เรื่องของงูสวัด

นพ.สุทัศน์ ดวงดีเด่น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคผิวหนัง

งูสวัดเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสตัวเดียวกับที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส (Chickenpox) เมื่อเชื้อตัวนี้ก่อให้เกิดโรคอีสุกอีใสแล้ว ก็จะเข้าไปจำศีลอยู่ที่ปมประสาทของไขสันหลัง แต่เมื่อไรก็ตามที่ภูมิคุ้มกันร่างกายของเราอ่อนแอลง เช่นติดเชื้อ HIV, ป่วยเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว  หรืออายุมากขึ้นๆ วันร้ายคืนร้ายเชื้อไวรัสตัวนี้ก็จะออกมาอาละวาดให้เกิดอาการปวดแสบปวดร้อน ตามแนวเส้นประสาท  อีกไม่กี่วันต่อมาก็จะเกิดเป็นตุ่มน้ำพองใสเป็นกลุ่มๆ ตามแนวเส้นประสาท ส่วนมากก็จะเป็นด้านซ้ายหรือขวาของลำตัวหรือใบหน้าด้านใดด้านหนึ่ง ถ้าไม่อักเสบติดเชื้อ หรือมีโรคอื่นแทรกตัวอยู่ประมาณ 3-4 สัปดาห์ก็มักจะหายไปได้เอง หลงเหลืออาการแปลบๆที่ผิวหนังตามรอยเส้นประสาทอีกไม่นานก็จะหายไป

แต่ว่าคนที่เป็นงูสวัดจำนวนหนึ่งไม่ได้โชคดีอย่างนั้น บางคนเป็นแล้วปวดมาก ปวดจนนอนไม่ได้ ขยับตัวนิดเดียวก็ปวดร้าวไปถึงข้างใน เวลาผ่านไป เดือนหนึ่งก็แล้ว สามเดือนก็แล้ว  อาการปวดที่ว่าก็ยังไม่หายไปที่เราเรียกว่า postherpetic neuralgia  บางคนเป็นที่หน้ามีตุ่มน้ำขึ้นไปที่ข้างจมูก หรือปลายจมูก ที่หมอผิวหนังเราเรียกว่า hutchinson sign positive แสดงว่า เชื้อไวรัสเข้าไปอยู่ที่ branch ที่หนึ่งของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 (Trigeminal nerve) ที่มีชื่อว่า nasociliary branch ผื่นงูสวัดหายแล้ว แต่เชื้อไวรัสเข้าไปทำร้ายดวงตาเข้า อาจทำให้ตาบอด หรืองูสวัดหายแล้วแต่ตามองเห็นน้อยลง  บางคนก็มีกล้ามเนื้อที่ใบหน้าแฟบลง และอ่อนแรง หรือเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าบางส่วนได้ เห็นไหมละครับว่าโรคนี้ไม่ธรรมดา

ภาพที่ 1-2 งูสวัดเข้าตาอาจจะมีรอยโรคที่ข้างจมูกคล้ายภาพด้านบน

 

ภาพที่ 3-5 งูสวัดที่เป็นที่ลิ้น

โดยสรุปแพทย์มีความเห็นแตกต่างกันออกเป็นสองกลุ่มใหญ่  กลุ่มที่ทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่  ซึ่งได้เห็นโรคแทรกซ้อนที่ตามมาหลังผู้ป่วยเป็นงูสวัด ที่ค่อนข้างรุนแรงจะให้น้ำหนักกับความรุนแรงของโรคงูสวัด ค่อนข้างมาก บางท่านมีประสบการณ์ตรงจากญาติผู้ใหญ่ที่เคยป่วยเป็นโรคนี้แล้วมีอาการปวด รุนแรงเรื้อรัง ทนทุกข์ทรมาน นอนไม่หลับเป็นปีๆ อีกกลุ่มหนึ่งที่ทำงานในสถานพยาบาลขนาดเล็ก เห็นว่าผลแทรกซ้อนน้อย  แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็ยังคงเห็นตรงกันว่า ผลแทรกซ้อนที่รุนแรงทั้งหลายเหล่านี้เกิดขึ้นได้น้อยเพียงไม่กี่เปอร์เซ็นต์ ของคนไข้ทั้งหมด  ถามว่ายาต้านไวรัสที่เราใช้กันอยู่ทุกวันนี้ช่วยได้มากแค่ไหน ส่วนใหญ่มีความเห็นว่า กลุ่มที่จะเกิดผลแทรกซ้อนรุนแรงนั้น ขึ้นอยู่กับภูมิคุ้มกันของคนไข้เอง และการดำเนินของโรคที่เกิดขึ้น รวมทั้งตำแหน่งของร่างกายที่เกิดโรคขึ้นด้วยกล่าวคือ ถ้าคนไข้ติดเชื้อ HIV คนไข้เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว หรืออายุมากเกินกว่า 70 ปี  ตุ่มน้ำที่เกิดขึ้นใหญ่กว่าปกติเช่นมีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. มีเลือดในตุ่มน้ำ หรือเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนขึ้นที่รอยโรค อาทิ เชื้อ staphylococcus, pseudomonas หรือเกิดงูสวัดที่บริเวณใบหน้า กลุ่มเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเกิดอาการของ postherpetic neuralgia

