SOAP  NOTE

      28 มกราคม 2561 ผู้รับบริการ คุณบี(นามสมมติ) อายุ 83 ปี เวลา 09.15 น. โรคเส้นเลือดในสมองแตก เป็นอัมพาตทางซีกซ้าย

S : เป็นนักบัญชี จบจากมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ , ชอบทำอาหาร อยากกลับไปทำอาหารได้ , เหนื่อยเวลาทำกิจกรรมหรือต้องฝึก ,ไม่อยากเป็นภาระ , ป้าแปรงฟันเองได้แต่ไม่มั่นใจว่ามันจะสะอาดไหม , อาบน้ำเองไม่ได้ , ปกติคนเยอะคุณป้าจะไม่ค่อยพูด 

O : ช่วงแรกในการฝึกผู้รับบริการหน้าบึ้งไม่ค่อยยิ้มแย้ม แต่หลังๆเมื่อนักกิจกรรมบำบัดมีปฏิสัมพันธ์และชวนผู้รับบริการคุย ผู้รับบริการก็มีปฏิสัมพันธ์และยิ้มแย้มมากขึ้น , ผู้รับบริการมีการสบตาขณะมีการถามตอบระหว่างนักกิจกรรมบำบัดและผู้รับบริการ , มือข้างซ้ายของผู้รับบริการมีอาการอ่อนแรงสังเกตจากการที่มีอาการสั่นขณะฝึกจับลูกบอลลลงตะกร้า , ผู้รับบริการให้ความร่วมมือดีในขณะฝึกทำกิจกรรมจับลูกใส่ในตะกร้า การดึง putty  การฝึกยืน นั่ง พลิกตะแคง สังเกตจากการที่ผู้รับบริการทำตามคำสั่งของนักกิจกรรมบำบัดด้วยความตั้งใจ ทำครบจำนวนครั้งที่นักกิจกรรมบำบัดตั้งไว้ภายในเวลาที่กำหนด และ ขอฝึกต่อขณะที่นักกิจกรรมบำบัดให้นั่งพัก

A : ผู้รับบริการสามารถหยิบบอลใส่ตะกร้าได้ครบตามจำนวนแต่เมื่อหยิบไปได้ประมาณลูกที่ 3-4 จะเริ่มมีอาการสั่น , สามารถยืนได้ด้วยตัวเองประมาณ 2-3 นาที แต่ถ้ายืนนานกว่านี้จะต้องมีคนช่่วยประคองไว้จึงจะยืนอยู่ได้ , มีการพลิกตะแคงตัวได้ครบทั้ง 2 ด้านแต่จะรู้สึกเหนื่อยเมื่อต้องใช้แรงจากด้านที่อ่อนแรง 

 

  นักกิจกรรมบำบัดมีการใช้ MOHO Model ในการรักษา โดยดูเจตจำนงของผู้รับบริการว่าอยากกลับไปทำอะไรได้ และเราจะฝึกอย่างไร เพื่อไปสู่การทำกิจกรรมนั้น ดูความสนใจและเลือกใช้กิจกรรมที่เหมาะกับผู้รับบริการ 

P : นักกิจกรรมบำบัดมีการฝึกหยิบบอลโดยใช้ 2 มือช่วยกันเพื่อฝึกการทำงานและหยิบจับของในด้านที่อ่อนแรงและเพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ในด้านที่ใช้งานได้ปกติ , ฝึกดึง putty เพื่อเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อมือในด้านที่อ่อนแรง , ฝึกให้ผู้ป่วยยืน และนั่ง โดยให้ทำค้างไว้ประมาณ 5 นาทีแล้วให้นอนพักและหัดพลิกตะแคงตัวด้วยตัวเอง , ฝึกให้ผู้ป่วย sit up ประมาณ 10 ครั้ง โดยทำ 5 ครั้งแล้วพักเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณหน้าท้องแต่ผู้ป่วยมีสิ่งที่ได้เพิ่มมาจากกาฝึก sit up คือมีระบบขับถ่ายดีขึ้น

   การให้เหตุผลทางคลินิก

- Interactive Clinical Reasoning : นักกิจกรรมบำบัดมีการชวนผูรับบริการคุย มีการถามความต้องการของผู้รับบริการ ถามความรู้สึกขณะทำกิจกรรมว่าไหวไหม เหนื่อยหรือยัง ถ้าเหนื่อยก็พักก่อน , มีการชมเมื่อผู้รับบริการทำได้ทำให้ผู้รับบริการมีใจอยากที่จะทำและฝึกต่อ

- Procedural Clinical Reasoning : มีการประเมินความสามารถที่ผู้รับบริการมีอยู่ในขณะนั้น และได้เริ่มจากการฝึกให้ผู้รับบริการเริ่มเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อ ฝึกหยิบของ และเมื่อผู้รับบริการเริ่มมีแรงก็ฝึกให้ผู้รับบริการนั่ง ยืน ฝึกพลิกตะแคงตัว และกิจกรรมที่ใช้ในชีวิตประจำวัน

- Conditional Clinical Reasoning : ระหว่างการฝึกนั่ง ยืน และพลิกตะแคงตัวคนไข้อยากเล่าถึงเรื่องราวที่ได้เจอมาและึกทำในกิจกรรมต่อไป นักกิจกรรมบำบัดจึงได้ให้เงื่อนไขว่าถ้าทำกิจกรรมที่ฝึกอยู่ครบตามจำนวนที่ตั้งไว้จะให้เวลาคุยกับน้อง และถ้าทำได้เองโดยไม่ต้องมีนักกิจกรรมบำบัดช่วยก็จะให้ฝึกกิจกรรมต่อไปที่อยากฝึกได้