ถอดบทเรียน ประชุมวิชาการ Regional HA Forum ครั้งที่ 15 : คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม

Yaowanat
ติดตาม ผู้ติดตาม 
ติดต่อ

Improving Root Cause Analyses 
วิทยากร รศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์  สิทธิชาญบัญชา  

บทนำ

     การทบทวนทำให้เกิดคุณค่า เป็นเครื่องมือในการหาโอกาสพัฒนา และมองตัวเองว่าปัจจุบันเราเป็นอย่างไร มีปัญหาอะไรบ้าง มีการทบทวนสาเหตุ และวางแผนป้องกันปัญหานั้นไม่ให้เกิดขึ้นอีก การทำ RCA เพื่อวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้าของปัญหา แต่มักพบว่าปัญหานั้นยังไม่ได้รับการแก้ไขเชิงระบบ จึงมีการพัฒนาสู่ RCA  square  เมื่อพบสาเหตุของปัญหาแล้วต้องทำ Action plan ใช้การพัฒนาตามกระบวนการ PDSA เน้นการปรับปรุงแก้ไขอย่างเป็นระบบเพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ 

เนื้อหา

    การทบทวนความเสี่ยงโดยเลือกเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นมาวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (RCA: Root Cause Analyses) และอธิบายเหตุผลว่าทำไมถึงเกิดเหตุการณ์นั้นขึ้น อธิบายปัจจัยที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ขึ้นเพื่อนำไปสู่การแก้ไขปัญหานั้น เป็นการวิเคราะห์ระบบงานที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ ไม่กล่าวโทษบุคคลใช้แนวคิดเชิงบวกในการวิเคราะห์  RCA ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน ดังนี้

1. Story and Timeline เป็นการบันทึกเหตุการณ์ที่สำคัญไว้ ตลอดกระบวนการของการดูแลผู้ป่วย

2. Potential change เป็นการทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เชื่อมโยงกับ care process ขั้นตอนไหน แล้ววิเคราะห์หาจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ปลอดภัย

3. Listen to Void of Staff  พิจารณาว่ามีใครบ้างที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับจุดเปลี่ยนนั้น จากนั้นสอบถามและรับฟังผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น โดยใช้ท่าทางที่เป็นมิตร พร้อมรับฟังเรื่องราวทั้งหมด

4. Swiss Cheese Model วิเคราะห์สาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากระบบการทำงานส่วนไหนที่เกิดความผิดพลาด และมีการเชื่อมโยงกับระดับหน่วยงาน/องค์กร หรือระดับนโยบาย

5. Creative solution เป็นการออกแบบการแก้ไขปัญหาอย่างสร้างสรรค์ เพื่อชักชวนให้ผู้ปฏิบัติหน้างานปฏิบัติตามโดยใช้แนวคิดเชิงบวก

การพัฒนาการทบทวนสู่ RCA  square ที่แตกต่างจาก RCA โดย RCA  square จะเน้น Action หรือการปฏิบัติได้จริงหรืออาจสรุปว่า RCA square คือ RCA+ActionPlans ดังรายละเอียดขั้นตอนของการทำ RCA  square ดังต่อไปนี้

1. Risk-based prioritization เป็นการหา Adverse event ที่สำคัญและรุนแรง (RCA เดิมไม่เน้น แต่ RCA square เน้น) โดยใช้หลักการคำนวณความถี่และความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิด โดยใช้ THE SAFETY ASSESSMENT CODE (SAC) MATRIX ประกอบด้วย 1) Severity categories  2) Probability categories ส่วนเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้นแต่คาดการณ์ว่าสามารถเกิดขึ้นได้ให้ใช้การประมาณค่าได้ ขั้นตอนนี้ใช้ระยะเวลา 72 ชั่วโมง

2. Development of Flow Diagram (เหมือนกับ Story and Timeline ใน RCA) เป็นการวิเคราะห์ care process ที่เกี่ยวข้องว่ามีใครบ้างที่เกี่ยวข้องในแต่ละจุดเปลี่ยนที่สำคัญ ใช้การสัมภาษณ์ผู้ป่วยโดยใช้หลักการ NEWS เพื่อวิเคราะห์โอกาสพัฒนา คือ 1)  Need & Experience of patients  2) Evidence & Professional Standards  3) Safety ประเด็นที่สำคัญของ case  4) waste อะไรที่เป็นปัญหา โดยใช้คำถามว่า “ทำไมเกิดเหตุการณ์ขึ้น” ร่วมกับการตามรอยระบบงานที่สำคัญ เช่น การตามรอยเอกสาร การสัมภาษณ์ staff, patient & family, internal & external expert จากนั้นหาจุดเปลี่ยนของเหตุการณ์ (Turning point) ขั้นตอนนี้ใช้ระยะเวลา 30-45 วัน