ยาต้านไวรัสงูสวัดที่เรารู้จักกันดีได้แก่ ยา Acyclovir, Famvir, Valacyclovir ซึ่ง 2 ตัวหลังจะดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้ดีกว่าตัวแรกประมาณ 2-3 เท่า ทำให้มีประสิทธิภาพดีกว่า แต่ราคาก็แพงกว่าอย่างน้อย 5 เท่าตัว แต่ในทางปฏิบัติถ้าคนไข้มีอาการรุนแรง แพทย์มักให้นอนโรงพยาบาลแล้วให้ Acyclovir ชนิดฉีดซึ่งเสียค่าใช้จ่ายไม่น้อยกว่า 20,000 บาท ยากลุ่มนี้คณะแพทย์ผิวหนังที่เข้าร่วมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นมีความเห็นว่า ถ้าให้ภายใน 5 วันแรกหลังจากที่ผื่นขึ้นเพียงแต่ช่วยให้อาการปวดระยะเริ่มแรกน้อยลง อาจจะช่วยให้เกิดผื่นน้อยลงในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะถ้าให้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังผู้ป่วยเริ่มเห็นผื่น คือยิ่งให้เร็วยิ่งดี  แต่ถ้าให้หลังจากผื่นขึ้นมาเกิน 5 วันแล้วมักจะไม่ได้ช่วยอะไรเลย โดยเฉพาะถ้าผื่นไม่ได้ขึ้นที่หน้าส่วนใหญ่บอกว่าถ้าผื่นขึ้นมาเกิน 72 ชั่วโมงก็จะไม่ให้ยากลุ่มนี้เลย ยกเว้นในคนไข้กลุ่มเสี่ยงที่อาจจะเกิด PHN บางท่านบอกว่า Acyclovir ที่เป็น local made เดี๋ยวนี้ราคา course ละไม่กี่ร้อยบาท ขอให้คนไข้ไปเลยแม้ว่าจะเกิน 5 วัน เผื่ออาจช่วยผู้ป่วยได้บ้าง โดยสรุปแพทย์ผิวหนังที่เข้าร่วมแลกเปลี่ยนความรู้ในครั้งนี้เห็นว่ายาไม่ ช่วยป้องกันการเกิด PHN 

ยาอีกตัวหนึ่งที่เคยเชื่อกันว่าช่วยป้องกัน PHN ได้คือ prednisolone ผลงานวิจัยในระยะต่อมาก็ชี้ให้เห็นว่า ไม่ช่วย แถมยังมีแพทย์บางท่านเล่าถึงประสบการณ์การให้ steroid ในคนไข้งูสวัดที่อายุเกิน 70 ปี อีกไม่นานต่อมา คนไข้กลับมา admit ด้วยเรื่อง aseptic necrosis of femeral head ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับสเตียรอยด์ในคนไข้สูงอายุ 

เมื่อไม่นานมานี้ได้มีการพัฒนาวัคซีนป้องกันงูสวัดขึ้นมาในประเทศสหรัฐ อเมริกา มีการทดลองในคนถึง 38,000 ราย ครึ่งหนึ่งได้วัคซีนอีกครึ่งหนึ่งได้ยาหลอก  พบว่าป้องกันการเกิดงูสวัดได้เพียง 51 %  ก็เป็นที่ถกเถียงกันพอสมควรว่าประสิทธิภาพของวัคซีนเพียงแค่นี้จะคุ้มค่าไหม แถมยังเป็น live attenuated vaccine คือตัวไวรัสที่นำมาทำวัคซีนยังไม่ตาย ทำให้มีความเสี่ยงต่อกลุ่มเสี่ยงที่น่าจะได้รับวัคซีน สรุปก็คือกลุ่มเสี่ยง เช่นคนไข้ HIV, คนไข้มะเร็ง ใช้วัคซีนนี้ไม่ได้  เพียงแต่ผลการวิจัยมีหลักฐานว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนถึงแม้เกิดเป็นงูสวัด ขึ้นมาก็มักมีอาการน้อยลง โอกาสเกิด PHN น้อยลง แพทย์ส่วนใหญ่ที่ทำงานในรพ.เอกชน มีความเห็นว่า PHN เป็นโรคที่ไม่หนักหนาสาหัสอะไร วัคซีนที่มีประสิทธิภาพแค่นี้จึงยังไม่น่ามีที่ใช้  ซึ่งก็มีความเห็นที่แตกต่างจากกลุ่มแพทย์ที่เห็นผลที่รุนแรงของ PHN ที่เห็นว่า ถ้าวัคซีนปลอดภัย ก็อาจสั่งฉีดให้กับตนเองและคนในครอบครัว เพราะเกรงว่าถ้าเกิดเป็นงูสวัดขึ้นมาภายหลัง จะเกิด PHN ซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิต

สรุปก็คือต้องคอยติดตามกันต่อไปว่าเมื่อมีการนำวัคซีนป้องกันงูสวัดมาใช้จริงๆในบ้านเราจะเป็นที่นิยมแค่ไหน คงอีกไม่นานเกินรอ

สำหรับห้องตรวจโรคผิวหนังในโรงพยาบาลรัฐ ที่มีคนไข้ผิวหนังมากกว่า 60 รายต่อครึ่งวันเช้า คนไข้โรคงูสวัดมีให้เห็นอยู่เกือบทุกสัปดาห์ ในคลินิกส่วนตัวเองยารักษางูสวัดก็ขาดไม่ได้เลย เพื่อนแพทย์หลายท่านบอกว่าไม่ค่อยเจอ เหตุผลสำคัญผมคิดว่าเป็นเรื่องของแนวคิดที่ฝรั่งเขาเรียกว่า concept สมัยก่อนใครเป็นงูสวัด ไปถามใครก็บอกว่าเรื่องเล็ก เอายาโบราณ หรือเสลดพังพอนทาแป๊ปเดียวก็หาย

