BREAKING THE BAD NEWS; GUIDELINE???

BREAKING THE BAD NEWS; GUIDELINE???

อาทิตย์ก่อนนี้เอง เรามีกิจกรรม "เสวนา palliative care" ที่ รพ.ม.อ. ในหัวข้อเรื่อง "การบอกข่าวร้าย Breaking the Bad News" เริ่มต้นด้วยการนำเสนอผลงานวิจัย ที่ นศพ.ปี 5 (ปัจจุบันอยู่ปี 6) เป็นคนทำ ตอนอยู่บล็อคเวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) แล้วเราก็เอา theme เรื่องนี้ขยายต่อไป พูดคุย สนทนา เสวนา กันประมาณ 2-3 ชั่วโมง

ตัวเลขต่างๆไม่ได้บ่งบอกถึง representative ระดับมหภาคได้ ดังนั้นผมขอสรุปเป็นคติ และพูดคุยกันต่อไปแทน ส่วนผลงานวิจัยชิ้นนี้ ว่าจะพยายามดันให้น้อง extern เจ้าของงานเขียนเป็น publication ซึ่ง อ.กฤษณะ ก็ยินดีที่จะเป็นพี่เลี้ยงให้อยู่แล้ว

จากลักษณะของงาน ทำให้เรายังคงมีข้อจำกัดในการออกแบบวิจัย ขั้นแรก นศพ.มีเวลาประมาณ 1 อาทิตย์ในการไปสัมภาษณ์ ขั้นต่อไปเราสัมภาษณ์ได้เฉพาะ case ที่ทราบวินิจฉัยเท่านั้น ว่ารู้สึกยังไง และอยากให้เป็นอย่างไร มีความคิดเห็นอย่างไร ส่วน case ที่ยังไม่ทราบวินิจฉัยเราจะ exclude จากงานวิจัยไปเลย เพราะไม่อยากให้ นศพ. ไปอยู่ในสถานการณ์ที่ต้องเป็นคนอธิบายโรคในรายละเอียด หรือพยากรณ์โรคกับผู้ป่วยเอง งานวิจัยชิ้นแรกที่ อ.เต็มศักดิ์ทำไว้หลายปีก่อน ก็มีอุปสรรคข้อจำกัดเดียวกัน

ผลก็ยังเป็นผสมๆ ปนๆกัน มีทั้งอยากทราบ ไม่อยากทราบ มีทั้งอยากบอกญาติ ไม่อยากบอกญาติ ส่วนใหญ่ยังต้องการจะรู้ว่าตนเองเป็นอะไร ระยะไหน รวมทั้งพยากรณ์โรค แต่ก็มีคนที่ไม่อยากรู้ละเอียดมากนัก ส่วนใหญที่พึงพอใจในการบอก ก็เพราะหมอพูดจาดี สุภาพ และให้ข้อมูลที่ต้องการ profile ของคนบอกนั้น เกือบร้อยเปอร์เซนต์ต้องการให้แพทย์เจ้าของไข้เป็นคนบอก

ทำไมเรื่องนี้จึงเป็นเรื่องสำคัญ?

คนเราจะทำอะไร มีพฤติกรรมอย่างไรนั้น ขึ้นกับ ความคิด เป็นสำคัญ ความคิดก็เป็นกระบวนการที่เราทำกับ "ข้อมูล" ประเภทต่างๆที่เข้ามา ตั้งแต่อดีต จวบจนปัจจุบัน เรามีปฏิกิริยาโดยเฉียบพลันบ้าง โดยชะลอๆบ้าง แล้วแต่ว่าเราเป็นคนอย่างไร คุ้นเคยกับการทำอะไรๆแบบเร็วๆ แบบตัว V หรือแบบตัว U ซึ่งจะไม่เหมือนกัน การรับรู้ข่าวร้าย จะมีผลที่ค่อนข้างสำคัญกับคนรับ ดังนั้นเราในฐานะแพทย์ พยาบาล จึงต้องทราบวิธีการบอกข่าวแบบนี้ให้ดี เพราะต้องใช้แน่ๆ บ่อยด้วย ซึ่งจะส่งผลไปถึงผลลัพธ์แห่งการรักษา และความสัมพันธ์ระหว่างคนไข้กับหมอ กับทีมรักษาพยาบาลค่อนข้างมาก

