โควิดชายแดนใต้ปลาย พ.ศ. 2564 ตอนที่ 3 ข้อมูลในการกำกับปฏิบัติการ โดย ศ. ดร. นพ. วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์

โควิดมาเตือนเราว่า ภาครัฐต้องพัฒนาระบบการจัดการผลิตภัณฑ์ให้ไปถึงผู้บริโภคอย่างมีประสิทธิภาพ มีลู่ทางทำให้ดีกว่านี้ได้มาก

โควิดชายแดนใต้ปลาย พ.ศ. 2564 ตอนที่ 3 ข้อมูลในการกำกับปฏิบัติการ
วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์
24 ตุลาคม 2564

การกำหนดยุทธศาสตร์ขึ้นอยู่กับการประเมินสถานการณ์ของปัญหา สภาพแวดล้อมและศักยภาพของเราเองในการแก้ปัญหาหรือตีโต้กลับ 

อัตราการติดเชื้อและอัตราตายจากโควิดของทั่วโลกและประเทศไทยเป็นขาลง คนไทยก็ต้องฉวยโอกาสนี้ฟื้นฟูชีวิตชีวา และ เศรษฐกิจ

อัตราการติดเชื้อโควิดของชายแดนใต้เป็นขาขึ้น แต่อัตราตายทรง ๆ เราจะกำหนดยุทธศาสตร์อย่างไร

ฉบับที่แล้วผมเสนอว่าให้เน้นฉีดวัคซีนกลุ่มเสี่ยงสูงเพื่อป้องกันอัตราตายไม่ให้สูงขึ้น ส่วนการลดการแพร่เชื้อให้เน้นคลัสเตอร์หรือกลุ่มคน (โรงงาน สถาบัน เรือนจำ ฯลฯ) ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนและยังไม่เคยมีการระบาด เพื่อให้วัคซีนเข้าถึงคนกลุ่มนี้ก่อนเชื้อ เพราะถ้าเชื้อเข้าไปแล้วการฉีดวัคซีนจะสายเกินกว่าที่จะป้องกันได้

ถ้าเห็นด้วยในยุทธศาสตร์นี้ ก็ต้องพัฒนาข้อมูลกำกับ    ปฏิบัติการก็ต้องเน้นไปสนับสนุนยุทธศาสตร์นี้

สำหรับผู้อ่านทั่วไป ผมขอเล่าถึงระบบข้อมูลของสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค ก่อนที่จะอภิปรายสิ่งที่ควรทำ ท่านที่คุ้นเคยกับระบบนี้อยู่แล้วก็ข้ามไปอ่านหัวข้อ การเปรียบเทียบ IT สาธารณสุขไทยกับประเทศอื่น ได้เลย

ปัจจุบันระบบข้อมูลมีตั้งแต่ระดับบุคคล ครัวเรือน หมู่บ้านและตำบล ซึ่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพสต) ทุกแห่งมีหน้าที่รับผิดชอบ โดยมี อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหรือ อสม. เป็นผู้ใกล้ชิดกับบุคคล และ ครัวเรือน 

แต่เดิมข้อมูลรายบุคคลจะบันทึกลงกระดาษ เก็บเป็นแฟ้มเรียงไว้ในสถานีอนามัยซึ่งปัจจุบันเรียกว่า รพ.สต. เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมีหน้าที่ทำให้ข้อมูลเป็นปัจจุบัน (update) อยู่เสมอ แต่ที่จริงแล้ว รพ.สต. จะงานยุ่ง และปรับให้เป็นปัจจุบันประมาณปีละครั้งเพื่อส่งรายงาน

สมัยใหม่นี้ รพ.สต. ทุกแห่งมีระบบคอมพิวเตอร์เก็บข้อมูลเหล่านี้ ระบบนี้จะออกรายงานเตือนว่าต้องทำกิจกรรมอะไรกับชาวบ้านคนไหน เมื่อไร เมื่อดำเนินกิจกรรมเสร็จ กรอกข้อมูลเสร็จแล้ว ระบบก็จะส่งรายงานไปยังหน่วยเหนือ คือ สาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.)