แต่ในฐานะที่เขาอุปโลกให้เป็นผู้ เชี่ยวชาญ บรรดาเพื่อนร่วมวิชาชีพ อาทิ เพื่อนแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ทั้งหลาย พอเป็นงูสวัดหรือมีญาติเป็นงูสวัดก็เลยพามาให้ดูและถือโอกาสติดตามการรักษา ไปหลายๆเดือน บางรายมารักษาโรคอื่นด้วยก็ได้ดู ได้เห็นที่เป็นกันมาเป็นปีว่ามันมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ต้องขอบคุณเทคโนโลยี่และการพัฒนาการของมนุษย์ที่ใช้เทคโนโลยี่ยอดฮิต คือมือถือ  ทำให้การสื่อสารระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเป็นไปได้ดีมาก tacit Knowledge ที่ได้จาการดูแลผู้ป่วยงูสวัดมากว่า 20 ปี ทำให้ผมพอจะรวบรวมแนวความคิดในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ และสรุปเกร็ดเล็กเกร็ดน้อยเกี่ยวกับโรคงูสวัดเอาไว้ได้ดังต่อไปนี้

1.ไม่จริงหรอกครับที่ว่าเป็นงูสวัดแล้วจะไม่เป็นซ้ำอีกเลยตลอดชีวิต

ใครมาถามผมว่าหมอครับ เป็นงูสวัดครั้งนี้แล้วต่อไปจะเป็นซ้ำอีกไหม

สมัย ก่อนผมจะตอบทันทีว่า ไม่  แต่ดูคนไข้มากว่า 20 ปีเห็นงูสวัดที่เป็นซ้ำในคนไข้คนเดียวกัน  บางรายรอยโรคเก่าก็ยังมีให้เห็นกันจะๆ ว่าไอ้ที่เป็นครั้งก่อนก็ของแท้แน่นอน มากกว่า 10 ราย ปี 2550 ผมถ่ายรูปเอาไว้ได้ 3 ราย

ภาพที่ 6 งูสวัดที่เป็นมากกว่า 1 ครั้ง

ถ้าเจอว่าเป็นซ้ำนี่ผมไม่นิ่งนอนใจ  สั่งตรวจแหลกครับว่ามีโรคอะไรที่ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายคนไข้อ่อนแอ ลงหรือเปล่า เช่น ตรวจ HIV, ถามอาการผิดปรกติ น้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ ชีวิตประจำวันเปลี่ยนไปหรือไม่ ส่งตรวจ CBC,AFP, CEA, PSA หรือ CA 125 ในผู้หญิง  และอื่นๆ แต่ 3 รายที่ว่า ตรวจแล้วปกติหมดครับ แต่ก็มีหลายรายในปีที่ผ่านมาที่ตรวจผมว่าเป็น leukemia คือมะเร็งเม็ดเลือดขาว โดยสรุปเดี๋ยวนี้ผมจะตอบคำถามนี้ว่า ส่วนใหญ่ไม่ แต่ถ้าคุณเกิดเป็นงูสวัดครั้งที่สองขึ้นมา รีบมาตรวจครับ


2. เป็นงูสวัดมาเกินกว่า 72 ชั่วโมง ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยา เพราะให้ไปก็เปล่าประโยชน์

ประโยค นี้เชื่อเพราะครูสอนครับ พระพุทธเจ้าท่านว่าอย่าเชื่อเพียงเพราะยึดมั่นถือมั่นว่า ครูสอน  แต่อย่าเอาไปอ้างเพื่อทำตัวเป็นคนทำอะไรตามใจ เป็นคนไร้หลักการ ถึงอย่างไรเป็นศิษย์มีครูก็เจ๋งกว่า ถ้ายังไม่ได้มีประสบการณ์ก็ควรจะปฏิบัติตามที่ครูสอนไปก่อน แล้วต้องรู้จักคิด พิจารณาครับว่า สัจจะคือความจริงนั้นเป็นอย่างไร 

ข้อดีของประโยคนี้ก็คือทำให้คนไข้ที่เป็นงูสวัดที่มีความรู้รีบมาพบแพทย์ แพทย์พบว่าคนไข้คนไหนโชคดี แพทย์สั่งยารักษางูสวัดให้เร็ว หลังได้รับยาอาการเจ็บปวดในระยะเฉียบพลันก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า กลุ่มที่ไม่ได้รับยา แต่ไม่ได้รับประกันครับว่า อาการปวดเส้นประสาทหลังจากผื่นงูสวัดหายแล้ว postherpetic neuralgia ที่เรากลัวกันนักกันหนา จะไม่เกิดขึ้นหรือเกิดเป็นแล้วจะน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาเพราะให้ไปก็เปล่าประโยชน์  

สรุปว่าถ้าได้รับยารักษางูสวัดภาย ใน 72 ชั่วโมงแรกที่ผื่นขึ้นน่าจะดีกว่าไม่ให้ยา คราวนี้ในชีวิตจริงมันไม่ได้มีแค่งูกิ๊กก็อก อย่างที่หมอเราเห็นกันอยู่บ่อยๆ ถ้าเจอของแข็งดังต่อไปนี้

-งูสวัดที่ขึ้นบนใบหน้า ถ้าอยู่ในตำแหน่ง nasociliary branch ของ Opthalmic nerve เป็นแล้วอาจจะเกิดผลข้างเคียงทำให้ตามองเห็นได้น้อยลง พูดง่ายๆว่าเป็นแล้วตาเกือบบอด ถ้าโดน trigeminal nerve ก็จะอาจจะปวดเส้นประสาทได้บ่อย และรุนแรง บอกได้เลยครับทรมานมาก เป็นที่ใบหูก็อาจทำให้เกิดเสียงหึ่งๆในหู ชนิดที่ไม่ค่อยยอมหายที่หมอฝรั่งเขาเรียก Ramsay's Hunt Symdrome 

