ตกผลึกการเรียนรู้ การให่เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

SOAP NOTE

25 มค. 2561 pt.A นามสมมติ 1y.o.3m. Dx.โรคพิการทางสมอง

S : ผู้รับบริการอายุ 1 ขวบ 3 เดือน มีพัฒนาการล่าช้าทางด้านการสื่อสาร จะส่งเสียงอ้อแอ้เวลาแสดงความต้องการ หรือแสดงความไม่พอใจ

O : มีอาการเกร็งปานกลางที่แขนด้านขวาบริเวณหัวไหล่ ข้อศอก ข้อมือ และข้อนิ้ว เช่นเดียวกันกับที่ขาด้านขวา บริเวณสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า และนิ้วเท้า โดยจะงอที่บริเวณข้อต่อดังกล่าวขณะที่มีการใช้งานที่แขนและขาด้านซ้ายมากๆในการทำกิจกรรม, มีปัญหาในการทำกิจวัตรบางอย่าง เช่น การรับประทานอาหาร เนื่องจากมีอาการเกร็งที่บริเวณข้อมือด้านขวา ไม่สามารถจับช้อนได้ และมีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคี้ยวและกลืน, สามารถทรงตัวขณะนั่งได้ แต่ยังต้องมีผู้ช่วยเหลือ

A : ผู้รับบริการมีการรับรู้ที่ดี สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้ เช่นการให้คลานไปเล่นของเล่น หรือตอบสนองต่อเสียงเรียกได้ มีการรับรู้ด้านอารมณ์ โดยสังเกตจากการแสดงความไม่พอใจเวลาไม่ได้เล่น อยากใช้แขนด้านขวาเอื้อมหยิบของเล่น แต่ทำไม่ได้เนื่องจากอาการของโรคที่เกิดขึ้นกับแขนด้านขวา โดยนักกิจกรรมบำบัดจะเน้นความต้องการของผู้รับบริการ เนื่องจากผู้รับบริการอายุน้อย ไม่สามารถทำตามคำสั่งยากๆ หรือรับการฝึกแบบที่เป็นแบบแผนได้  

P : ผู้ปกครองของคนไข้ต้องการที่จะให้ผู้รับบริการมีอาการเกร็งลดลง  และสามารถพูดเป็นคำเพื่อบอกความต้องการของตนเองในเบื้องต้นได้ เช่น หิว นอน, นักกิจกรรมบำบัดจึงวางแผนที่จะลดอาการเกร็งบริเวณแขนและขาด้านขวา โดยจะเป็นการปล่อยให้เล่นแล้วคอยช่วยลดอาการเกร็งบริเวณแขนและขาด้านขวาโดยการจับยืดในขณะที่เล่นแทน, เพิ่มการทรงตัวขณะนั่งให้ดีขึ้น โดยปราศจากผู้ช่วย และปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคี้ยวและการกลืน นักกิจกรรมบำบัดจะให้ทานเป็นอาหารอ่อนๆและกลืนง่ายต่อไป และเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อบริเวณดังกล่าวหลังจากที่ผู้รับบริการมีอาการเกร็งลดน้อยลง และสามารถนั่งทรงตัวได้ดีขึ้น

นางสาวธันยา นักศึกษากิจกรรมบำบัด

การให้เหตุผลทางคลินิก

นักกิจกรรมบำบัดมีการสอบถาม วางแผน และเตรียมตัวเกี่ยวกับเรื่องเวลาการนอนหลับในแต่ละวันของผู้รับบริการกับผู้ปกครอง โดยในช่วงแรกผู้รับบริการเวลามาฝึกจะตรงกับเวลานอน นักกิจกรรมบำบัดจึงเปลี่ยนเวลามาฝึกในช่วงเช้าแทน เป็นการให้เหตุผลทางคลินิกแบบ Procedural Clinical Reasoning

นักกิจกรรมบำบัดเข้าใจความเป็นไปของโรค และอารมณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการ ใส่ใจกับการแสดงออกในรูปแบบต่างๆของผู้รับบริการ คอยชื่นชมผู้รับบริการเวลาที่ผู้รับบริการสามารถทำตามคำสั่งได้ ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า ดีใจ ยิ้มแย้ม ตบมือ เวลาได้รับคำชม เป็นการให้เหตุผลทางคลินิกแบบ Interactive Clinical Reasoning

นักกิจกรรมวางแผนเป็นขั้นตอน โดยในช่วงแรกจะให้การลดเกร็งบริเวณแขนและขาด้านขวา เพิ่มความสามารถในการทรงตัวขณะนั่ง แล้วค่อยเพิ่มการฝึกกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคี้ยวและกลืนหลังจากที่อาการเกร็งและการทรงตัวเป็นไปตามเป้าประสงค์ เป็นการให้เหตุผลทางคลินิกแบบ Conditional Clinical Reasoning