ระบบไอทีหรือคอมพิวเตอร์ที่ว่านี้จะมีศูนย์กลางหรือ server อยู่ที่ สสจ. ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่ไอทีประจำอยู่อย่างน้อยสองสามคน นอกจากนี้ยังมีโรงพยาบาลอำเภอ หรือ ที่เรียกชื่อใหม่ว่าโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) อยู่ในเครือข่าย ซึ่งก็มีเจ้าหน้าที่ไอทีอย่างน้อยหนึ่งคน ระบบไอทีเหล่านี้ส่งข้อมูลต่อไปยังศูนย์ไอทีกลางที่กระทรวงสาธารณสุขโดยที่ระบบไม่ได้เชื่อมโยงกันโดยตรง ระบบของแต่ละจังหวัดแยกอิสระจากกัน ทั้งฐานข้อมูลและซอฟแวร์ ซอฟแวร์ของแต่ละจังหวัดแยกเป็นค่าย ๆ ประมาณ 3-4 ค่าย แต่ละค่ายมีเครือข่ายยอดฝีมืออาสาสมัครอยู่ในภาคต่าง ๆ ของประเทศ คอยให้คำแนะนำเครือข่ายของตนในการปรับระบบ

เมื่อโควิดเข้ามาแต่ละจังหวัดต้องรายงานยอดเข้ากระทรวง ระบบไอทีแต่ละแห่งก็ได้รับการปรับปรุงในตอบสนองความต้องการด้านนี้ เช่น สสจ. รายงานผู้ติดเชื้อใหม่เป็นรายคนและ update สถานภาพความรุนแรง เช่น ป่วยแต่ไม่มีอาการ (เขียว) อาการไม่รุนแรง (เหลือง) อาการหนัก (แดง) และเสียชีวิต ส่งเข้ากระทรวงทุกวัน

สำหรับระบบการฉีดวัคซีน มีระบบนัดหลายระบบ ทั้งของส่วนกลาง เช่น หมอพร้อม ของ สสจ. และ ของหน่วยงานอื่น ๆ เมื่อผู้ป่วยรับวัคซีนแล้วข้อมูลการฉีดวัคซีนจะเข้าสู่ส่วนกลางซึ่งแต่ละ สสจ. สามารถเรียกดูข้อมูลในพื้นที่ของตนได้

การเปรียบเทียบ IT สาธารณสุขไทยกับประเทศอื่น

ข้อมูลสาธารณสุขไทยอาจจะไม่ดีเท่าของประเทศที่เจริญแล้วอย่างสแกนดิเนเวียที่ดำเนินการมาสามสิบปีแล้ว ซึ่งรายการเกี่ยวกับบริการสุขภาพรวมทั้งการซื้อยาจากร้านขายยาเข้าสู่คอมพิวเตอร์ส่วนกลางหมด หรือ ระบบทันสมัยของจีนซึ่งข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยอยู่บนโทรศัพท์มือถือของเจ้าของสามารถให้แพทย์ในโรงพยาบาลใดก็ได้ที่ไปรับบริการเรียกดูได้ 

อย่างไรก็ตาม ระบบข้อมูลของไทยเป็นแบบไทย ๆ พัฒนามาราว 20 ปี ตอบสนองความต้องการของงานบริการได้ไม่เลว