ทางจิตวิทยา มีสมการที่เข้าท่าคือ

ความรุนแรงของการผิดหวัง = (ความคาดหวัง - ความเป็นจริง) x นัยสำคัญของเรื่อง

อลิซาเบธ คูเบลอร์ รอส ผู้เชี่ยวชาญเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เคยให้ข้อสังเกต ลักษณะการรับรู้ข่าวร้ายไว้ห้าแบบ ก็คือ

• โกรธ (anger)
• เศร้า (depress)
• ต่อรอง (bargaining)
• ปฏิเสธเรื่องราว (denial)
• ยอมรับ (acceptance)

จะเห็นว่าสี่ประการแรก ดูจะไม่ค่อยดีเท่าไร และประการสุดท้ายก็เป็นอะไรที่เราพบค่อนข้างจะน้อยที่สุดด้วย พิจารณาอย่างนี้แล้วเราจะทราบว่า profile ของคนไข้ส่วนใหญ่ (รวมทั้งญาติด้วย) จะอยู่ในห้วงอารมณ์ที่ไม่ค่อยปกติ (หรืออยู่ใน "ร่องอารมณ์" นั้นเอง) แพทย์ พยาบาล ควรจะ aware ถึงร่องอารมณ์เหล่านี้ (และแบบอื่นๆ) ขณะที่กำลังเผชิญหน้ากับผู้ป่วยและญาติ ข้อสำคัญคือนอกเหนือจากทราบว่าจะต้อนรับอย่างไร จะต้องทราบวิธีที่จะป้องกันไม่ให้ตัวเองรับร่องอารมณ์มาเป็นของตนไปด้วยอีกคน ไม่งั้นจะไปกันใหญ่

ไหนๆวันนี้จะพูดเรื่องนี้ ก็ขอเริ่มเป็นกิจจะลักษณะ (เล็กน้อย) ตามธรรมเนียมจะยังกิจใดๆก็ต้องหา ฉันทาคติ ก่อนใช่ไหมครับ

ทำไมต้องแจ้งข่าวร้าย?

ไม่แจ้งไม่ได้เหรอ? อยู่อย่างนี้ก็สุขดีแล้ว

แน่นอน ไม่มีใครอยากตกอยู่ในสถานการณ์ที่ต้อง cope ต้อง deal กับข่าวร้าย ฉะนั้น เกือบจะร้อยเปอร์เซนต์ เราจะ "ไม่อยาก" รับรู้ข่าวร้าย ไม่อยากได้ยิน ได้ยินแล้วมันไม่สบายใจ แต่เรื่องบางเรื่อง เราก็ต้อง เผชิญหน้า เพราะจะเร็วจะช้า มันก็จะโผล่มาแน่ๆ เป็น fact of life เช่น เด็กผู้หญิงจะต้องมีประจำเดือน เด็กผู้ชายจะมีฝันเปียก ทุกคนมีหนวด มีขน มีพัฒนาการทีเป็นวิถีแห่งธรรมชาติ และระหว่างการเผชิญหน้าแบบเตียมตัวกับไม่เตรียมตัวนั้น บางทีการเตรียมตัวก็จะดีกว่า เพราะเราจะ "เลือก" ความพร้อมได้ดีที่สุด

