กรณีศึกษาที่ 1
ข้อมูลทั่วไป ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างผอมสูง อายุ 44 ปี สัญชาติไทย นับถือศาสนาพุทธ การศึกษาไม่ได้เรียนหนังสือ มีอาชีพทำนา รายได้ไม่แน่นอน ที่อยู่ปัจจุบัน 137/2 ม.6 ต.หอกลอง อ.เมือง จ.พิษณุโลก
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล ปวดแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้างมาก มีหนองและกลิ่นเหม็นมาก ก่อนมาโรงพยาบาล 2 วัน
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
2 ปีก่อนมา มีแผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง หน้ามืด เบื่ออาหาร ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลดลง 7 กิโลกรัม ภายใน 3 เดือน มารักษาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 9 พิษณุโลก ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดได้ 247 mg/dl แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน รักษาโดยให้ยา Glibenclamide 2 × 2 ac , Metformin 2 × 2 pc รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ไม่มาตามนัด ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 103 - 247 mg/dl
1 เดือน ก่อนมา หน้ามืด เป็นลม ขาดยาประมาณ 1 เดือน เนื่องจากไม่มีญาติพามาโรงพยาบาล
1 วันก่อนมา ปวดแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้างมาก มีหนองและมีกลิ่นเหม็นมากจึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต ปฏิเสธการผ่าตัด
ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี ปฏิเสธการแพ้ยาและสารเคมี
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว บุคคลในครอบครัวมีมารดาเป็นเบาหวาน
การประเมินสภาพร่างกายตามระบบ
- รูปร่างทั่วไป : รูปร่างผอมสูง น้ำหนัก 65 กิโลกรัม ส่วนสูง 172 เซนติเมตร
- สัญญาณชีพ : อุณหภูมิร่างกาย 37 องศาเซลเซียส, ชีพจร 84 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 100/60 มิลลิเมตรปรอท
- ระบบประสาท : ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี การรับรู้ เวลา สถานที่และบุคคลถูกต้อง มีการเคลื่อนไหวร่างกายปกติ การรับรู้ความรู้สึกที่แขนขาปกติ บอกตำแหน่งการสัมผัสได้
- ผิวหนัง : ผิวสีแทน ผิวหนังแห้ง ไม่มีรอยแตก ไม่มีจ้ำเลือด ไม่บวม
: เล็บมือสะอาดไม่ซีด ไม่มีนิ้วปุ้ม เล็บเท้ายาวเปื้อนดินเล็กน้อย ที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง มีแผลเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เซนติเมตร ลึก 0.5 เซนติเมตร มีหนองสีขาว มีกลิ่นเหม็น และมีดินติดอยู่ในแผล
- ศีรษะและใบหน้า : ผมสีดำมีสีขาวปนเล็กน้อย ไม่มีรังแค หนังศีรษะไม่แห้ง คลำดูปกติ
: ศีรษะอยู่กึ่งกลางลำตัวไม่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง มีความสมมาตรทั้งสองข้าง
: ต่อมน้ำเหลืองที่ท้ายทอย หน้าหู หลังหู โคนขากรรไกรล่าง ใต้กระดูกขากรรไกรล่าง ใต้คาง ไม่มีการอักเสบ คลำไม่พบก้อน กดไม่เจ็บ
: ตาทั้งสองข้างลักษณะสมมาตรกันดี ต่อมน้ำตาและท่อน้ำตาปกติ มีการหลั่งน้ำตามาหล่อลื่นลูกตาดี มีปฏิกิริยาต่อแสงเท่ากันทั้ง 2 ข้าง เส้นผ่านศูนย์กลางของรูม่านตา 3 มิลลิเมตร เลนส์ตาไม่ขุ่น การเคลื่อนไหวของลูกตาในทุกทิศทางปกติ การมองเห็นปกติ
: ใบหู จมูก ลักษณะภายนอกปกติ มีความสมมาตรทั้ง 2 ข้าง ภายในโพรงจมูกไม่อักเสบ ไม่มีน้ำมูก