ในการกำกับปฏิบัติการต่อสู้โควิด เราไม่ต้องการเพียงรายงานภาพรวม แต่ต้องการระบบชี้เป้าที่ทันเวลา ระบบนี้เคยพยายามทำกันใช้กันในปีแรก ๆ ของโควิด เช่น ไทยชนะ ใช้สำหรับเตือนประชาชนแต่ละคนให้ทราบว่าตนอาจจะเข้าไปบริเวณที่มีผู้ป่วยโควิด ปัจจุบันยกเลิกไปแล้วโดยปริยายเนื่องจากจำนวนผู้ติดเชื้อมากขึ้นจนระบบสอบสวนโรคล้า การสอบสวนโรคส่วนใหญ่เป็นระบบรายงานในกระดาษ ส่วนกลางเข้าไม่ถึงข้อมูลส่วนนี้

ในปลายปี 2564 ปัจจุบัน การสอบสวนและกักกันโรคอ่อนแอลงโดยพื้นฐาน ผู้สัมผัสโรคจำนวนมากได้รับการตรวจด้วย ATK โดยไม่ได้ยืนยันด้วย RT-PCR จนกว่า ATK จะให้ผลบวก การกักตัวที่โรงพยาบาลและโรงพยาบาลสนามอาจจะมีปัญหาเพราะเชื่อเพิ่มขึ้นแบบทวีคูณ ส่วนเตียงโรงพยาบาลเพิ่มแบบทวีบวก ประจวบกับนโยบายเปิดประเทศเข้ามา เชื้อโควิดจึงแพร่ในชุมชนได้กว้างขวางกว่าเดิม ช่วงนี้เราคงไม่ต้องหวังว่าจะใช้ระบบไอทีในการชี้เป้าเพื่อควบคุมโรค มันเป็นอดีตไปแล้ว

เป้าที่สำคัญที่ต้องการให้ชี้สำหรับพื้นที่การระบาดที่ยังมีการฉีดวัคซีนน้อยอย่างชายแดนใต้ คือ เป้าสำหรับการฉีดวัคซีน

ผมเชื่อว่าระบบไอทีใน รพ.สต. สามารถชี้เป้า 60-8 ได้ทุกแห่ง ปัญหามีเพียงว่าจะทำให้เป้าหมายเหล่านี้รับวัคซีนได้รวดเร็วและทั่วถึงอย่างไร เราจะคุยกันเรื่องข้อมูลระบบลอจิสติกของวัคซีนในตอนท้าย

นอกจาก 60-8 รายบุคคล ผมได้เสนอว่าวัคซีนต้องเข้าถึงกลุ่มคน (คลัสเตอร์) ที่ยังไม่ติดเชื้อและยังไม่ได้รับวัคซีน ก่อนที่เชื้อจะเข้าถึง ระบบไอทีของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้พัฒนามารับงานด้านนี้ เพราะงานบริการสุขภาพปฐมภูมิส่วนใหญ่ยังอยู่ภายใต้มนตรา (mantra) ของเวชศาสตร์ครอบครัวซึ่งเน้นครอบครัวเป็นหลัก ทั้ง ๆ ที่สังคมเข้าสู่ระบบอุตสาหกรรมและระบบเมืองมีประชากรเกินครึ่งหนึ่งของประเทศ คนเหล่านี้ใช้เวลาในตอนกลางวันอยู่ในที่ทำงาน

กระทรวงอุตสาหกรรมและกระทรวงแรงงานควรเป็นกระทรวงที่มีข้อมูลสำหรับชี้เป้า cluster โรงงาน แต่การระบาดของโควิดที่สมุทรสาครบอกเราว่าฐานข้อมูลโรงงานและสถานประกอบการที่มีอยู่ไม่ทันสมัย ระบบโรงงานไทยมีแรงงานข้ามชาติมาก ทั้งที่ถูกและผิดกฎหมาย กระทรวงแรงงานฉีดวัคซีนให้คนงานตามสิทธิการประกันสังคม ไม่ใช่ฉีดเพื่อการควบคุมโรค เราเชื่อกันว่าแรงงานต่างชาติควบคุมไม่ยาก เพียงแต่ bubble and seal เรื่องก็จบ