ความตาย เป็นหนึ่งในข่าวร้ายที่แน่นอนที่สุด ในโลกแห่งความไม่แน่นอนใบนี้

การหลีกเลี่ยงความจริง หรือการเผชิญหน้ากับข่าวร้ายนั้น ทำได้แค่ชั่วครั้งชั่วคราวเท่านั้น มีเรื่องบางเรื่อง ที่เราจะทำก็ต่อเมื่อเราได้ข้อมูลแบบหนึ่ง เช่น "เวลาเราเป็นหวัด เราก็จะไม่เขียนพินัยกรรมกัน (ยกเว้นเป็นหวัดนก)" เรื่องบางเรื่องที่เราว่าจะรอไว้ทำปีหน้า ปีโน้น ปีถัดๆไป เมื่อบริบทเปลี่ยนไปและเวลาเราเหลือน้อยลง เรื่องราวข้างหลังทีไม่เป็นระเบียบเรียบร้อยที่ค้างคา ก็จะทำให้เรายิ่งทุกข์มาก เพราะหมดเวลาจัดการ

บางครั้งการ หวังดี เลื่อนเวลาบอกข่าวร้าย อาจจะกลายเป็นการที่เรา ขโมยเวลาจัดการเรื่องราวของคนไข้ไปก็ได้

ในภาพยนต์เรื่อง The Doctor พระเอกเป็นหมอผ่าตัดหัวใจ ต่อมาตัวเองเป็นมะเร็งกล่องเสียง ต้องไปฉายแสง ระหว่างฉายแสงก็พบเพื่อนคนไข้อีกคน เป็นมะเร็งระยะลุกลามของสมอง ต้องฉายแสงเหมือนกัน หมอก็บอกคนไข้ไปว่า มะเร็งแบบนี้เขาเคยเห็นรักษาหายมาแล้ว ไม่ต้องกังวลมาก คนไข้ก้หน้าตาแช่มชื่นมาทันที แต่ต่อมาอีกไม่กี่วัน พอเจอหน้ากันใหม่ พระเอกก็พบว่าเพื่อนเขาหน้าตาบึ้งตึงใส่ เหมือนกับจะโกรธมาก ก็สงสัย ถามว่ามีอะไร โกรธเรื่องอะไร เพื่อนก็ตอบว่า "Do not lie to me again and Do not waste MY TIME!!!"

การที่ปลอบใจด้วยข่าวดี แต่ไม่เป็นจริง คนไข้อาจจะอยู่ในความฝันนั้นได้ชั่วครั้ง ชั่วคราวก็จริง แต่ในที่สุด คนทุกคนก็ต้องมาเผชิญกับความจริง และความจริงบางชนิดนั้น ต้องใช้สติ สมาธิ พลังงานทั้งหมดที่มี ในการที่จะผ่านพ้นไปให้ได้ดีที่สุด ไม่ใช่ด้วยการโกหก หรือฝันเฟื่อง

การ จัดการกิจธุระที่สำคัญให้เข้ารูป เข้ารอย บางทีก็เป็นเรื่องสำคัญมากๆ สำคัญมากต่อความเป็นตัวตน ต่อเหตุผลที่มีตัวเขามาบนโลกนี้ตั้งแต่แรก การหลอกตนเอง ก็จะเป็นการเผ่ผลาญเวลาที่จะจัดการเรื่องแบบนี้ให้หมดไปอย่างน่าเสียดาย

เด็กบางคนก็อาจจะเอาแต่นั่งเล่น video game ด้วยความเบื่อหน่าย ผุ้ใหญ่ก็อาจจะทำกิจไร้สาระไปวันๆอย่างปกติ อ่านหนังสือแฟชัน กังวลเรื่องจะไปเล่นไพ่ที่ไหนดี ปีหน้าจะไปตากอากาศ ไปคาสิโนที่เวกัส จะไปเยี่ยมลูกที่ออสเตรเลียอีกสักสองปีข้างหน้าก็แล้วกัน ฯลฯ

