ตกผลึกการเรียนรูปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

SOAP NOTE

08/02/2018 pt.คุณเอ(นามสมมติ) 58 YO 08.30-11.30 am. โรคหลอดเลือดสมอง ร่างกายซีกขวาอ่อนแรง

S : อยากกลับไปเลี้ยงหลาน , เป็นครูสอนดนตรีกับศิลปะ , ทำสเก็ตบอร์ดแขนเมื่อย เหนื่อย 9/10 , ง่วง เมื่อคืนนอนดึก , เราต้องมีเป้าหมายในการทำ จะได้มีแรง โดยขณะพูดคุยนักกิจกรรมบำบัดได้ย่อตัวลงไปในระดับเดียวกับรถเข็นที่ผู้รับบริการนั่งอยู่เป็นการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกเชื่อใจเรามากขึ้น ตั้งใจฟังผู้รับบริการเล่าเรื่องราว และให้กำลังใจ ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง (Interactive  Clinical Reasoning)

O : ขณะพักนักกิจกรรมบำบัดได้วางถุงทรายไว้บนแขนข้างอ่อนแรงของผู้รับบริการ , นักกิจกรรมบำบัดฝึกให้ผู้รับบริการหยิบลูกบอลใส่ตะกร้า เป็นการฝึกกล้ามเนื้อมัดใหญ่ และการเคลื่อนไหวบริเวณหัวไหล่ ทำสเก็ตบอร์ดที่แขนโดยวางถุงทรายหนัก 3kg.ไว้บนแขนด้วย เพื่อเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อบริเวณหัวไหล่ให้มีการออกแรงมากขึ้น ใช้เครื่องbimanutract จำนวน 600 ครั้ง เพื่อลดอาการเกร็งของผู้รับบริการ ฝึกต่อกรวยขึ้นสูงเพื่อฝึกกล้ามเนื้อมัดใหญ่และมัดเล็ก และเพื่อเพิ่มกำลังของข้อไหล่และข้อแขน (Procedural Clinical Reasoning ), ผู้รับบริการมีแรงทำกิจกรรมมากขึ้นเมื่อได้รับแรงเชียร์ , ผู้รับบริการมีอาการหายใจหอบถี่ตอนทำกิจกรรมต่อกรวยขึ้นสูง 

A : มีการควบคุมกล้ามเนื้อได้ในการทำงานได้ระดับ1/5(muscle control1/5) , ผู้รับบริการไม่สามารถเหยียดแขนได้ด้วยตนเอง(tone passive) เนื่องจะมีความตึงตัวของกล้ามเนื้อสูง , เคลื่อนไหวข้อต่อได้ไม่สุดช่วงการเคลื่อนไหว(joint ROM limitation) , ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ในเบื้องต้น(ADLs dependence) , fair static balance @Rt.side (UE and LE) , มีความดันโลหิตสูง(hypertension) , นักกิจกรรมบำบัดได้ใช้โมเดล MOHO ในการวางแผนรักษาผู้รับบริการตามความต้องการของผู้รับบริการที่ต้องการกลับไปเลี้ยงหลาน มีการพูดคุยกับญาติและตัวผู้รับบริการเองเพื่อให้เข้าใจอาการของโรคและเข้าใจความสามารถของผู้รับบริการในขณะนี้ (Social support-Environment)

P : เพิ่มการรับความรู้สึกบริเวณแขนข้างอ่อนแรงด้วยการวางถุงทรายไว้ที่แขนขณะพัก มีการใช้ Biomechanics Frame of Reference ในการเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อด้วยกิจกรรมสเก็ตบอร์ด maintain joint ROMด้วยกิจกรรมหยิบลูกบอลใส่ตะกร้า และใช้เครื่องbimanutract เพื่อลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ ให้ทำกิจกรรมละ 15-30 นาที(Conditional Clinical Reasoning) , อธิบายให้ความรู้วิธีการยืดกล้ามเนื้อให้กับญาติผู้รับบริการโดยใช้หลักการของRehabilitation Frame of Reference , ฝึก ADLs พื้นฐานเพื่อพัฒนาไปทำ IADLs(เลี้ยงหลาน)

นศ.ก.บ. อาภาพร หทัยทิพรัตน์