ในชายแดนใต้มีโรงงานที่ใช้แรงงานทั้งคนไทยในพื้นที่และต่างชาติ คนพวกนี้ทั้งไทยและเทศถูก bubble and seal จนหน้าเขียวหมดแล้ว ไม่ว่าจะมีการระบาดในโรงงานหรือไม่ก็ตาม คนงานของเราในโรงงานชายแดนใต้โดนกักตัวอยู่ในโรงงาน ออกมาหาลูกและครอบครัวไม่ได้นับเป็นเวลาหลายเดือน ต้องฝากให้คนอื่นดูแลเป็นเวลายาวนานกว่าพวกติดเชื้อที่โดนกักตัวอยู่ในโรงพยาบาลสนามหลายเท่า 

ผมนึกถึงเมื่อสี่ห้าสิบปีที่แล้วที่เป็นนักศึกษาแพทย์ไปเรียนการถ่ายเอ็กซเรย์ปอด เราจะบอกคนไข้ว่า “หายใจเข้าแล้วกลั้นนิ่ง” นักศึกษาแพทย์บางคนลืมบอกว่าให้คนไข้หายใจได้เมื่อไร ในขณะนี้คนงานในโรงงานชายแดนใต้เสมือนถูกสั่งให้ “หายใจเข้าแล้วกลั้นนิ่ง” ด้วยระบบ bubble and seal มานานแล้ว เมื่อไหร่จะหายใจธรรมดาได้สักที

เราต้องฉีดวัคซีนให้กลุ่ม 60-8 เป็นอันดับต้น ๆ เพื่อควบคุมอัตราตายไม่ให้สูงขึ้น แต่การฉีดกลุ่ม 60-8 มีผลต่อการควบคุมการแพร่โรคน้อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุซึ่งมีกิจกรรมนอกบ้านน้อยและไม่ได้สัมผัสผู้อื่นมากนัก กลุ่ม cluster เช่นคนงานที่ถูกกักตัวในโรงงานที่ยังไม่ได้ติดเชื้อนี่แหละครับมีโอกาสแพร่โรคได้สูง เพราะเขาอยู่กับเป็นกลุ่มก้อน ถ้าติดเชื้อเข้าไปก็จะระบาดระเบิดเถิดเทิง กลุ่มนี้จัดฉีดวัคซีนได้ง่ายกว่า 60-8 ที่อยู่กระจัดกระจาย 

ดังนั้น ด้วยเหตุผลทางระบาดวิทยา และ เหตุผลทาง feasibility ที่กล่าวแล้วในบทที่ผ่านมา กลุ่มนี้ (cluster ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนและยังไม่มีโรคระบาดเข้าไป) ควรได้ลำดับความสำคัญสูงรองลงไป

แต่ทว่าฐานข้อมูลของโรงงานเราก็ไม่ค่อยดี แถมยังมีแรงงานต่างชาติที่ผิดกฎหมายปะปนอยู่มากมาย จะเอาระบบอะไรมาชี้เป้าดี เรื่องนี้ต้องอาศัยสภาอุตสาหกรรมของแต่ละจังหวัดและกลุ่ม NGO ด้านแรงงานต่างชาติ ทำงานร่วมกับฝ่ายอาชีวอนามัยในโรงพยาบาล 

ที่สำคัญคือต้องปรับทัศนคติ (นโยบาย) ของรัฐบาล ฉีดวัคซีนตามข้อบ่งชี้ทางระบาดวิทยา ไม่ใช่ฉีดวัคซีนตามสิทธิทางกฎหมาย ถ้าแรงงานเหล่านี้ยังไม่ได้วัคซีน เราก็จะมีการระบาดของโควิดในรอบต่อไปเหมือนการระบาดที่ภูเก็ตในช่วงต้อนรับแซนด์บ็อกซ์  ถ้าปล่อยให้แรงงานไม่ได้รับวัคซีนแล้วติดเชื้อต่อไปกิจกรรมทางเศรษฐกิจและสังคมอื่น ๆ ก็จะดำเนินการพัฒนาต่อไปด้วยความยากลำบาก

