SOAP NOTE
8 ก.พ.61 pt.เอ (นามสมมติ) 80 y.o. 9:10 AM Dx. Lt. MCA Stroke
S: หญิงชราชาวไทยอาศัยอยู่กับลูกสาว เกิดภาวะเส้นเลือดในสมองแตกเมื่อเดือนตุลาคม 60 มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงซีกขวา และมีภาวะกลืนลำบากต้องให้อาหารผ่านสายยางทางจมูก ผู้รับบริการต้องการทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยาง
O: นักกิจกรรมบำบัดย่อตัวลงไปคุยทักทายกับผู้รับบริการให้สายตาอยู่ในระดับเดียวกันเนื่องจากผู้รับบริการนั่งวีลเเชร์เพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อกันก่อนการฝึก (ICR) ต่อมานักกิจกรรมบำบัดพาผู้รับบริการมาวัดความดันก่อนการฝึก ขณะวัดความนักกิจกรรมบำบัดจับมือและลูบแขนผู้รับบริการเพื่อให้เกิดความผ่อนคลายมากขึ้น (ICR) เนื่องจากประเมินพบว่าผู้รับบริการมีภาวะกลืนลำบากนักกิจกรรมบำบัดได้วางแผนการฝึกกระตุ้นกลืนให้แก่ผู้รับบริการ (PCR) โดยเริ่มแรกนักกิจกรรมบำบัดกระตุ้นปฏิกิริยาการสำลักหลายครั้งแต่ผู้รับบริการไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง ต่อมานักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการทานน้ำผสมสารให้ความหนืดไม่มีน้ำผสมที่นักกิจกรรมบำบัดป้อนได้ 10 ช้อนโต๊ะ มีอาการสำลัก 1 ครั้ง เมื่อนักกิจกรรมบำบัดจะป้อนอาหารที่ทางโรงพยาบาลเตรียมไว้ให้ผู้รับบริการไม่ยอมทาน เนื่องจากเบื่อและอาหารไม่อร่อย นักกิจกรรมบำบัดจึงเสนอทางเลือกว่าถ้าเปลี่ยนเป็นโยเกิร์ตแทนและผู้รับบริการก็เห็นด้วยกับขอเสนอนี้ (ICR)ผู้รับบริการทานโยเกิร์ตที่นักกิจกรรมบำบัดป้อนปริมาตร 80 g. หมด มีอาหารไหลออกจากมุมปากขวาเล็กน้อย มีอาหารตกค้างในกระพุ้งแก้มเล็กน้อย นักกิจกรรมบำบัดวัดค่าออกซิเจนและชีพจรของผู้รับบริการด้วยเครื่อง Fingertip Pulse Oximeter ตลอดการฝึก ค่าออกซิเจนและชีพจรของผู้รับบริการอยู่ในระดับปกติตลอดการฝึก และนักกิจกรรมบำบัดยังใช้นำ้เสียงอ่อนโยนและชมผู้รับบริการเป็นระยะๆ เพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจที่ดีในการฝึก (ICR)
A: ผู้รับบริการไม่มีปฏิกิริยาการสำลัก, ทานอาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสมได้ , กล้ามเนื้อบริเวณปากอ่อนแรง นักกิจกรรมบำบัดใช้โมเดล PEOP ในการรักษา นักกิจกรรมบำบัดฝึกกระตุ้นกลืน,กระตุ้นปฏิกิริยาการสำลักให้แก่ผู้รับบริการ -> Person นักกิจกรรมบำบัดประเมินแล้วว่าผู้รับบริการไม่สามารถทานอาหารปกติได้เพราะจะเกิดอาการสำลัก จึงได้ปรับเปลี่ยนเป็นอาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสมให้ผู้รับบริการทานแทน และผู้รับบริการไม่ยอมทานอาหารที่โรงพยาบาลจัดให้นักกิจกรรมบำบัดจึงเปลี่ยนเป็นโยเกิร์ตแทน -> Environment ผู้รับบริการต้องการกลับมารับประทานอาหารเองได้โดยไม่ใช้สายยาง ซึ่งการรับประทานถือเป็นกิจวัตรประจำวัน -> Occupational performance นอกจากนี้นักกิจกรรบำบัดยังใช้ Therapeutic use of self ด้วย โดยการกล่าวคำชมผู้รับบริการเป็นระยะๆตลอดการฝึก เพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจที่ดีในการฝึกมากขึ้น
P: นักกิจกรรมบำบัดประเมินพบว่าผู้รับบริการมีภาวะกลืนลำบากและไม่สามารถทานอาหารที่มีน้ำได้เพราะจะทำให้เกิดอาการสำลัก นักกิจกรรมบำบัดจึงฝึกกระตุ้นปฏิกิริยาสะท้อนกลับ,ฝึกกระตุ้นกลืนแก่ผู้รับบริการโดยใช้อาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสม นอกจากนี้ยังมีการฝึก Oro-motor exercise เพื่อเพิ่มความเเข็งเเรงของกล้ามเื้อบริเวณปาก โดยใช้เวลาฝึกทุกวัน วันละ 45 นาที เพื่อนำไปสู่ความสามารถในการทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยางในอนาคต (CCR) นักกิจกรรมบำบัดใช้ Biomechanics FoR เป็น Frame of Reference ในการวางแผนการรักษา โดยการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณปากเพื่อนำไปสู่ความสามารถในการรับประทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยาง
ชนกพร มากเมือง 5923018