ภาพที่ 7-8  งูสวัดที่เป็นแล้วอาจทำให้มีเสียงหึ่งๆในหูเป็นเวลานาน


ภาพที่ 9-10 งูสวัดที่ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน

-งูสวัดที่เป็นตุ่มน้ำพองใหญ่ เป็น bullous lesions ที่ดูแล้วน่ากลัว แถมบางคนในตุ่มน้ำมีหนองเต็มไปหมด  หรือบางรายที่ดูแลแผลไม่ดีไปแกะเกาจนตุ่มแตก จากหนองขาว กลายเป็นหนองเหลือง หรือถ้าติดเชื้อรุนแรงที่เรียกว่า  เชื้อ pseudomonas ก็อาจจะเห็นหนองสีเขียว

ภาพที่ 11 งูสวัดที่เป็นตุ่มน้ำพองใหญ่

 

-คนไข้ที่มีโรคภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง เช่น โรคเอดส์ โรคมะเร็ง

กลุ่ม เหล่านี้ให้ยากับไม่ให้ยาต่างกันมากครับ ถ้าเป็นไปได้ ผมเลือกที่จะให้เป็นยาฉีด Zovirax  จับคนไข้นอนโรงพยาบาลแล้วให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 7 วัน ถ้าดื้อยาก็อาจจะต้องสั่งยาตัวอื่นเป็นยาพิเศษซึ่งค่อนข้างมีราคาแพงมาก  คนไข้เหล่านี้ผมเลือกที่จะให้ยาแม้ว่าจะพบผู้ป่วยที่เป็นมานานเกินกว่า 72 ชั่วโมงและแน่นอนครับ อาการเจ็บปวดบริเวณที่เป็นลดลงเร็วกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา ผื่นก็หายเร็วกว่า  แต่ไม่รับประกันเช่นเดียวกันว่าอาการปวดเส้นประสาทบริเวณที่เป็นจะน้อยลง กว่ากลุ่มที่ไม่ได้ให้  แต่อาการโดยรวมของคนไข้ดีขึ้น

ทีนี้คำถามก็ คือแล้วไอ้พวกงูกิ๊กก็อกที่หมอเราเห็นกันอยู่บ่อยๆ เป็นมาเกินกว่า 72 ชั่วโมงจะให้ยาไหม  ครูของเราสอนมาว่าอย่าให้เลย เพราะไม่ได้ประโยชน์ ซึ่งไม่จริง ความจริงแล้วไม่คุ้มมากกว่า เพราะหมอส่วนใหญ่ โดยเฉพาะในรพ.รัฐเราควรจะต้องรักษาสมดุลของผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ และองค์กร  ถ้าเราเอาใจคนไข้ เอาใจหมอแต่องค์กรเจ๊งอย่างนี้ก็คงไม่ไหว  สมัยก่อนยารักษาเราสั่งจากต่างประเทศ ราคายาต้นทุนก็ประมาณ 4000 บาทแล้ว ถ้าให้ทุกราย มันก็ไม่ไหว แต่เดี๋ยวนี้ยาเราทำในประเทศราคาไม่กี่ร้อยบาท ผมลองให้มาหลายปี ผมว่าคุ้มเพราะคนไข้หายเร็วขึ้น เจ็บปวดน้อยลง แม้ไม่ได้ประกันว่าอาการปวดเส้นประสาท postherpetic neuralgia จะน้อยลง

ลองรวบรวมคำถามที่น่าสนใจให้ลองอ่านดูครับ

Q: ตอนแรกพี่ชายเป็นแผลในช่องปากและปวดร้าวบริเวณใบหูด้านขวา ซึ่งอาการเป็นแผลในช่องปากนั้นเป็นอาการปกติซึ่งเป็นอยู่บ่อยครั้ง แต่อาการที่ผิดปกติคือ ปวดร้าว บริเวณใบหู และมีตุ่มน้ำใสขึ้นบริเวณใบหูด้านในเป็นจำนวนมาก ปวดห้ว และมีเสียงดังก้องในหูอยู่ตลอดเวลา อาการเป็นอยู่ก่อนการรักษาประมาณ  3 วัน และได้ทำการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งรักษาด้วยสิทธิประกันสังคม และหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรคไข้หวัดใหญ่ก็ได้ให้ยามารับประทานอยู่ประมาณ 3-4 วัน แต่อาการไม่ดีขึ้นแลย จนหนูตัดสินใจพาพี่ชายไปรักษาที่คลินิกเฉพาะทางหู  ซึ่งคุณหมอบอกว่าเป็นโรคงูสวัด   หนูตกใจมากเพราะเคยได้ยินว่าโรคงูสวัดเป็นโรค ที่รักษายากและใช้เวลาในการรักษานานกว่าจะหายได้ ทำให้เจ็บ และคนที่เป็นจะทรมานมาก คุณหมอที่คลินิคได้ฉีดยา และให้ยามารับประทานประมาณเจ็ดวัน หลังจากนั้นไปให้คุณหมอดูอาการอีกครั้ง

1.ที่หมอโรงพยาบาลวินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัดใหญ่นั้นหนูควรเอาผิดกับคุณหมอท่านนั้น ไหมค่ะ

2.อาการของพี่ชายนั้นจัดอยู่ในขั้นไหนค่ะ

3.อาหารที่รับประทานควรเป็นอาหารประเภทไหน

4.อาการเป็นที่ใบหูด้านในนั้นจะใช่เวลานานกว่าปกติใช่ไหมค่ะ และเวลารักษาประมาณเท่าไหร่ค่ะ

5.โรคนี้เป็นโรคที่ติดต่อหรือเปล่าค่ะ

6.ตอนนี้พี่ชายมีอาการปวดหัว และหู อย่างรุนแรง ตัวร้อน และหนาวเป็นบางช่วง จัดว่าเป็นอาการที่ดีขึ้นหรือเปล่าค่ะ

