ตกผลึกการเรียนรู้การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด (5923005)
อาการที่แพทย์วินิจฉัย (Dx.): การบาดเจ็บไขสันหลัง (Spinal cord injury) ที่คอระดับ 3 ถึงท้องระดับ 1 (C3-T1) และ ท้องระดับ 7 ถึงเอวระดับ 2 (T7-L2) แบบไม่สมบูรณ์ (Incomplete) วันที่ 25 ม.ค. 61 ผู้ป่วย (pt.): คุณป้าบี (นามสมมติ) อายุ 66 ปี เวลา 10.00 น. – 11.00 น.
S: คุณป้าบีเล่าว่า คุณป้าสามารถทานข้าว (Eating) ล้างหน้าแปรงฟัน (Personal hygiene and grooming) แต่งตัว (Dressing) เองได้ แต่มีปัญหาเรื่องการขับถ่ายในห้องน้ำ คือไม่สามารถขมิบก้นได้ (Toileting) สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองไปที่ใกล้ๆ ได้ด้วยอุปกรณ์ช่วยเดิน (walker) แต่ต้องมีคนช่วยประคอง ส่วนการเคลื่อนย้ายในระยะไกลต้องใช้รถเข็น (Wheelchair) และต้องการคนช่วย (Functional mobility)
คุณป้าเคยทำงาน (work) เป็นเชฟอยู่ที่ประเทศจีน 15 ปี ปัจจุบันอยู่ดูแลบ้าน เป็นแม่บ้าน ไม่ได้ทำงาน แต่งงานแล้วและมีลูกสาว 1 คน ลักษณะที่อยู่อาศัยเป็นบ้าน 3 ชั้น คุณป้าอาศัยอยู่ที่ชั้น 3 ของบ้าน ห้องน้ำมีทางต่างระดับ ไม่สามารถเข็นรถเข็นผ่านได้ และไม่มีราวจับภายในบ้านให้ประคองตัวเวลาเคลื่อนย้ายร่างกาย
ผลการวินิจฉัยจากแพทย์ระบุว่า คุณป้าบกพร่องในการรับสัมผัส (Impaired sensory) ความเจ็บบนผิวหนัง (Superficial pain) และการรับสัมผัสแผ่วเบา (Light touch) บริเวณมือและขาท่อนบน (Hand and upper leg) คุณป้ายังบอกอีกว่ามีอาการชาบริเวณนิ้วมือ โดยเฉพาะนิ้วชี้และนิ้วโป้ง (Paresthesia)
ไม่มีการติดของข้อ (No limit range of motion) แต่มีการอ่อนแรงของร่างกายท่อนล่าง (Flaccidity of Lower extremities) หลังจากผ่านการฝึกมาระยะหนึ่งขาซ้ายสามารถยกเหยียดได้ แต่ขาขวาอ่อนแรง ไม่สามารถขยับได้เช่นเดิม สมดุลการนั่งอยู่ในระดับพอใช้ (Fair static and dynamic sitting balance) และไม่สามารถยืนได้เลย (Poor standing balance)
O: คุณป้าร่าเริงแจ่มใส สามารถพูดคุยโต้ตอบ สบตา และมีปฏิสัมพันธ์ทั้งกับนักกิจกรรมบำบัด นักศึกษา และผู้ป่วยรอบข้าง (Social) เมื่อนักศึกษาเข้าไปสัมภาษณ์พูดคุย คุณป้าได้ยินคำถามอย่างชัดเจนจากการถามเพียงครั้งเดียว (Hearing function) แล้วสามารถสร้างบทพูดในการตอบกลับบทสัมภาษณ์ที่ทำให้ผู้อื่นเข้าใจ (Produces speech) สามารถเล่าเรื่องราวในอดีตที่มาจากการจดจำ (Long term memory) เมื่อนักกิจกรรมบำบัดถามคำถาม ก็สามารถตอบคำถามนั้นได้ (Replies) แล้วยังสามารถบอกความต้องการและความรู้สึกของตัวเอง (Disclosed) รวมถึงแสดงออกทางอารมณ์ได้อย่างเหมาะสมกับความรู้สึกในขณะนั้น (Express motion)