ฉบับที่แล้วผมพูดถึงพื้นที่ซึ่งคนยังไม่ไว้วางใจวัคซีนและไม่ไว้วางใจรัฐบาลว่าต้องพยายามครอบคลุมวัคซีนให้ทั่วถึง ผมคิดว่าเรื่องนี้ไม่ต้องการฐานข้อมูลรายบุคคลในรายละเอียด แต่ต้องการฐานข้อมูลเชิงหมู่บ้านและพื้นที่ และต้องการเวลาให้เขาเห็นความสำคัญของวัคซีนและเห็นความจริงใจ เรื่องนี้เป็นปัญหาทั่วไปของชายแดนใต้ที่ผมขอข้ามไปก่อน

ข้อมูลส่วนสุดท้ายที่จะคุยในบทความชุดนี้ คือ เรื่อง ลอจิสติกส์ ศัพท์นี้ในการทหาร คือ การส่งกำลังบำรุง ส่วนในทางบริการ คือ การจัดการผลิตภัณฑ์ให้ไปถึงผู้บริโภคอย่างมีประสิทธิภาพ ณ ที่นี้ผมหมายถึงการบริหารวัคซีน

เนื่องจากความขาดแคลนวัคซีนระดับโลก การฉีดวัคซีนในประเทศไทยจึงมีปัญหามาตลอด เรามีระบบจอง แต่บางทีนัดแล้วคนที่จองก็ไม่มา หรือบางทีคนที่นัดไว้ก็โดน “เท” เพราะวัคซีนไม่มา เมื่อมีวัคซีนเหลือใกล้จะหมดอายุก็จัดให้ “วอล็ค-อิน” แจ้งสถานที่ในเวลาอันจำกัด แบบ “นาทีทอง” ของศูนย์การค้า ใครมาก่อนได้ก่อน ฯลฯ

วัคซีนมามากขึ้นแล้วปัญหาจะหมดไปหรือว่าประสิทธิภาพจะแย่ลง คือ วัคซีนมีเยอะ แต่สูญเสียเยอะ และ ฉีดได้ไม่ทั่วถึง? 

ในสงครามโลกครั้งสอง อังกฤษใช้นักสถิติทำวิจัยเพื่อทำให้การเลือกยุทธวิธีการรบทางอากาศและทางทะเลให้มีประสิทธิภาพ และประสบชัยชนะมากขึ้น เกิดเป็นวิชา operations research หรือ OR  ปัจจุบันได้พัฒนาไปเป็นวิทยาการจัดการในระบบอุตสาหกรรมโดยใช้ระบบไอทีมากขึ้น ในสงครามกับโควิดของไทยรัฐบาลควรระดมนักวิชาการมาช่วยทั้งในระดับการวางแผนและการกำกับปฏิบัติการมากกว่านี้

รัฐอาจจะต้องระดมภาคเอกชนมาให้คำแนะนำ เช่น ผู้เชี่ยวชาญการจัดสรรตั๋วสายการบิน มาแนะนำเรื่องระบบการจอง การนัดและจัดสรร ผู้เชี่ยวชาญด้านลอจิสติกส์ของบริษัทค้าปลีก มาแนะนำเรื่อง ลอจิสติกส์ของวัคซีน 

นอกจากนี้เรามีกระทรวงดิจิตอลที่มีพันธกิจที่จะทำให้การบริหารราชการมีประสิทธิภาพด้วยระบบไอที น่าจะต้องช่วยวางแผนปรับปรุงไอทีของสาธารณสุขในระยะยาว (แทนที่จะเน้นเรื่อง การส่งเสริมการสูบบุหรี่ไฟฟ้า ซึ่งนำเข้าสารพิษมาบั่นทอนความสามารถในการแข่งขันของเยาวชนไทยในระยะยาว)