A: อาการของงูสวัดในระยะที่ตุ่มน้ำยังไม่ขึ้น ส่วนใหญ่ไม่มีหมอคนไหนบอกได้หรอกครับ ใครที่บอกว่าถ้าเจอผมละก็ป่านนี้ให้ยาโน่นยานี่ไปนานแล้ว   อย่างนี้เขาเรียกโอ้อวดความรู้ความสามารถเกินความจริง  งูสวัดระยะแรกที่เจอบริเวณท้องมีหมอทั่วโลกวินิจฉัยผิดเอาไปผ่า  เพราะคิดว่าเป็นไส้ติ่งบ้าง  เป็นนิ่วในถุงน้ำดีบ้าง   เป็นที่หน้าอกก็ทำให้ตกอกตกใจกันไปใหญ่เพราะคิดว่าเจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจ หรือโรคปอดมานักต่อนัก   ถือเป็นเรื่องปกติของการที่ยังวินิจฉัยไม่ได้ในระยะแรก เหมือนกับอีกหลายโรคเช่นไข้เลือดออกวันแรกๆก็แยกไม่ได้จากโรคหวัด หรือไข้จากการติดเชื้ออื่น

พี่ชายหนู น่าจะเป็นโรคงูสวัดชนิดที่เรียกว่า Ramsay Hunt syndrome เป็นงูสวัดที่ติดเชื้อที่ geniculate ganglion ซึ่งมักทำให้เกิดอาการปวดกราม คล้ายมีหนองในรากฟัน มีตุ่มน้ำและแผลที่เพดานปากลิ้นไก่  ลิ้นด้านหน้า ตุ่มหนองที่ใบหูและหลังหู บางรายอาจทำให้กล้ามเนื้อที่หน้าเป็นอัมพฤกษ์   หรืออีกประเภทหนึ่งอาจจะเป็นงูสวัดที่เรียกว่า glossopharyngeal zoster พวกนี้อาจจะมีตุ่มน้ำแค่ที่หูและในลำคอ ต้องให้คุณหมอเขาตรวจให้ละเอียดเพราะ มักจะทำให้เสียการได้ยินบางส่วน หรือมีเสียงในหูอยู่นานเป็นเดือน  หรือหลายเดือน

โรคนี้ควรจะถือว่าไม่ใช่โรคติดต่อ  เพียงแต่ไม่แนะนำให้ไปคลุกลคลีกับเด็กเพราะเคยมีรายงานว่าทำให้เด็กที่ยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใส  หรือเด็กที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนป้องกันอีสุกอีใสเกิดเป็น อีสุกอีใสขึ้นมาได้   ก็เคยมี คุณยายที่มารักษางูสวัดได้ 2-3 สัปดาห์ เล่าให้ฟังว่าตอนนี้หลานที่บ้านเป็นอีสุกอีใส  ซึ่งก็พิสูจน์ไม่ได้ว่าแท้จริงหลานติดมาจากยาย  หรือไปติดอีสุกอีใสมาจากที่อื่นกันแน่   เรื่องอาหารก็เพียงแต่กินให้เหมาะกับอาการปวดที่เกิดขึ้น เช่นอาจเป็นอาหารที่ไม่ได้ทำให้เคี้ยวแล้วเจ็บมากขึ้น อาการของพี่ชายยังอยู่ในระยะที่ควรไปพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอ และติดตามดูอาการว่า ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่อวัยวะอื่นเช่นสมอง กล้ามเนื้อใบหน้า หูด้านใน มากน้อยแค่ไหน  เท่าที่เล่ามายังมีไข้หนาวๆร้อนๆ  ปวดหัว ปวดหูอย่างรุนแรง  แสดงว่ายังไม่ได้ดีขึ้น

 

Q: ดิฉันเป็นพยาบาล ปู่ของดิฉัน อายุ 91 ปีเป็นเป็นงูสวัดที่ขมับข้างซ้าย หลังตุ่มน้ำแห้งแล้วจะมีอาการอัมพาตที่ใบหน้าซีกที่เป็นอยู่ 1 อาทิตย์ตอนนี้เริ่มดีขึ้น คือมุมปากไม่ค่อยตก แต่มีปัญหาว่าอาการปวดไม่ทุเลา จะปวดทุกวัน ระยะแรกได้ยาอะไซโคลเวียร์กิน 800 มก.ทุก 4 ชั่วโมงวันละ 5 ครั้ง แต่ไม่แน่ใจว่าให้กินหลังจากมีตุ่มน้ำใสเกิน 3 วันรึเปล่า กินอยู่ 2 วัน สังเกตว่าคนไข้เหนื่อยเอาแต่นอน เห็นว่าอายุมากจึงลดขนาดยา เหลือ 400 มก.วันละ 5 ครั้ง  ผื่นยุบหมด  เหลือตาบวมเล็กน้อย   และปวดหัว หลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์ ปวดหัวไม่ลด จึงพาไปหาหมอ หมอให้ยา prednisolone, gabapentin,  amitriptyline ไม่ทราบว่ากิน prednisolone  ได้รึเปล่าคะ   เพราะดิฉันกลัวว่าอาการมันจะกำเริบ เพราะกลัวเชื้อไวรัสจากงูสวัดจะเป็นมากขึ้น

ยาแก้ปวดตัวไหนคะที่จะดี ที่สุด  ที่เคยกินก็มี ทามอล บรูเฟน พารา พอนสแตน อย่างซินนาริซินก็ให้ไม่ทราบว่าจะช่วยได้รึเปล่า ญาติๆก็จะขวนขวายพาคนไข้ตระเวนหาหมอ  ทั้งหมอเป่า หมอแผนปัจจุบัน ทำให้เสียเงินทอง คนไข้จะกินข้าวได้มากไม่เบื่ออาหารเลย รู้สึกตัวดีรู้เรือง  มีแต่ปัญหาปวดหัว ดิฉันอธิบายให้ญาติแล้วว่าจะปวดอีกเป็นหลายเดือน ก็ไม่เป็นผลจะฉีดยา ทามอลได้รึเปล่าคะ  เคยฉีดฟีแนคควบกับบี1-6-12 อาการดีขื้น  แต่ไม่ได้ให้ต่อเนื่องค่ะ  เรียนถามอาจารย์เรื่องงูสวัดที่ใบหน้า ขอทราบแนวทางในการรักษาของอาจารย์ค่ะ ขอบพระคุณค่ะ