ขณะทำกิจกรรม คุณป้ามีความสนใจและมีสมาธิจดจ่อขณะทำกิจกรรม (Attention) มองเห็นก้อนดินน้ำมันที่กำลังดึงหรืออุปกรณ์ที่กำลังใช้ (Visual function) มีความตื่นตัวสามารถพูดคุยขณะทำกิจกรรมไปด้วยได้ (Consciousness) สามารถเริ่มกิจกรรมทั้งในรอบแรก รอบต่อไป (Initiates) และสิ้นสุดกิจกรรมได้ด้วยตัวเอง (Continues)
A: นักกิจกรรมบำบัด จัดโปรแกรมให้คุณป้าปั่นจักรยานมือและสไลด์ไม้ (Actions) เพื่อกระตุ้นการรับสัมผัสบริเวณฝ่ามือ (Objective) ตามเวลาที่กำหนด (Sequencing), ให้ดึงดินน้ำมันชนิดพิเศษ (Actions) เพื่อเพิ่มแรงให้กับนิ้ว ลดอาการชา และกระตุ้นการรับสัมผัสบริเวณนิ้วมือ (Objective) โดยการกำหนดจำนวนครั้งตามขนาดของก้อนดินน้ำมันที่ดึง (Sequencing), ยกขาขึ้นลงตามขั้นบันไดเล็กๆ (Actions) เพื่อกระตุ้นการรับความรู้สึกและเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อขา (Objective) โดยกำหนดเป็นจำนวนครั้ง (Sequencing)
นอกจากนั้นยังทำการเพิ่มระดับของการฝึก (Grade up) ไม่ว่าจะเป็นเวลา จำนวนครั้ง หรือความหนักของกิจกรรม ให้เหมาะสมกับระดับความสามารถของคุณป้า เพื่อให้การฝึกมีประสิทธิภาพและทำให้อาการดีขึ้น
การวางโปรแกรมการทำกิจกรรมของคุณป้า นักกิจกรรมใช้กรอบอ้างอิงการรักษาด้านประสาทพัฒนาการ (Neurodevelopmental treatment) ในการเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อขา และพัฒนาทักษะในการใช้มือ
P: ในการวางแผนการฝึก นักกิจกรรมบำบัดจะคำนึงถึงความต้องการและเงื่อนไขทางสุขภาพของคุณป้าเป็นหลัก (Client-centered approach) แล้วมีการวางแผนการฝึกร่วมกับคุณป้า โดยไม่ได้ยึดว่าคุณป้าต้องทำตามสิ่งที่นักกิจกรรมบำบัดให้ทำเพียงอย่างเดียว แต่คุณป้าจะต้องมีความสนใจที่จะทำสิ่งนั้นด้วย (Occupational based practice)
จากกรณีของคุณป้าบี วางแผนให้ฝึกการเคลื่อนย้ายร่างกายในระยะใกล้โดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (walker) โดยไม่ต้องมีคนช่วยประคอง และการเคลื่อนย้ายในระยะไกลโดยรถเข็น (Wheelchair) ได้ด้วยตัวเอง ตามความประสงค์ของคุณป้าที่อยากใช้ชีวิตได้โดยไม่ต้องรบกวนให้ลูกสาวมาดูแล (Volition in MOHO model) รวมถึงได้มีการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้คุณป้าสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น โดยการย้ายคุณป้ามาอาศัยอยู่ที่ชั้น 1 ของบ้าน นำไม้กระดานมาวางพาดบริเวณพื้นต่างระดับ รวมถึงการติดตั้งราวจับทั้งในห้องน้ำและบริเวณต่างๆ ภายในบ้าน เพื่อให้สามารถเคลื่อนย้ายร่างกายขณะอยู่บนรถเข็นหรือใช้อุปกรณ์ช่วยเดินได้ด้วยตัวเอง แม้ร่างกายจะไม่ได้กลับมาสมบูรณ์เหมือนเดิม (Environment in PEOP model and Rehabilitation frame of reference)
