ตกผลึกการเรียนรู้การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

 SOAP NOTE

    8 ก.พ.61   pt.เอ (นามสมมติ)  80 y.o.   9:10 AM  Dx. Lt. MCA Stroke

S: หญิงชราชาวไทยอาศัยอยู่กับลูกสาว เกิดภาวะเส้นเลือดในสมองแตกเมื่อเดือนตุลาคม 60 มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงซีกขวา และมีภาวะกลืนลำบากต้องให้อาหารผ่านสายยางทางจมูก ผู้รับบริการต้องการทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยาง

O: นักกิจกรรมบำบัดย่อตัวลงไปคุยทักทายกับผู้รับบริการให้สายตาอยู่ในระดับเดียวกันเนื่องจากผู้รับบริการนั่งวีลเเชร์เพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อกันก่อนการฝึก (ICR) ต่อมานักกิจกรรมบำบัดพาผู้รับบริการมาวัดความดันก่อนการฝึก ขณะวัดความนักกิจกรรมบำบัดจับมือและลูบแขนผู้รับบริการเพื่อให้เกิดความผ่อนคลายมากขึ้น (ICR) เนื่องจากประเมินพบว่าผู้รับบริการมีภาวะกลืนลำบากนักกิจกรรมบำบัดได้วางแผนการฝึกกระตุ้นกลืนให้แก่ผู้รับบริการ (PCR) โดยเริ่มแรกนักกิจกรรมบำบัดกระตุ้นปฏิกิริยาการสำลักหลายครั้งแต่ผู้รับบริการไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง ต่อมานักกิจกรรมบำบัดให้ผู้รับบริการทานน้ำผสมสารให้ความหนืดไม่มีน้ำผสมที่นักกิจกรรมบำบัดป้อนได้ 10 ช้อนโต๊ะ มีอาการสำลัก 1 ครั้ง  เมื่อนักกิจกรรมบำบัดจะป้อนอาหารที่ทางโรงพยาบาลเตรียมไว้ให้ผู้รับบริการไม่ยอมทาน เนื่องจากเบื่อและอาหารไม่อร่อย นักกิจกรรมบำบัดจึงเสนอทางเลือกว่าถ้าเปลี่ยนเป็นโยเกิร์ตแทนและผู้รับบริการก็เห็นด้วยกับขอเสนอนี้ (ICR)ผู้รับบริการทานโยเกิร์ตที่นักกิจกรรมบำบัดป้อนปริมาตร 80 g. หมด มีอาหารไหลออกจากมุมปากขวาเล็กน้อย มีอาหารตกค้างในกระพุ้งแก้มเล็กน้อย นักกิจกรรมบำบัดวัดค่าออกซิเจนและชีพจรของผู้รับบริการด้วยเครื่อง Fingertip Pulse Oximeter ตลอดการฝึก ค่าออกซิเจนและชีพจรของผู้รับบริการอยู่ในระดับปกติตลอดการฝึก และนักกิจกรรมบำบัดยังใช้นำ้เสียงอ่อนโยนและชมผู้รับบริการเป็นระยะๆ เพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจที่ดีในการฝึก (ICR)

A: ผู้รับบริการไม่มีปฏิกิริยาการสำลัก, ทานอาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสมได้ , กล้ามเนื้อบริเวณปากอ่อนแรง นักกิจกรรมบำบัดใช้โมเดล PEOP ในการรักษา นักกิจกรรมบำบัดฝึกกระตุ้นกลืน,กระตุ้นปฏิกิริยาการสำลักให้แก่ผู้รับบริการ -> Person นักกิจกรรมบำบัดประเมินแล้วว่าผู้รับบริการไม่สามารถทานอาหารปกติได้เพราะจะเกิดอาการสำลัก จึงได้ปรับเปลี่ยนเป็นอาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสมให้ผู้รับบริการทานแทน  และผู้รับบริการไม่ยอมทานอาหารที่โรงพยาบาลจัดให้นักกิจกรรมบำบัดจึงเปลี่ยนเป็นโยเกิร์ตแทน  -> Environment ผู้รับบริการต้องการกลับมารับประทานอาหารเองได้โดยไม่ใช้สายยาง ซึ่งการรับประทานถือเป็นกิจวัตรประจำวัน -> Occupational performance  นอกจากนี้นักกิจกรรบำบัดยังใช้ Therapeutic use of self ด้วย โดยการกล่าวคำชมผู้รับบริการเป็นระยะๆตลอดการฝึก เพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจที่ดีในการฝึกมากขึ้น

P:  นักกิจกรรมบำบัดประเมินพบว่าผู้รับบริการมีภาวะกลืนลำบากและไม่สามารถทานอาหารที่มีน้ำได้เพราะจะทำให้เกิดอาการสำลัก นักกิจกรรมบำบัดจึงฝึกกระตุ้นปฏิกิริยาสะท้อนกลับ,ฝึกกระตุ้นกลืนแก่ผู้รับบริการโดยใช้อาหารชนิดหนืดไม่มีน้ำผสม นอกจากนี้ยังมีการฝึก Oro-motor exercise เพื่อเพิ่มความเเข็งเเรงของกล้ามเื้อบริเวณปาก โดยใช้เวลาฝึกทุกวัน วันละ 45 นาที เพื่อนำไปสู่ความสามารถในการทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยางในอนาคต (CCR) นักกิจกรรมบำบัดใช้ Biomechanics FoR  เป็น Frame of Reference ในการวางแผนการรักษา โดยการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณปากเพื่อนำไปสู่ความสามารถในการรับประทานอาหารได้เองโดยไม่ใช้สายยาง

                                                                                                                                                      ชนกพร  มากเมือง  5923018