: ปาก มีรูปร่างสมมาตรกันดี ไม่มีปากแหว่ง ริมฝีปากไม่แตก ไม่มีรอยโรคที่มุมปาก ภายในปากไม่มีแผล เยื่อบุภายในและกระพุ้งแก้มสีชมพู ฟันสีขาว ไม่มีฟันผุ ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ลิ้นไม่มีแผล ไม่เป็นฝ้า เพดานไม่โหว่ ทอนซิลขนาดปกติ ไม่มีรอยโรค ไม่โต คอไม่แดง มี Gag reflex ปกติ
: คอ มีกล้ามเนื้อลักษณะสมมาตรกันดี ต่อมไทรอยด์ไม่โต
- ทรวงอกและทางเดินหายใจ : ทรวงอกรูปร่างปกติลักษณะสมมาตรกันดี ไม่มีอกบุ๋ม การเคลื่อนไหวของทรวงอก สอดคล้องกับลักษณะการหายใจเข้าออก
: ลักษณะการหายใจปกติ สม่ำเสมอ อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที
: เสียงการหายใจปกติ ไม่มีเสียง Crepitation หรือเสียง Wheezing
- หัวใจและหลอดเลือด : การเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ อัตราการการเต้น 84 ครั้ง/นาที ไม่มีเสียง Murmur
: ชีพจรจังหวะสม่ำเสมอ
: ไม่มีเส้นเลือดขอดที่ขา
- ช่องท้องและทางเดินอาหาร : ลักษณะทั่วไปของหน้าท้องสมมาตรกัน ไม่มีก้อน ไม่มีเส้นเลือดโป่งพอง
: ไม่มี Ascitis ท้องไม่อืด ไม่มี Tenderness หรือ Rebound tenderness
: การเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติ 4 ครั้ง/นาที
: ตับ ม้าม คลำไม่ได้
: ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้างไม่โต
: ไม่มีริดสีดวงทวาร
- กล้ามเนื้อและกระดูก : โครงสร้างร่างกายปกติ ไม่มีการโค้งงอของกระดูกสันหลัง
: แขนขา ไม่มีรอยโรคของการหักเคลื่อนหรือผิดรูป
: Motor power grade 5
การประเมินสภาพด้านสังคม
- สภาพจิตใจ เป็นคนอารมณ์เย็น ใจดี
- อัตมโนทัศน์ มีความพึงพอใจในความเป็นอยู่ของตนเอง รับรู้ว่าตนเองมีค่า บุตรชายและเพื่อนบ้านให้ความรักความนับถือ
- ความทรงจำ มีความจำในอดีตดี สามารถเล่าเรื่องราวต่างๆ บอกเล่าโดยไม่เสียเวลาทบทวนนาน บอกประวัติความเจ็บป่วยได้ถูกต้องตรงกับประวัติที่เคยได้รับการรักษา
- การรับรู้ สามารถระบุ เวลา สถานที่ บุคคลได้ตามจริง ไม่มีประสาทหลอนหรือหูแว่ว
- กระบวนการคิด มีกระบวนการคิดที่สมเหตุสมผล ไม่มีอาการหมกมุ่นหรือย้ำคิดย้ำทำ
- การดูแลตนเอง มีความเข้าใจในการเจ็บป่วยของตนเอง ยอมรับความเจ็บป่วย สามารถดูแลตนเองในเรื่องกิจวัตรประจำวันได้
- แบบแผนการเผชิญปัญหา ใช้การแก้ไขอย่างมีเหตุผล โดยเมื่อทราบว่าตนเองเกิดการเจ็บป่วยได้
- ยอมรับสภาพความเป็นจริงและมารับการรักษาที่โรงพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
1. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องต่อไปนี้
1.1 อาหาร
1.1.1 การรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเหมาะสมกับโรคถือว่าเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาโรคเบาหวาน ซึ่งแบ่งอาหารเบาหวานได้ 3 ประเภท ดังนี้
ประเภทที่ 1 ควรงดรับประทานได้แก่ ขนมหวาน เช่น ทองหยิบ ทองหยอด ฝอยทอง สังขยา นมข้นหวาน น้ำอัดลม
ประเภทที่ 2 รับประทานได้ไม่จำกัดปริมาณ ได้แก่ ผักใบเขียวทุกชนิด ผักตำลึง ผักบุ้ง กะหล่ำปลีสด ต้นหอม มะระ แตงกวา ผักคะน้า
ประเภทที่ 3 รับประทานได้แต่จำกัดปริมาณและชนิด ได้แก่ อาหารพวกแป้ง เช่น ข้าวจ้าว ข้าวเหนียว ก๋วยเตี๋ยว เส้นหมี่ ขนมปังและอาหารบางอย่างต้องจำกัดจำนวน เช่น ผลไม้ต่างๆ ขนุน 2 ยวง น้อยหน่า ½ ผล ละมุด 2 ผล ส้ม 1 ผล มะม่วงสุก ½ ผล มะละกอสุก 8 ชิ้นคำ ชมพู่ 2 ผล ลางสาด 8 ผล กล้วยน้ำว้า 1 ผล ฝรั่ง ½ ผล ลำใย 5 ผล และควรหลีกเลี่ยงผลไม้กวน ผลไม้เชื่อม ผลไม้บรรจุกระป๋อง
1.1.2 ควรรับประทานอาหารให้ตรงเวลาอยู่เสมอ เหมาะสมกับโรคและเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