แทนที่จะใช้เวลาพูดคุยกับคนที่เรารัก และคนที่รักเป็นห่วงเรา แตะต้องสัมผัส คน หรือสิ่งของที่มีความหมาย คนบางคนก็มีเรื่องที่อยากจะ ให้อภัยใครสักคนก่อนจะจากไป คนบางคนก็จะมีเรื่องที่อยากจะ ขอสมา ลาโทษ ขอใครให้ยกโทษให้ อภัยให้ คนบางคนก็อาจจะอยาก บอกว่าเขารัก เป็นห่วง ใครสักคนหนึ่งที่ไม่เคยได้บอก หรือคนบางคนก็อยากจะบอกว่า ไมต้องเป็นห่วงอะไร เขาไม่กลัวตาย 

คนบางคนอาจจะ อยากทำกิจสุดท้ายบางเรื่อง ไหว้วานอะไรบางอย่าง จัดสรรเรื่องราวที่เป็นห่วง ให้ลงตัว เพื่อที่จะได้จากไปอย่างสงบ

เราลองทำรายการกันดูเองก็ได้ สมมติว่าเราจะอยู่ได้อีก 1 อาทิตย์ เราจะทำอะไรบ้าง? 

แน่นอนที่ว่ามีเหมือนกันที่บางครั้งเรารับรู้ข่าวร้ายได้ไม่ดีเลย โกรธ ฉุนเฉียว อาจจะมีปฏิกิริยารุนแรง บางคนอาจจะถึงกับผลุนผลันทำอะไรไปเช่น ฆ่าตัวตาย เป็นปฏิกิริยาแบบรูปตัว V ที่การกระทำเด้งออกไปจากตัวอย่างรวดเร็ว เพราะมันมาไม่ให้ตั้งตัว รับไม่ทัน ไม่สามารถจะใช้ theta หรือ ความไตร่ตรองอะไรได้

ตรงนี้ก็ควรจะพึงระวัง และหาทางป้องกันไว้ล่วงหน้าก่อน

มี models ในการบอกข่าวร้ายหลายๆอย่าง แต่ผมคิดว่าเรื่องนี้ไม่ใช่สิ่งที่เราจะใช้เป็นสูตรได้ มีคนบอกให้หน่วยชีวันตาภิบาลเขียน guideline เรื่องการบอกข่าวร้าย palliative care สำหรับผป.ระยะต่างๆ ในขณะที่ผมเห็นด้วยว่ามี guideline นั้นเป็นเรื่องที่ดี ทำให้เรื่อง abstract กลายเป็นสิ่งที่จับต้องได้ ทำตาม สอนกันได้ แสดงนำได้ และขอ้สำคัญคือ ชัดเจน แต่ทว่า ความชัดเจนนี้เองที่ผมกำลังลังเล

ชีวิตมันไม่ได้ชัดเจนขนาดนั้น ไม่ได้ "แน่นอน" ขนาดนั้น ไม่ใช่อะไรที่เป็น "สูตร" ขนาดนั้น

สิ่งที่ผมกลัวก็คือ เมื่อไหร่ก็ตามที่เรามี over confidence เราก็จะมีโอกาสที่จะถูก caught off-guard ได้ง่ายๆ ผมเคยเขียนไว้หลายปีก่อนว่า "Pathophysiology of "Surprise" is when we think we know of something than we really do!!!" เมือไหร่ก็ตามที่เราประกาศ guideline ตอนนั้นเราคล้ายๆจะบอกว่า "I know. I know how to do it. Please follow me and it will be alright" ซึ่งในตอนนี้ มันคงจะยังไม่ใช่

ตอนนี้เท่าที่คิดออกมีสองสามประเด็น ถ้าจะเขียนประกาศ

1. การบอกข่าวร้ายสำคัญ และจำเป็น

2. วิธีบอกข่าวร้ายสำคัญ และเป็น skill ที่ต้องเรียนรู้

3. เรื่องนี้เป็นทั้ง advanced science and delicate art

4. การกระทำทุกอย่างมี consequences และเป็นไปได้ทั้งบวกและลบ ดังนั้นเราต้อง choose the right choice