A: ถ้าเป็นหมอจะแนะนำให้งดยา prednisolone  เพราะสมัยหนึ่งเคยเชื่อกันว่ามันช่วยลด postherpetic neuralgia อาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัดที่พวกเรากลัวกันนักกันหนา  มีรายงานผลการศึกษา อยู่ประมาณ 5-6 รายงานที่สนับสนุนการใช้สเตียรอยด์ แต่ภายหลังรายงานการศึกษาที่ค้านมีมากกว่า  สรุปว่าหมอผิวหนังส่วนใหญ่ตอนนี้ไม่ใช้สเตียรอยด์กันในการรักษา PHN ตัวหมอเองก็มีประสบการณ์ไม่ดีกับสเตียรอยด์ในคนที่สูงอายุมากๆ ประเภท เกิน 90  ปีนี่ หมอยิ่งกลัวว่าจะทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนจากยา    ถ้าปวดมากๆตัวที่หมอแนะนำคือ gabapentin  หรือ pregabalin แต่ต้องดูแลเรื่องผลข้างเคียงดีๆ ที่พบบ่อยคือ muscle weakness, somnolence  สำหรับยาฉีดแก้ปวดส่วนใหญ่ผมให้แค่ tramadol, ultracet  ก็มักจะเอาอยู่    มีบางรายเคยให้ถึงระดับ pethidine ก็มี  แต่ส่วนมากเป็นพวกคนไข้ที่รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลครับ

Q: คุณหมอคะ มารายงานอาการผป.ที่อายุ 91 ปีรายนี้ค่ะ  ลองให้เด๊กซ่าฉีด 1.5 cc. อาการปวดแทบจะหาย  วันต่อมาให้ซ้ำ 1 cc. แล้วเว้นมาวันนี้ให้อีก 1 cc. อาการปวดลดลงไปมาก ปู่ไม่ปวดแบบ severe ดีใจมากค่ะ  แล้วให้กิน นิวรอนตินกับอะมิทริป10 mg.ก่อนนอน หนูอยากทราบว่าถ้าอาการปวดหายแล้วจะปวดกลับมาใหม่หรือไม่คะ แล้วถอนยาสเตียรอยด์เว้นห่างออกไปอีกเรื่อยๆจะดีไหมคะ หรือควรหยุดไปเลย เพราะหนูก็กลัวเป็น dependent steroid syndrome

 

A:ผู้ป่วยอายุ 91 ปี ฉีดเด็กซ่า หมอไม่แนะนำ ไม่ได้กลัว dependent ครับแต่กลัว เรื่อง avascular necrosis ของกระดูกสะโพกและผลข้างเคียงร้ายแรงอื่นๆ เช่น GI bleed  ควรหยุดไปเลย ไปเพิ่มขนาดยา นิวรอนตินกับอะมิทริป  จะปลอดภัยกว่า   แต่ถ้าอาการปวดกลับมาเป็นใหม่   tramadol อาจจะเป็นทางเลือกลำดับแรกๆ  พวก NSAID เดี๋ยวนี้ผมก็ไม่ค่อยชอบให้  หลีกเลี่ยงได้จะปลอดภัยกับผู้ป่วยมากกว่า

Q: คือในวันอาทิตย์ที่19 เมษายนที่ผ่านมาดิฉันมีตุ่มแดงติดๆกันขึ้นบริเวณน่องซ้ายด้านใน  แต่ดิฉันนึกว่าเกิดอาการแพ้จึงไม่ได้สนใจอะไรมากนัก  แล้วพอในเช้าวันจันทร์ก็พบตุ่มแดงติดๆกันเกิดที่น่องซ้ายด้านนอก และยังพบว่ามีตุ่มแดงๆเกิดขึ้นอีกบริเวณขาด้านซ้ายซึ่งอยู่สูงกว่าที่พบเมื่อวันอาทิตย์   ขอย้ำนะคะว่าอาการเกิดตุ่มแดงติดๆกัน  เกิดเฉพาะบริเวณด้านขาซ้ายเท่านั้น  ดิฉันไปพบหมอแล้วหมอบอกว่าดิฉันเป็นงูสวัด แต่เท่าที่ดิฉันทราบงูสวัดจะต้องเป็นในคนที่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน แต่ดิฉันไม่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อนเลย แล้วหมอก็ถามว่าดิฉันมีตุ่มที่ปากไหม ดิฉันก็ตอบว่าไม่มี   ดิฉันทราบค่ะว่าหมอจะถามเกี่ยวกับอาการของโรคเริม แต่ดิฉันไม่ได้เป็นตุ่มที่ปากแล้วก็ไม่ได้เป็นตุ่มที่อวัยวะเพศด้วย แต่ที่ดิฉันสงสัยคือจากอาการที่เกิดขึ้นคุณหมอพอจะบอกได้ไหมคะว่าดิฉันป่วยเป็นโรคอะไรกันแน่แล้วมีอีกอย่างก็คือตอนนี้คุณแม่ดิฉันเพิ่งหายจากโรคงูสวัด และน้องสาวดิฉันก็เพิ่งหายจากโรคอีสุกอีใสแล้วดิฉันก็มาเป็นโรคงูสวัดต่อ มันจะเกี่ยวข้องกันไหมคะ แต่ที่สำคัญเท่าที่คุณแม่เล่าให้ฟัง ดิฉันไม่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน

A: เท่าที่เล่ามาคงจะเป็นโรคงูสวัดที่เกิดขึ้นที่ dermatome S1,S2 มีความจริงอยู่ข้อหนึ่งที่คนส่วนใหญ่ไม่ทราบคือ  การติดเชื้ออีสุกอีใสนั้นมีคนไข้กลุ่มหนึ่งอาจจะไม่เห็นตุ่มน้ำใดๆขึ้นตามตัวเลย  อาจจะรับเชื้อเข้าไปน้อยแล้วร่างกายของเราจัดการได้ดี  แต่เชื้อไวรัสอีสุกอีใสที่ติดเข้าไปในตัวเราก็ยังคงไปหลบอยู่ที่ปมประสาทอยู่ดี  จึงเกิดเป็นโรคงูสวัดขึ้นมาได้ทั้งๆที่  ไม่เคยเห็นผื่นหรือตุ่มน้ำของโรคอีสุกอีใสขึ้นมาก่อนเลยในชีวิต  ความจริงหมอก็อยากจะเชื่อว่า  งูสวัดที่คนไข้เป็นอาจจะได้รับการกระตุ้นให้เป็นมาจากคุณแม่  แต่ผลการศึกษาจากทั่วโลกเขายืนยันว่า  คนไข้ที่เป็นงูสวัดไม่มีหลักฐานปรากฏว่า  ทำให้คนที่มาสัมผัสใกล้ชิดเกิดเป็นงูสวัด   แต่ในกรณีของน้องสาวที่เป็นอีสุกอีใสเป็นไปได้ที่อาจจะได้รับการกระตุ้นให้เป็นมาจากคุณแม่   ถ้าไม่ได้มีประวัติว่าเคยไปสัมผัสกับคนที่เป็นอีสุกอีใสในรอบ 2-3 สัปดาห์ก่อนเกิดผื่นอีสุกอีใส

Q: ผมเริ่มมีอาการคันที่เหนือคิ้วเมื่อประมาณวันอังคาร ทีแรกนึกว่ายุงกัด  มันเริ่มใหญ่และบวมขึ้น   แต่ยังไม่เป็นตุ่มน้ำ พอมาวันเสาร์ไปหาหมอๆบอกว่าเป็นฝีธรรมดา พอเช้าวันอาทิตย์เริ่มเป็นตุ่มน้ำ ตอนเย็นลามกระจายไปถึงเปลือกตา และตรงจมูกมีหนึ่งเม็ดเลยไปหาหมออีก หมอว่าเป็นงูสวัด  เลยให้ยามา ได้แก่  dicloxacillin 500 mg, acyclovir 800 mg, acyclovir cream 5% แต่หมอแนะนำให้ซื้อยา solcoseryl  แทน acyclovir cream 5%  ท่านคิดว่าให้ผลดีกว่า อยากทราบว่า

1 ยาที่คุณหมอแนะนำถูกต้องไหมครับ

2 ระยะเวลาที่ผมเป็น เลย 48  ชั่วโมงหรือยังครับ

3 วันนี้(จันทร์)ไปให้คุณหมอตรวจตามา เค้าว่าไม่เป็นไรให้มาตรวจอีกทีวันศุกร์ หมอท่านผมนัดช้าไปมั้ยครับ ตั้งวันศุกร์  ถ้าเป็นที่ตาจะมีอาการอย่างไรให้สังเกตเองได้บ้างครับ  เผื่อเป็นก่อนวันศุกร์จะได้รีบไปรักษา

A: เลย 48 ชม ครับ เพราะนับตั้งแต่เวลาเห็นตุ่มหรือผื่นครั้งแรก  เรื่อง 48 ชั่วโมง หรือ 72 ชั่วโมง เป็นเรื่องที่เคยมีการถกเถียงกันพอสมควร  แต่มีการศึกษาวิจัยที่รวบรวมและสรุปเป็น evidence based medicine เขาสรุปว่า  ถ้าให้ยา acyclovir ไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังเกิดผื่น  พบว่า สามารถช่วยคนไข้ให้ลดอาการปวด  ทำให้ผื่นและตุ่มน้ำเป็นน้อยลง  ผื่นและตุ่มน้ำหายเร็วขึ้น  แต่ไม่พบว่าช่วยในการป้องกันอาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัด   

คนไข้มีตุ่มที่จมูกเพียงหนึ่งเม็ด  หมอยังไม่ปักใจเชื่อว่าจะมีแค่นั้น  แต่ถ้ามีเป็นกลุ่มต้องถือว่า เป็นเรื่องสำคัญ เพราะแสดงให้เห็นว่า  งูสวัดที่เป็นนั้น เป็นที่ nasociliary branch ของ ophthalmic nerve  ซึ่งไปเลี้ยงส่วน globe ของดวงตา   พบว่าเชื้อไวรัสอาจไปทำอันตรายต่อตาเกิดผลข้างเคียงที่ทำให้การมองเห็นลดลง  บางรายอาจทำให้ตาบอดได้  ควรติดตามการรักษากับหมอตาให้ท่านตรวจรายละเอียดดูอย่างใกล้ชิดครับ   ที่ว่า  Solcoseryl ดีกว่า acyclovir หรือไม่  ผมไม่เคยมีประสบการณ์ใช้  แต่ acyclovir cream จากงานวิจัยส่วนใหญ่บอกว่าไม่ช่วยและไม่มีประโยชน์   แต่จากประสบการณ์ที่ใช้คนไข้บางคนบอกว่าทาแล้วมันดีขึ้น ปวดแสบน้อยลง  