1.2 การออกกำลังกาย เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนเลือด โดยการกระดกส้นเท้า ,ปลายเท้า การยกและกางแขนขาออก วันละประมาณ 20 นาที การเดินเร็ว การใช้กระบองป้าบุญมี เป็นต้น การออกกำลังกายแต่ละครั้ง ควรเป็นครั้งละประมาณ 20- 45 นาที
1.3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น
1.3.1 แนะนำการสังเกตอาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) จะมีอาการใจสั่น เหงื่อออกมาก สั่น ตัวเย็น ซีด หิว กระวนกระวาย ความรู้สึกตัวลดลง สับสน อาจหมดสติ เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบดื่มน้ำหวานหรืออมทอฟฟี่ ถ้าไม่รู้สึกตัวหรือไม่สามารถช่วยตนเองได้ ญาติควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
1.3.2 แนะนำการสังเกตอาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) จะมีอาการ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หอบ ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึมลง หมดสติ เมื่อมีอาการดังกล่าวให้รีบส่งโรงพยาบาล
1.3.3 แนะนำการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่
ตา : ควรพบจักษุแพทย์อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินการมองเห็น เลนส์ตา และตรวจจอตาโดยแพทย์ผู้รักษา ถ้ามีอาการผิดปกติทางตา เช่น ตามัว มองเห็นภาพซ้อน ควรปรึกษาจักษุแพทย์
ไต : ควรมีการตรวจการทำงานของไต ตรวจปัสสาวะ ปีละ 2 ครั้งหรือตามแผนการรักษาของแพทย์และลดการทำงานของไตโดยการงดอาหารเค็ม รับประทานอาหารโปรตีนน้อยลง หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไต
ระบบประสาท : ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 70 -110 mg/dl และบริหารมือและเท้าเพื่อช่วยลดอาการประสาทส่วนปลายเสื่อม ลดอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้า
ระบบหัวใจและหลอดเลือด : ลดปัจจัยเสี่ยงอื่นที่ทำให้เกิดเส้นเลือดตีบแข็ง เช่น ภาวะไขมันในเส้นเลือดสูง ความอ้วน การสูบบุหรี่ การขาดการออกกำลังกาย และความดันโลหิตสูง รวมทั้งการมารับการตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอ เพื่อที่แพทย์จะได้จัดการเรื่องการใช้ยาในการควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม
1.3.4 การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ : มีอาการน้ำตาลต่ำแก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น มีแผลที่เท้า มีอาการบวมที่เท้า อ่อนเพลีย นอนราบไม่ได้ ตาพร่ามัว มีแขนขาอ่อนแรง มีไข้ มีการติดเชื้อในร่างกาย มีอาการน้ำตาลในเลือดสูง
2. ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
สภาพครอบครัว ภายหลังการแนะนำตัวกับครอบครัวผู้ป่วย บุตรชายให้การต้อนรับดี มีการเข้ามาร่วมรับฟังปัญหาของผู้ป่วยและแนวทางในการดูแล แต่สามีของผู้ป่วยให้ความร่วมมือน้อยมากในการติดตามเยี่ยม
ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 1
เมื่อไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน สภาพร่างกายทั่วไปปกติ ใบหน้ายิ้มแย้มดี มีอาการเวียนศีรษะเป็นบางครั้ง รับประทานอาหารได้ แผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง บวมแดง มีกลิ่นเล็กน้อย วัดความดันโลหิต 120/80 มิลลิเมตรปรอท, ชีพจร 78 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที เมื่อสอบถามผู้ป่วยและบุตรชายถึงการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน เช่น พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกายรวมถึงการดูแลบาดแผลที่เท้า ผู้ป่วยตอบได้บ้าง แต่ยังไม่ครบถ้วน ผู้ป่วยรับประทานยาเกือบทุกวัน มีลืมรับประทานยาเป็นบางครั้ง