5. ไม่มีการกระทำอะไรที่ดี perfect 100% ตลอดกาล

6. การตัดสินใจนั้น เราทำเพราะ moral couragement ไม่ใช่เพราะเรา know for certain it is OK เพราะไม่มีอะไรที่แน่นอนแบบนั้น 

Moral couragement ก็คือ เราสามารถตัดสินใจ เพราะ คิดว่าเป็นเรื่องที่เหมาะสม สมควร เป็นความดี โดยไม่ทราบว่ามันจะดีจริงๆไหม ประเด็นที่เรา aware ว่า "เราไม่ทราบ" นี้สำคัญ เพราะในชีวิตการทำงาน เราจะเจอสิ่งที่เราได้พยายามทำดีที่สุดแล้ว แต่ก็เกิดผลที่ไม่คาดคิดมาก่อน เกิดผลเสียได้ สิ่งเหล่านี้บางครั้งเป็นอะไรที่ beyond mortal อย่างเราๆท่านๆที่จะควบคุม เราก็ยังคง keep on doing the right thing ต่อไป

[หมอจิ้น]

วันนี้ มีเรื่องที่ต้อง แจ้งข่าวร้ายกับ ลูก  และญาติ ๆ ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่คาดว่า   จะมีชีวิตอีกไม่นาน   เรื่องการที่เขาควรจะได้เตรียมตัว เตรียมใจ    วางแผนการใช้ชีวิตต่อไป  เพราะปัญหาในครอบครัวของคนไข้ ค่อนข้างซับซ้อน  และขาดความสามัคคีทางความคิด

ก่อนคุยก็เข้ามาอ่าน เรื่องของพี่ก่อน 1 ครั้ง ได้เอาหลักคิดไปใช้ กับ case นี้ เป็นการช่วยตัดสินใจของเรา   ได้ผลดีครับ  

การแลกเปลี่ยนเรียนรู้จะมีประโยชน์มากถ้า เราได้รับรู้แล้วลองเอาไปใช้ ในการทำงานจริง ๆ  ดีกว่าอ่าน สนุก ๆ 

ขอบคุณมากครับพี่

[join_to_know]

ได้ความรู้มากเลยครับ

[นาย ธิติ ปราบ ณ ศักดิ์]

ยาเม็ดเดียวกัน โรคเดียวกัน แต่คนละคน

[โรจน์]

ผมได้อะไรดีๆจากบทความนี้เยอะเลยครับ ที่น่าสนใจคือ มุมมองของ guideline ต่อ communication skill  เราคงต้องฝึกฝนตนเองให้มาก เพราะโดยบทบาทหน้าที่ของเราคือช่วยเหลืออำนวยให้เขาพ้นทุกข์ มีสุขตามอรรถภาพ ถ้าเราเองไม่แตกฉานคงจะยากที่จะช่วยเขาได้ เผลอๆ คงจะทุกข์มากขึ้น ปัญญาที่แท้คือการนำความรู้สู่ปฏิบัติ ของคุณครับ

[ซันซัน]

เป็นประโยชน์ มากมายเลยค่ะ

ขอบคุณนะคะ

[พญ รวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล]

เท่าที่เคยปฏิบัติเอง ไม่ง่ายนะคะ อาจารย์

ต้องอ่านเพิ่ม หาความรู้เพิ่ม ลองปฏิบัติเพิ่ม  สังเกตจากคนที่ปฏิบัติรอบๆด้วย  และทบทวนสม่ำเสมอต่อเนื่อง

ดีขึ้น แต่ยังน่าจะดีกว่านี้ได้

ขอบคุณ ค่ะ ได้อะไรดีๆ จากอาจารย์ไปคิดต่อ

[Phoenix]

ขนาดประสบการณ์ 20 ปีอย่างพี่ฟ่ง ก็ยังมี surprise มีอะไรที่ไม่เคยพบอยู่เป็นเนืองๆเลยครับ สังฆะทั้งหลายคงจะได้ฝึกไปเรื่อยๆไม่มีวันจบสิ้น....กระมัง