คนท่ีทำงานเกี่ยวกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย มักจะคุ้นเคยกับแผนภูมิที่แสดงว่า การรักษาเพื่อหวังผลหายขาด (curative) กับ การดูแลตามอาการ (palliative) เป็นสิ่งที่ต้องค่อยๆผสมกลมกลืนกันอย่างเหมาะสม จากจุดเริ่มต้นเมื่อสงสัยหรือวินิจฉัยโรคได้ ที่เน้นการรักษาหวังผลหายขาดมาก แต่มีส่วนของการดูแลตามอาการบ้าง แล้วการดูแลตามอาการก็จะมากขึ้นเรื่อยๆตามลำดับ ตามการดำเนินโรค โดยไม่มีรอยต่อ จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต

ทฤษฎีดังกล่าวพูดง่าย แต่ในทางปฏิบัติกลับไม่ง่ายนัก ลองวาดภาพวันที่ผู้ป่วยคนหนึ่งเพิ่งทราบว่าตนเองเป็นมะเร็งเต้านม แล้วศัลยแพทย์ที่จะทำผ่าตัดให้ กล่าวขึ้นตอนจบว่า หมออยากจะแนะนำคุณหมออีกคนในทีม ซึ่งเป็นหมอที่เชี่ยวชาญการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ลองคิดดูสิครับ ผู้ป่วยคนนั้นจะรู้สึกอย่างไร

ตัวอย่างข้างบนของผม ดูจะ over ไปสักหน่อย เพราะคงไม่มีใครทำแบบนั้น แต่มันบ่งบอกความจริงบางอย่างว่า วันที่การรักษาจะเน้นเรื่องการดูแลตามอาการเป็นหลัก หรือจะต้องแนะนำหมออีกกลุ่มหนึ่งที่ชำนาญเรื่องการดูแลตามอาการ เรียกแบบนี้ดูดีกว่าการแนะนำในตัวอย่างข้างต้นนะครับ ไม่ใช่เรื่องง่าย  จุดเปลี่ยนผ่านตรงนี้จะยากขึ้น ถ้าการดูแลตามอาการที่ว่าต้องอาศัยหมออีกกลุ่มหนึ่ง แต่จะง่ายถ้าศัลยแพทย์คนเดียวกันนั้นรู้และมีใจเกียวกับการดูแลตามอาการไปด้วย คือทำทั้งสองอย่างไปพร้อมๆกัน

แต่สักวันหนึ่งก็ต้องมาถึงจุดที่ต้องคุยกับผู้ป่วยอยู่ดีว่า ตอนนี้คงต้องให้น้ำหนักเรื่องการดูแลตามอาการเป็นหลัก ปัญหาคือ เมื่อไร จังหวะไหนดีท่ีสุด   

เราเรียนเรื่องนี้ด้วยการสนทนากลุ่ม นำโดยศาสตราจารย์ David Currow ซึ่งเริ่มต้นถามทุกคนในห้องเรียนว่า รู้มั๊ย ช่วงไหนที่ผู้ป่วยมะเร็งรู้สึกแย่ที่สุด ซึ่งคำเฉลยโดยหลักฐานเชิงประจักษ์คือ เมื่อโรคเป็นกลับซ้ำ และคำถามต่อมาคือ แล้วรู้มั๊ย ช่วงไหนที่บรรดาญาติพี่น้องของผู้ป่วยมะเร็งรู้สึกแย่ที่สุด ซึ่งคำเฉลยโดยหลักฐานเชิงประจักษ์คือ ช่วงที่ผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิต หรือตอนที่รู้ว่ากำลังจะเปลี่ยนเป็นการดูแลตามอาการเป็นหลัก ตามเรื่องที่ผมกล่าวถึงข้างบน

หลายคนอ่านถึงตรงนี้แล้วคงคิดแย้งในใจ แต่ไม่เป็นไรนะครับ มันเป็นความรู้สึกเดียวกันของนักเรียนโข่งทั้งหลายในห้องซึ่งชีวิตผ่านผู้ป่วยกลุ่มนี้มาอย่างโชกโชนทั้งนั้น และคำเฉลยจริงๆมันขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละคน เดายาก

คำถามที่เป็นวัตถุประสงค์หลักของชั่วโมงนี้ คือ เมื่อไรดี ที่เราควรพูดถึงหลักการของ palliative care ซึ่งมันไม่ได้แปลตรงตัวว่า การดูแลตามอาการเท่านั้น    

คำตอบหลากหลายมากครับ เพราะมีปัจจัยเกี่ยวข้องมากมายหลายอย่างที่ต้องคิดถึง แต่สิ่งที่เห็นตรงกัน คือ มีโอกาสเมื่อไรได้เร็วที่สุดก็ดี และที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยมะเร็งที่ผมคุ้นเคยเป็นกลุ่มที่มีการดำเนินโรคคาดเดาได้ง่ายที่สุด เพราะโดยสภาพจะค่อยๆแย่ลงตามลำดับ จึงน่าจะหาจังหวะพูดถึงเรื่องนี้ง่ายกว่าผู้ป่วยโรคอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจหรือระบบหายใจล้มเหลว ที่การดำเนินโรคคาดเดายากกว่ามากๆ เพราะบางครั้งสภาพแย่สุดๆ หมอก็ยังรักษาให้กลับมาดีขึ้นได้อีกก็มี    

ผมเองในสภาพที่มีผู้ป่วยมาก ที่ผ่านมาจึงไม่ได้เอ่ยปากถึงเรื่องนี้ก่อน เพราะรู้ว่า ถ้าแตะเรื่องนี้ นั่นคือต้องมีเวลาพูดต่อ หยุดกลางคันไม่ได้ ผมจึงอาศัยว่า ผู้ป่วยมีวรรคทองหรือคำพูดบางคำที่เหมือนเป็นสัญญาณว่า เราน่าจะพูดถึงได้แล้ว เช่น พูดถึงเรื่องความตาย หรือถามผมว่า ถ้ารักษาแล้วไม่หายล่ะหมอ จะทำไงดี เมื่อไรที่ผู้ป่วยพูดทำนองนี้ ผมจะถือเป็นโอกาสทองพูดถึงการดูแลตามแนว palliative care ทันที  ซึ่งต้องยอมรับครับว่า บางครั้งมันก็ช้าไป หรือผู้ป่วยหลายคนก็ไม่เคยหลุดประโยคแบบนี้ออกมาสักที   

ลองสมมุติตัวเองเป็นผู้ป่วยกันหน่อยดีมั๊ยครับว่า ถ้าเราไม่สบาย แล้วไม่มีโอกาสหาย เราอยากให้หมอคุยกับเราเรื่องการดูแลตามอาการ แบบ palliative care ตอนไหน

๖ ตุลาคม ๒๕๕๐

<<   APHN Diploma of Palliative Care ๒๐: มนตราแห่ง palliative care

APHN Diploma of Palliative Care ๒๒: รู้มั๊ย เวลามาหาหมอ ผู้ป่วยมีโอกาสพูดตอนเริ่มต้นนานเท่าไร   >>