กิจกรรมการพยาบาลขณะเยี่ยมบ้าน
1. ทำแผลโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
2. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตนให้เหมาะสมกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ
2.1 ความสำคัญของการรับประทานยาเบาหวานทุกมื้อ
2.2 การทำแผลที่ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง เช้า-เย็น
2.3 วิธีการรักษาความสะอาดเท้าที่เหมาะสม เพราะผู้ป่วยต้องเดินทั้งวัน ใต้ถุนบ้านเป็นพื้นดิน ทำให้ผ้าพันแผลค่อนข้างสกปรกง่าย อาจทำให้แผลติดเชื้อได้
2.4 การรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคเบาหวาน
ติดตามการเยี่ยมบ้านครั้งที่ 2
เพื่อติดตามพฤติกรรมการรับประทานอาหาร การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกายรวมถึงการดูแลบาดแผลที่เท้าหลังจากได้ให้คำแนะนำในการเยี่ยมครั้งที่ 1 แล้วพบว่า ผู้ป่วยและบุตรสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้ รักษาความสะอาดแผลที่เท้าเป็นอย่างดี หลีกเลี่ยงการสัมผัสพื้นดิน สามารถทำแผลเองได้อย่างถูกต้อง ปัจจุบันไม่มีเนื้อตายที่ฝ่าเท้า แผลแดงดีและตื้นขึ้น
ประเมินผลการพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค มีการออกกำลังกายอย่างน้อย สัปดาห์ละ 4 ครั้ง ครั้งละประมาณ 20-45 นาที และปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของโรคเบาหวาน (เดิมมีเพียงบาดแผลที่เท้า)
สรุปกรณีศึกษารายที่ 1
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 44 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการสำคัญคือ ปวดแผลที่เท้าทั้ง 2 ข้างมาก มีหนองและมีกลิ่นเหม็นมาก 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล แพทย์ให้การรักษาคือ Glibenclamide 2 × 2 ac, Metformin 2 × 2 pc ตลอดระยะเวลาที่ทำกรณีศึกษา 6 เดือน พบว่ามีปัญหาทางการพยาบาลดังนี้ คือ
1. ผู้ป่วยปวดแผลที่บริเวณฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้างมาก
2. ผู้ป่วยดูแลตนเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้ในการดูแลตนเอง
3. ผู้ป่วยและบุตรวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ และให้การพยาบาลโดยทำความสะอาดแผลและให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคเบาหวานในด้านการรับประทานอาหาร ผลไม้ที่เหมาะสม การออกกำลังกาย การดูแลแผลที่เท้ารวมทั้งการลดความวิตกกังวล
มีการติดตามเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง เพื่อติดตามพฤติกรรมการปฏิบัติตัวหลังจากได้รับคำแนะนำไปแล้วและประเมินสภาพของบาดแผลที่ใต้ฝ่าเท้าทั้ง 2 ข้าง รวมถึงสอนผู้ป่วยและบุตรชายทำแผลเอง กรณีที่แผลสกปรก ให้คำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการออกกำลังกายการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและแผนการรักษาของแพทย์ ประเมินผลการพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยทุเลาอาการปวดแผล แผลดีขึ้นและมีพฤติกรรมการดูแลภาวะสุขภาพที่เหมาะสมกับโรคเบาหวานและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 79 – 118 mg/dl
ที่มา hpc2.anamai.moph.go.th