นศ.กบ. ฉัตรศศิธร บุญอินทร์
ความเห็น (1)
การฝึกทักษะการ Brief case ภายใน 1 นาทีจาก Case ของรุ่นพี่ เพื่อสรุปปัญหาสำคัญของ Case , เป้าหมายของผู้รับบริการ , แนวทางการบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัด และการต่อยอดการบำบัดรักษาจากรุ่นพี่ เพื่อให้สหวิชาชีพมีความเข้าใจที่ตรงกัน “คุณป้า อายุ 66 ปี เป็น SCI ระดับ C3-T1 และ T7-L2 แบบไม่สมบูรณ์ แพทย์วินิจฉัยว่า คุณป้าบกพร่องในการรับสัมผัสที่มือและขาท่อนบน มีอาการชาที่นิ้วมือ และอ่อนแรงที่ท่อนล่าง คุณป้าสามารถทำ ADL ได้ แต่มีปัญหาเรื่องการขับถ่ายคือไม่สามารถขมิบก้นได้ เคลื่อนย้ายตัวได้ด้วยอุปกรณ์ช่วย แต่ต้องคอยประครอง คุณป้าอยู่ชั้น 3 ของบ้าน มีทางต่างระดับ ไม่มีราวจับ OT จึงวางแผนฝึกการเคลื่อนย้ายตัวเองโดยใช้อุปกรณ์ช่วย แต่ไม่ต้องมีคนคอยประคอง จัดโปรแกรมให้คุณป้าปั่นจักรยานมือ เพื่อกระตุ้นการรับสัมผัสที่ฝ่ามือ ให้ดึงดินน้ำมันเพื่อเพิ่มแรงให้นิ้ว ลดอาการชา และกระตุ้นการรับสัมผัสบริเวณนิ้วมือ ยกขาขึ้นลงตามขั้นบันได เพื่อกระตุ้นการรับความรู้สึกและเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อขา ย้ายคุณป้ามาอาศัยอยู่ที่ชั้น 1 นำไม้กระดานมาวางพาดตรงพื้นต่างระดับ ติดตั้งราวจับ เพื่อให้สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองได้แม้ร่างกายจะไม่ได้กลับมาสมบูรณ์เหมือนเดิม” ซึ่งสิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงสำหรับผู้ป่วย SCI คือการทำกิจกรรมได้โดยไม่เหนื่อย เพราะการบาดเจ็บระดับ C3 จะมีปัญหาเรื่องอาการเหนื่อยง่าย คุณป้ายังมีแรงจูงใจในการทำกิจกรรม แต่ต้องให้เขารู้ Limit จึงต้องสงวนพลังงานในการทำกิจกรรมเป็นสำคัญ จากนั้นเรียนรู้การตั้งคำถามแบบ Procedural reasoning เช่น1. ผู้รับบริการมั่นใจที่จะกลับไปทำอาชีพเชฟมั้ย2. ผู้รับบริการสามารถทำอาหารได้อยู่มั้ย หากมีความบกพร่องในการรับสัมผัส3. คุณป้าให้คุณค่ากับกิจกรรมอะไรบ้าง4. คุณป้าคาดหวังอะไรหลังการได้รับการบำบัดจาก OT5. คุณป้าได้ออกไปทำกิจกรรมที่สนใจนอกบ้านบ้างหรือเปล่าและการตั้งคำถามแบบ Interactive reosoning เช่น1. ผู้รับบริการอยากออกไปทำกิจกรรมอะไรนอกบ้านบ้าง2. ผู้รับบริการต้องการใช้มือทำกิจวัตรประจำวันอะไรบ้าง เป็นต้น