ถอดบทเรียน ประชุมวิชาการ Regional HA Forum ครั้งที่ 15 : คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม

Improving Root Cause Analyses 
วิทยากร รศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์  สิทธิชาญบัญชา  

บทนำ

     การทบทวนทำให้เกิดคุณค่า เป็นเครื่องมือในการหาโอกาสพัฒนา และมองตัวเองว่าปัจจุบันเราเป็นอย่างไร มีปัญหาอะไรบ้าง มีการทบทวนสาเหตุ และวางแผนป้องกันปัญหานั้นไม่ให้เกิดขึ้นอีก การทำ RCA เพื่อวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้าของปัญหา แต่มักพบว่าปัญหานั้นยังไม่ได้รับการแก้ไขเชิงระบบ จึงมีการพัฒนาสู่ RCA  square  เมื่อพบสาเหตุของปัญหาแล้วต้องทำ Action plan ใช้การพัฒนาตามกระบวนการ PDSA เน้นการปรับปรุงแก้ไขอย่างเป็นระบบเพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ 

เนื้อหา

    การทบทวนความเสี่ยงโดยเลือกเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นมาวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (RCA: Root Cause Analyses) และอธิบายเหตุผลว่าทำไมถึงเกิดเหตุการณ์นั้นขึ้น อธิบายปัจจัยที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ขึ้นเพื่อนำไปสู่การแก้ไขปัญหานั้น เป็นการวิเคราะห์ระบบงานที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ ไม่กล่าวโทษบุคคลใช้แนวคิดเชิงบวกในการวิเคราะห์  RCA ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน ดังนี้

1. Story and Timeline เป็นการบันทึกเหตุการณ์ที่สำคัญไว้ ตลอดกระบวนการของการดูแลผู้ป่วย

2. Potential change เป็นการทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เชื่อมโยงกับ care process ขั้นตอนไหน แล้ววิเคราะห์หาจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ปลอดภัย

3. Listen to Void of Staff  พิจารณาว่ามีใครบ้างที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับจุดเปลี่ยนนั้น จากนั้นสอบถามและรับฟังผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น โดยใช้ท่าทางที่เป็นมิตร พร้อมรับฟังเรื่องราวทั้งหมด

4. Swiss Cheese Model วิเคราะห์สาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากระบบการทำงานส่วนไหนที่เกิดความผิดพลาด และมีการเชื่อมโยงกับระดับหน่วยงาน/องค์กร หรือระดับนโยบาย

5. Creative solution เป็นการออกแบบการแก้ไขปัญหาอย่างสร้างสรรค์ เพื่อชักชวนให้ผู้ปฏิบัติหน้างานปฏิบัติตามโดยใช้แนวคิดเชิงบวก

การพัฒนาการทบทวนสู่ RCA  square ที่แตกต่างจาก RCA โดย RCA  square จะเน้น Action หรือการปฏิบัติได้จริงหรืออาจสรุปว่า RCA square คือ RCA+ActionPlans ดังรายละเอียดขั้นตอนของการทำ RCA  square ดังต่อไปนี้

1. Risk-based prioritization เป็นการหา Adverse event ที่สำคัญและรุนแรง (RCA เดิมไม่เน้น แต่ RCA square เน้น) โดยใช้หลักการคำนวณความถี่และความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิด โดยใช้ THE SAFETY ASSESSMENT CODE (SAC) MATRIX ประกอบด้วย 1) Severity categories  2) Probability categories ส่วนเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้นแต่คาดการณ์ว่าสามารถเกิดขึ้นได้ให้ใช้การประมาณค่าได้ ขั้นตอนนี้ใช้ระยะเวลา 72 ชั่วโมง

