เลยให้ยามา ได้แก่  dicloxacillin 500 mg, acyclovir 800mg, acyclovir cream 5% แต่หมอแนะนำให้ซื้อยา solcoseryl  แทนacyclovir cream 5%  ท่านคิดว่าให้ผลดีกว่า อยากทราบว่า

1 ยาที่คุณหมอแนะนำถูกต้องไหมครับ

2 ระยะเวลาที่ผมเป็น เลย 48  ชั่วโมงหรือยังครับ

3 วันนี้(จันทร์)ไปให้คุณหมอตรวจตามาเค้าว่าไม่เป็นไรให้มาตรวจอีกทีวันศุกร์ หมอท่านผมนัดช้าไปมั้ยครับตั้งวันศุกร์ ถ้าเป็นที่ตาจะมีอาการอย่างไรให้สังเกตเองได้บ้างครับ เผื่อเป็นก่อนวันศุกร์จะได้รีบไปรักษา

A: เลย 48 ชม ครับเพราะนับตั้งแต่เวลาเห็นตุ่มหรือผื่นครั้งแรก  เรื่อง 48 ชั่วโมงหรือ 72 ชั่วโมง เป็นเรื่องที่เคยมีการถกเถียงกันพอสมควร แต่มีการศึกษาวิจัยที่รวบรวมและสรุปเป็น evidence based medicineเขาสรุปว่า  ถ้าให้ยา acyclovir ไม่เกิน 72ชั่วโมงหลังเกิดผื่น  พบว่า สามารถช่วยคนไข้ให้ลดอาการปวด ทำให้ผื่นและตุ่มน้ำเป็นน้อยลง  ผื่นและตุ่มน้ำหายเร็วขึ้น แต่ไม่พบว่าช่วยในการป้องกันอาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัด   

คนไข้มีตุ่มที่จมูกเพียงหนึ่งเม็ด หมอยังไม่ปักใจเชื่อว่าจะมีแค่นั้น  แต่ถ้ามีเป็นกลุ่มต้องถือว่าเป็นเรื่องสำคัญ เพราะแสดงให้เห็นว่า  งูสวัดที่เป็นนั้น เป็นที่nasociliary branch ของ ophthalmic nerve  ซึ่งไปเลี้ยงส่วนglobe ของดวงตา  พบว่าเชื้อไวรัสอาจไปทำอันตรายต่อตาเกิดผลข้างเคียงที่ทำให้การมองเห็นลดลง บางรายอาจทำให้ตาบอดได้ ควรติดตามการรักษากับหมอตาให้ท่านตรวจรายละเอียดดูอย่างใกล้ชิดครับ  ที่ว่า  Solcoseryl ดีกว่า acyclovir หรือไม่ ผมไม่เคยมีประสบการณ์ใช้  แต่ acyclovir creamจากงานวิจัยส่วนใหญ่บอกว่าไม่ช่วยและไม่มีประโยชน์  แต่จากประสบการณ์ที่ใช้คนไข้บางคนบอกว่าทาแล้วมันดีขึ้นปวดแสบน้อยลง  

Q: แม่ดิฉันต้องผ่าตัดกระดูกสันหลังเพราะเป็นโรคหมอนรองกระดูกเสื่อม หลังจากนั้น เป็นโรคงูสวัดต่อแต่พยาบาลไม่รู้ เอาแผ่นแผลปิดทับไปอีก จนทำให้อาการงูสวัดมันลามเป็นตุ่มใหญ่ ตรงบริเวณก้นกบของแม่ดิฉันเหมือนเจาะลึกลงไป แม่ดิฉันอายุประมาณ 57 ปีค่ะ หลังจากนั้นประมาณหนึ่งเดือนแผลงูสวัดก็แห้งไป แต่อาการร้อนวูบวาบปวดแสบปวดร้อนยังคงมีอยู่นานถึง 4 เดือน จนตอนนี้ก็ยังไม่หายไปพบหมอท่านให้ทาน celecoxib  กับ  gabapentin แต่ก็ยังไม่หาย มีคนแนะนำให้ไปลองหาหมอจีนแผนโบราณดูทั้งฝังเข็ม กินยาจีน สองเดือนแล้วก็ยังไม่หายอาการปวดแสบปวดร้อนก็ยังคงมีอยู่และตรงสะโพกก็ยังมีอาการปวดจี๊ดๆเหมือนโดนเข็มตำรบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยนะคะ เพราะว่ารักษายังไงก็ไม่หายสักที