Q: แม่ดิฉันต้องผ่าตัดกระดูกสันหลัง เพราะเป็นโรคหมอนรองกระดูกเสื่อม หลังจากนั้น เป็นโรคงูสวัดต่อ แต่พยาบาลไม่รู้ เอาแผ่นแผลปิดทับไปอีก จนทำให้ อาการงูสวัดมันลามเป็นตุ่มใหญ่ ตรงบริเวณก้นกบของแม่ดิฉัน เหมือนเจาะลึกลงไป แม่ดิฉันอายุประมาณ 57 ปีค่ะ หลังจากนั้น ประมาณหนึ่งเดือนแผลงูสวัดก็แห้งไป แต่อาการร้อนวูบวาบ ปวดแสบปวดร้อนยังคงมีอยู่นานถึง 4 เดือน จนตอนนี้ก็ยังไม่หาย ไปพบหมอท่านให้ทาน celecoxib  กับ  gabapentin  แต่ก็ยังไม่หาย มีคนแนะนำให้ไปลองหาหมอจีนแผนโบราณดู ทั้งฝังเข็ม กินยาจีน สองเดือนแล้วก็ยังไม่หาย อาการปวดแสบปวดร้อนก็ยังคงมีอยู่ และตรงสะโพกก็ยังมีอาการปวดจี๊ดๆเหมือนโดนเข็มตำ รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยนะคะ เพราะว่ารักษายังไงก็ไม่หายสักที

A: ถือว่าเป็นหลักฐานจากคนไข้จริงที่ว่า เวลานาน    ผู้ป่วยที่ถูกกระทบกระเทือนบริเวณปมประสาทจากการบาดเจ็บ หรือการผ่าตัดบริเวณกระดูกสันหลัง เช่นเป็นเนื้องอกของประสาทสันหลัง โรคหมอนรองกระดูกเสื่อม  เป็นกลุ่มที่เกิดโรคงูสวัดได้บ่อย  และปัญหาในตอนนี้คืออาการของ postherpetic neuralgia ที่รักษาแล้วยังไม่ได้ผล  กรณีนี้อาจจะต้องคิดถึงยาอื่นๆที่ได้ผลได้แก่ pregabalin, duloxetine, และ tricyclic antidepressant  รวมทั้งการรักษาวิธีอื่นๆเช่น  การฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง  การฝังเข็มรักษา ฉีดสเตียรอยด์เข้าบริเวณที่ปวด   ใช้ capsaicin cream ทาบริเวณที่ปวด หรือใช้  lidocaine skin patch, EMLA ก็เป็นทางเลือกที่อาจได้ผลดีในผู้ป่วยหลายราย

 

Q:  คุณพ่อของผมอายุ 70 ปีแล้วครับ แล้วมีตุ่มขึ้นมาคล้ายกับงูสวัด  จึงไปหาหมอมาเมื่อวันที่ 15/4 ที่ผ่านมา แล้วหมอแจ้งว่าเป็นงูสวัด จึงให้ยามาดังนี้

1. Acyclovir 200 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4 ชั่วโมง

2. Amitryptyline 10 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า - เย็น

3. Acyclovir cream เป็นยาทาให้ทาทุก 4 ชั่วโมง ไม่ทราบว่ายาประมาณนี้เพียงพอหรือเปล่า

ปล.เราสามารถทานยาแก้อักเสบควบคู่กันไปด้วยได้หรือไม่ครับ

A: ถ้าเป็นงูสวัดจริง ขนาดยา acyclovir น่าจะเป็น 800 มิลลิกรัมวันละ 5 ครั้ง ติดต่อกันอย่างน้อย 7 วัน หรือไม่ก็ให้เป็น  valacyclovir 500 mg ครั้งละ 2 เม็ดวันละ 3 เวลา อย่างน้อย 7 วัน ทั้งสองตัวเวลาทานต้องทานน้ำเยอะๆ เพราะยาขับออกทางไต ถ้าคนเป็นโรคไต อาจเกิดอันตรายได้ เคยเห็นคนไข้ได้รับยาแล้ว  ทำให้การทำงานของไตลดลง creatinine ลดลงจาก 2 ไปเป็น 6   ไม่แนะนำให้ไปซื้อมาทานเอง ขนาด ยา 200 mg เป็นขนาดยาที่เอามารักษาโรคเริม ซึ่งมีอาการคล้ายงูสวัดมาก สงสัยจะสื่อสารกันผิด ไม่ทราบคนไข้เป็นงูสวัดจริงหรือเปล่า หรือหมอเขาเพียงแต่สงสัย  สำหรับยาแก้อักเสบถ้าเห็นมีตุ่มหนองใหญ่ผิดปรกติ  หรือมีไข้  อาจให้ยาปฏิชีวนะร่วมได้ครับ

Q: ตอนนี้หนูเป็นโรคงูสวัดตั้งแต่กลางหลังข้างซ้ายแล้วมันก็ตีโค้งมาจนถึง ข้างสะดือ เป็นมาอยู่ 4 วันแล้ว ปวดแสบปวดร้อนมาก นอนก็นอนไม่หลับ ไปหาหมอเมื่อ 2 วันที่แล้ว(แต่ตอนไปหาหมอนี่มันยังเป็นแค่ที่เอวนิดเดียว แต่พอหนูกลับบ้านมานอนข้ามมาอีกวันเปิดแผลมาดูแทบก็ "ช็อก" มันลามเร็วมากอย่างที่หนูบอก) แล้วหมอเขาก็ให้ยา acyclovir  800 mg มาทานวันละ  5 ครั้งทุก 4 ชั่วโมง กับยาทา sodium fusidate มาทาเช้า  เย็น  แต่ว่ายาทานี่เภสัชที่เขาจ่ายยาให้เขาบอกให้ทาตอนแผลแตก หนูก็ไม่รู้จะท