SOAP NOTE

SOAP NOTE

Dx.TBI 8 ก.พ. 2561 ผู้รับบริการ พี เพศชาย อายุ 26 ปี 10:00 น.

S : นักกิจกรรมบำบัดเล่าว่า ผู้รับบริการประสบอุบัติเหตุรถยนต์ ผู้รับบริการเป็นคนอารมณ์ดี ยิ้มแย้ม แจ่มใส พูดเก่ง “น้องชื่ออะไรครับ” “เก่งๆ” “ขอบคุณครับ”

O : ผู้รับบริการยิ้มแย้ม แจ่มใส ชวนนักกิจกรรมบำบัดและนักศึกษาพูดคุยตลอดเวลา ผู้รับบริการมีการปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการคนอื่นๆ ผู้รับบริการใช้มือซ้ายหยิบบอลใส่ตะกร้าได้ ผู้รับบริการนับเลข 0-50 แบบปกติและถอยหลังได้ ผู้รับบริการสามารถแยกแยะสีเขียว แดง น้ำเงิน เหลืองได้ ผู้รับบริการพูดและเคลื่อนไหวมือซ้ายได้ช้า

A : ผู้รับบริการใช้มือซ้ายได้แต่ยังมีอาการเกร็งอยู่ ผู้รับบริการสามารถนับเลข 0-50 ได้ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ผู้รับบริการแยกแยะสีเขียวแดง น้ำเงิน เหลืองได้

P : นักกิจกรรมบำบัดฝึกการใช้มือ โดยให้ผู้รับบริการหยิบบอลใส่ตะกร้า ปักหมุดบนPin board และเคลื่อนมือปัดน้ำฝน เพื่อประเมินการควบคุมและการเคลื่อนไหวของมือซ้ายขณะหยิบจับสิ่งของ นักกิจกรรมบำบัดฝึกให้ผู้รับบริการแยกสีและนับเลข 0-50 แบบปกติและถอยหลังกลับ เพื่อประเมินความคิดความเข้าใจ

นศ.ก.บ.หทัยชนก์

Clinical Reasoning

Interactive Critical Reasoning

- นักกิจกรรมบำบัดมีการลูบแขนและจับมือผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลายก่อนที่จะทำกิจกรรม
- นักกิจกรรมบำบัดใช้น้ำเสียงที่สดใส ร่าเริง และเป็นกันเอง ในการอธิบานขั้นตอนการทำกิจกรรมแก่ผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกสนใจอยากที่จะทำกิจกรรม
- นักกิจกรรมบำบัดมีการใช้เสียงที่ดังขึ้น เมื่อผู้รับบริการเริ่มไม่สนใจกิจกรรม เพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการหันกลับมาสนใจกิจกรรมที่กำลังทำอยู่
- นักกิจกรรมบำบัดมีการให้คำชมและปรบมือ เมื่อผู้รับบริการทำกิจกรรมนั้นๆได้ เป็นการให้กำลังใจแก่ผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกอยากทำกิจกรรมต่อ

Procedural Critical Reasoning

- นักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมง่ายๆก่อน เพื่อประเมินความสามารถของผู้รับบริการ แล้วเริ่มเพิ่มระดับความยากของกิจกรรม
- นักกิจกรรมบำบัดฝึกการใช้มือ โดยให้ผู้รับบริการจับลูกบอลใส่ตะกร้า และให้ผู้รับบริการหยิบกรวยใส่แท่น ใช้มือทีละข้างในการจับ เพื่อประเมินการควบคุมและการเคลื่อนไหวของมือ
- นักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการนับเลข 0-50 แบบถอยหลังกลับ เพื่อประเมินความคิด ความเข้าใจ
- นักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการหยิบลูกบอลตามคำสั่ง เพื่อประเมินการแยกแยะสีต่างๆ

Conditional Critical Reasoning

- นักกิจกรรมบำบัดฝึกให้ผู้รับบริการสามารถใช้มือซ้ายได้โดยไม่มีอาการเกร็ง

Model

- PEOP เน้นให้ผู้รับบริการสามารถกลับมาทำกิจวัตรประจำวันได้(Occupational Perfomance)

Frames of reference

-Biomechanical Frame of Reference ในการฝึกการใช้มือ, ลดอาการเกร็งของมือซ้าย