A:ถือว่าเป็นหลักฐานจากคนไข้จริงที่ว่า เวลานาน   ผู้ป่วยที่ถูกกระทบกระเทือนบริเวณปมประสาทจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดบริเวณกระดูกสันหลัง เช่นเป็นเนื้องอกของประสาทสันหลังโรคหมอนรองกระดูกเสื่อม  เป็นกลุ่มที่เกิดโรคงูสวัดได้บ่อย และปัญหาในตอนนี้คืออาการของ postherpetic neuralgiaที่รักษาแล้วยังไม่ได้ผล กรณีนี้อาจจะต้องคิดถึงยาอื่นๆที่ได้ผลได้แก่ pregabalin, duloxetine,และ tricyclic antidepressant รวมทั้งการรักษาวิธีอื่นๆเช่น  การฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง การฝังเข็มรักษา ฉีดสเตียรอยด์เข้าบริเวณที่ปวด   ใช้capsaicin cream ทาบริเวณที่ปวด หรือใช้  lidocaine skin patch,EMLA ก็เป็นทางเลือกที่อาจได้ผลดีในผู้ป่วยหลายราย

 

Q:  คุณพ่อของผมอายุ 70 ปีแล้วครับแล้วมีตุ่มขึ้นมาคล้ายกับงูสวัด  จึงไปหาหมอมาเมื่อวันที่ 15/4ที่ผ่านมา แล้วหมอแจ้งว่าเป็นงูสวัด จึงให้ยามาดังนี้

1. Acyclovir 200 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง

2. Amitryptyline 10 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้งหลังอาหาร เช้า - เย็น

3. Acyclovir cream เป็นยาทาให้ทาทุก 4 ชั่วโมงไม่ทราบว่ายาประมาณนี้เพียงพอหรือเปล่า

ปล.เราสามารถทานยาแก้อักเสบควบคู่กันไปด้วยได้หรือไม่ครับ

A: ถ้าเป็นงูสวัดจริงขนาดยา acyclovir น่าจะเป็น 800 มิลลิกรัมวันละ 5ครั้ง ติดต่อกันอย่างน้อย 7 วัน หรือไม่ก็ให้เป็น  valacyclovir500 mg ครั้งละ 2 เม็ดวันละ 3 เวลา อย่างน้อย 7 วันทั้งสองตัวเวลาทานต้องทานน้ำเยอะๆ เพราะยาขับออกทางไต ถ้าคนเป็นโรคไตอาจเกิดอันตรายได้ เคยเห็นคนไข้ได้รับยาแล้ว ทำให้การทำงานของไตลดลง creatinine ลดลงจาก 2 ไปเป็น 6  ไม่แนะนำให้ไปซื้อมาทานเอง ขนาด ยา200 mg เป็นขนาดยาที่เอามารักษาโรคเริมซึ่งมีอาการคล้ายงูสวัดมาก สงสัยจะสื่อสารกันผิดไม่ทราบคนไข้เป็นงูสวัดจริงหรือเปล่า หรือหมอเขาเพียงแต่สงสัย สำหรับยาแก้อักเสบถ้าเห็นมีตุ่มหนองใหญ่ผิดปรกติ หรือมีไข้  อาจให้ยาปฏิชีวนะร่วมได้ครับ

Q:ตอนนี้หนูเป็นโรคงูสวัดตั้งแต่กลางหลังข้างซ้ายแล้วมันก็ตีโค้งมาจนถึงข้างสะดือ เป็นมาอยู่ 4 วันแล้ว ปวดแสบปวดร้อนมาก นอนก็นอนไม่หลับไปหาหมอเมื่อ 2วันที่แล้ว(แต่ตอนไปหาหมอนี่มันยังเป็นแค่ที่เอวนิดเดียวแต่พอหนูกลับบ้านมานอนข้ามมาอีกวันเปิดแผลมาดูแทบก็ "ช็อก"มันลามเร็วมากอย่างที่หนูบอก) แล้วหมอเขาก็ให้ยา acyclovir  800mg มาทานวันละ  5 ครั้งทุก 4 ชั่วโมง กับยาทา sodium fusidateมาทาเช้า  เย็น แต่ว่ายาทานี่เภสัชที่เขาจ่ายยาให้เขาบอกให้ทาตอนแผลแตกหนูก็ไม่รู้จะท