2. Development of Flow Diagram (เหมือนกับ Story and Timeline ใน RCA) เป็นการวิเคราะห์ care process ที่เกี่ยวข้องว่ามีใครบ้างที่เกี่ยวข้องในแต่ละจุดเปลี่ยนที่สำคัญ ใช้การสัมภาษณ์ผู้ป่วยโดยใช้หลักการ NEWS เพื่อวิเคราะห์โอกาสพัฒนา คือ 1)  Need & Experience of patients  2) Evidence & Professional Standards  3) Safety ประเด็นที่สำคัญของ case  4) waste อะไรที่เป็นปัญหา โดยใช้คำถามว่า “ทำไมเกิดเหตุการณ์ขึ้น” ร่วมกับการตามรอยระบบงานที่สำคัญ เช่น การตามรอยเอกสาร การสัมภาษณ์ staff, patient & family, internal & external expert จากนั้นหาจุดเปลี่ยนของเหตุการณ์ (Turning point) ขั้นตอนนี้ใช้ระยะเวลา 30-45 วัน

3. Development of Causal Diagram แล้วสรุปเป็น Causal statement มีการวางแผนการตามรอยที่เป็นระบบ ในแต่ละสาเหตุ ใช้การสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้องเชิงลึก เพื่อหาสาเหตุหลักที่ทำให้เกิด ผลกระทบที่เกิดจากสาเหตุนั้น แล้วนำมาเขียน Causal statement โดยใช้หลักการ 5 ข้อ ดังนี้

   1) แสดงความสัมพันธ์ของ “สาเหตุของการเกิดเหตุการณ์นั้นกับผลกระทบที่เกิดขึ้น” ให้ชัดเจน

   2) อธิบายลักษณะเฉพาะของเหตุการณ์สำคัญให้ชัดเจน

   3) ข้อผิดพลาดของมนุษย์ต้องมีสาเหตุนำมาก่อน

   4) การไม่ปฏิบัติตามแนวทางไม่ใช่สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ต้องพิสูจน์ให้ได้ว่ามีสาเหตุอื่นที่เกี่ยวข้องนำมาก่อนหรือไม่

   5) ก่อนที่จะสรุปว่าสาเหตุนั้นเกิดจากความล้มเหลวจากปฏิบัติต้องพิจารณาการปฏิบัติก่อนหน้าที่จะเกิดเหตุการณ์นั้นด้วยว่ามีการกำหนดแนวทางปฏิบัติไว้อย่างชัดเจนหรือไม่

4. Swiss Cheese Model วิเคราะห์สาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ว่าเกิดจากระบบการทำงานส่วนไหนที่เกิดความผิดพลาด และมีการเชื่อมโยงกับระดับหน่วยงาน/องค์กร หรือระดับนโยบาย

5. RCA+PDSA เป็นการทบทวนความเสี่ยงเพื่อหาความเสี่ยงที่สำคัญแล้วหาแนวทางป้องกัน (Action plans) โดยใช้หลักการ 3C-PDSA/DALI ในการออกแบบและปรับปรุงกระบวนการ อาจใช้ 12 กิจกรรมทบทวนให้เหมาะสมกับหน่วยงานของตนเอง ไม่จำเป็นต้องทำทั้ง 12 กิจกรรม ให้พิจารณากิจกรรมที่สอดคล้องกับหน่วยงานของตนเอง Quality Asurant  & Improvement ค้นหาความเสี่ยงและวางแผนการพัฒนาโดยใช้หลัก 3P คือ 1) Propose มีเป้าหมายที่ชัดเจน  2) Process มีกระบวนการแก้ปัญหาหรือการก้าวไปสู่เป้าหมายนั้น 3) Performance มีการกำหนดผลลัพธ์ที่จะประเมินวางแผนป้องกันการเกิดซ้ำ และพัฒนาจากมาตรฐานการทบทวนอย่างครอบคลุม

บทสรุป /take home massage

    การวิเคราะห์เหตุการณ์เพื่อให้ทราบสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้นจากนั้นต้องนำมาวางแผนการปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำโดยใช้กระบวนการพัฒนางาน PDSA เพื่อให้เกิดการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง ต้องมีการกำหนดระยะเวลาการปฏิบัติให้ชัดจนเพื่อให้สามารถประเมินผลลัพธ์ของการปฏิบัติได้

ขอขอบพระคุณพี่ๆทุกท่านที่ช่วยสนันสนุนให้น้องๆได้มีโอกาสพัฒนาตนเอง และได้มีโอกาสเรียนรู้กระบวนการทำงานที่มีประสิทธิภาพ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

เขียนได้ดีค่ะ ขอบคุณที่เข้ามาร่วมทีมนะคะ