3. Development of Causal Diagram แล้วสรุปเป็น Causal statement มีการวางแผนการตามรอยที่เป็นระบบ ในแต่ละสาเหตุ ใช้การสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้องเชิงลึก เพื่อหาสาเหตุหลักที่ทำให้เกิด ผลกระทบที่เกิดจากสาเหตุนั้น แล้วนำมาเขียน Causal statement โดยใช้หลักการ 5 ข้อ ดังนี้

   1) แสดงความสัมพันธ์ของ “สาเหตุของการเกิดเหตุการณ์นั้นกับผลกระทบที่เกิดขึ้น” ให้ชัดเจน

   2) อธิบายลักษณะเฉพาะของเหตุการณ์สำคัญให้ชัดเจน

   3) ข้อผิดพลาดของมนุษย์ต้องมีสาเหตุนำมาก่อน

   4) การไม่ปฏิบัติตามแนวทางไม่ใช่สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ต้องพิสูจน์ให้ได้ว่ามีสาเหตุอื่นที่เกี่ยวข้องนำมาก่อนหรือไม่

   5) ก่อนที่จะสรุปว่าสาเหตุนั้นเกิดจากความล้มเหลวจากปฏิบัติต้องพิจารณาการปฏิบัติก่อนหน้าที่จะเกิดเหตุการณ์นั้นด้วยว่ามีการกำหนดแนวทางปฏิบัติไว้อย่างชัดเจนหรือไม่

4. Swiss Cheese Model วิเคราะห์สาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ว่าเกิดจากระบบการทำงานส่วนไหนที่เกิดความผิดพลาด และมีการเชื่อมโยงกับระดับหน่วยงาน/องค์กร หรือระดับนโยบาย

5. RCA+PDSA เป็นการทบทวนความเสี่ยงเพื่อหาความเสี่ยงที่สำคัญแล้วหาแนวทางป้องกัน (Action plans) โดยใช้หลักการ 3C-PDSA/DALI ในการออกแบบและปรับปรุงกระบวนการ อาจใช้ 12 กิจกรรมทบทวนให้เหมาะสมกับหน่วยงานของตนเอง ไม่จำเป็นต้องทำทั้ง 12 กิจกรรม ให้พิจารณากิจกรรมที่สอดคล้องกับหน่วยงานของตนเอง Quality Asurant  & Improvement ค้นหาความเสี่ยงและวางแผนการพัฒนาโดยใช้หลัก 3P คือ 1) Propose มีเป้าหมายที่ชัดเจน  2) Process มีกระบวนการแก้ปัญหาหรือการก้าวไปสู่เป้าหมายนั้น 3) Performance มีการกำหนดผลลัพธ์ที่จะประเมินวางแผนป้องกันการเกิดซ้ำ และพัฒนาจากมาตรฐานการทบทวนอย่างครอบคลุม

บทสรุป /take home massage

    การวิเคราะห์เหตุการณ์เพื่อให้ทราบสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้นจากนั้นต้องนำมาวางแผนการปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำโดยใช้กระบวนการพัฒนางาน PDSA เพื่อให้เกิดการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง ต้องมีการกำหนดระยะเวลาการปฏิบัติให้ชัดจนเพื่อให้สามารถประเมินผลลัพธ์ของการปฏิบัติได้

ขอขอบพระคุณพี่ๆทุกท่านที่ช่วยสนันสนุนให้น้องๆได้มีโอกาสพัฒนาตนเอง และได้มีโอกาสเรียนรู้กระบวนการทำงานที่มีประสิทธิภาพ

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน HACC 15th

คำสำคัญ (Tags)#โรงพยาบาลศรีนครินทร์#RCA square#​Improving Root Cause Analyses

หมายเลขบันทึก: 648881, เขียน: 11 Jul 2018 @ 22:17 (), สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง, ดอกไม้: 1, ความเห็น: 1, อ่าน: คลิก


ความเห็น (1)

เขียนได้ดีค่ะ ขอบคุณที่เข้ามาร่วมทีมนะคะ