เรื่องมหัศจรรย์ของสิทธิในหลักประกันสุขภาพเพื่อคนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคม และไม่มีสถานะเป็นแรงงานขึ้นทะเบียนกับกระทรวงแรงงาน - ข้อเสนอต่อคุณหมอสมศักดิ์

ประเด็นทางความคิดเรื่องการปฏิรูปหลักประกันสุขภาพตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ ๑๕ มกราคม พ.ศ.๒๕๕๖ เรื่องการให้การดูแลทางการแพทย์และสาธารณสุขแก่คนต่างด้าวที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคม[1] ที่จัดการโดยกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีอำนาจหน้าที่ตาม พ.ร.บ.ระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ.๒๕๓๔

โดย รศ.ดร.พันธุ์ทิพย์ กาญจนะจิตรา สายสุนทร

เมื่อวันที่ ๑๓ มกราคม พ.ศ.๒๕๕๘

โดยมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ ๑๕ มกราคม พ.ศ.๒๕๕๖ นี้ กระทรวงสาธารณสุขจึงได้เปิดโอกาสที่รัฐไทยจะได้เข้าดูแลสิทธิในสุขภาพดีของคนไร้รัฐไร้สัญชาติที่อพยพข้ามแดนจากประเทศเมียนมาร์มากขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นคนไร้รัฐไร้สัญชาติที่เข้ามาในประเทศไทยเพื่อการทำงานไร้ฝีมือ หรือที่เรียกกันโดยทั่วไปว่า "แรงงานต่างด้าว" ไม่ว่าจะขึ้นทะเบียนแรงงานกับกระทรวงแรงงานหรือไม่ โดยการขายหลักประกันสุขภาพในราคาที่คนยากไร้เหล่านี้จะมีความสามารถที่จะซื้อได้ และที่ดีที่สุด ก็คือ การเปิดโอกาสให้มีการขายหลักประกันสุขภาพนี้แก่เด็กวัยเยาว์ กล่าวคือ มีอายุไม่เกิน ๗ ปีบริบูรณ์ ซึ่งในประการหลังนี้ เป็นสิ่งที่งดงามที่สุดสำหรับการจัดการสิทธิในสุขภาพดีให้แก่มนุษย์ที่เปราะบางในทางสุขภาพอย่างยิ่ง ขอให้สังเกตว่า กระทรวงสาธารณสุขเรียกผู้ทรงสิทธิที่จะซื้อหลักประกันนี้ว่า "คนต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคม"

แม้ต่อมาภายหลังจากการรัฐประหารในปลายปี พ.ศ.๒๕๕๗ จะมีประกาศ คสช. ออกมาจัดระบบการขึ้นทะเบียนแรงงานต่างด้าวใหม่ อันมีผลกระทบถึงการจัดการระบบซื้อหลักประกันสุขภาพของแรงงานที่ขึ้นทะเบียนแรงงาน แต่ประกาศ คสช.นี้ไม่ได้มีผลกระทบถึงคนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคม ซึ่งไม่ได้ขึ้นทะเบียนแรงงาน หรือสถานะแรงงานที่ขึ้นทะเบียนนั้นสิ้นสุดลงแล้ว จึงทำให้มติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ ๑๕ มกราคม พ.ศ.๒๕๕๖ ในส่วนนี้ จึงยังมีผลต่อไปได้ และก็ควรจะตีความเช่นนี้ หากกระทรวงสาธารณสุขยังอยากที่จะเปิดโอกาสให้คนต่างด้าวที่ยากจนที่กล่าวถึงเข้าสู่หลักประกันสุขภาพ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขก็น่าจะตีความเช่นนี้ ดังจะเห็นจากการขายหลักประกันสุขภาพเพื่อคนเหล่านี้ก็ยังดำเนินอยู่ต่อไปในปัจจุบัน แต่ก็มีความขัดข้อง ๒ ประการที่ควรหยิบขึ้นมาพิจารณา

ข้อขัดข้องในการขายหลักประกันสุขภาพแก่คนต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมในประการแรก ก็คือ มีหลายโรงพยาบาลปฏิเสธที่จะขายหลักประกันสุขภาพแก่เด็กวัยเยาว์ หากบุพการีไม่ได้ซื้อหลักประกันสุขภาพด้วย ทั้งนี้ โดยอ้างความไม่คุ้มทุน หากจะขายหลักประกันสุขภาพสำหรับเด็กวัยเยาว์เท่านั้น ซึ่งมีราคาเพียง ๓๖๕ บาทเท่านั้น ซึ่งก็เป็นความจริงที่จำนวนเงินที่ขายหลักประกันนี้ย่อมไม่ก่อให้เกิดกองทุนที่มีเงินเพียงพอที่จะเฉลี่ยความเสี่ยงได้อย่างคุ้มทุน จึงอาจเกิดวิกฤตการณ์ทางการเงินให้แก่โรงพยาบาลที่ขายหลักประกัน และโรงพยาบาลแม่ข่าย ดังนั้น หากกระทรวงสาธารณสุขจะยังคงเปิดพื้นที่สร้างสุขภาพดีให้แก่เด็กวัยเยาว์ ซึ่งเป็นบุตรของคนต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคม กระทรวงนี้ก็จะต้องเข้าช่วยเหลือโรงพยาบาลดังกล่าวในความไม่คุ้มทุนที่เกิดขึ้น เพื่อมิให้โรงพยาบาลที่ประสบวิกฤตการณ์ทางการเงินอยู่แล้ว มีความลำบากมากไปกว่าที่เป็น และโรงพยาบาลที่ยังไม่มีวิกฤตการณ์ทางการเงิน เข้าสู่วิกฤตการณ์ไปด้วย

ข้อขัดข้องในการขายหลักประกันสุขภาพแก่คนต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมในประการที่สอง มาจากความไม่แน่ใจว่า คนไร้รัฐไร้สัญชาติโดยสิ้นเชิง จะซื้อหลักประกันสุขภาพนี้ได้หรือไม่ เราคงต้องเข้าใจว่า คนไร้รัฐไร้สัญชาติโดยสิ้นเชิงนี้ ก็คือ คนที่ไม่ถูกบันทึกในทะเบียนราษฎรของรัฐใดเลยบนโลก จึงไม่มีเอกสารรับรองตัวบุคคลที่ออกโดยรัฐใดเลย และไม่มีเลขประจำตัว ๑๓ หลักตามกฎหมายไทยว่าด้วยการทะเบียนราษฎร จะเห็นว่า สิทธิในสุขภาพดีเป็นสิทธิมนุษยชน ซึ่งความเป็นมนุษย์ต่างหากซึ่งเป็นข้อเท็จจริงที่ก่อตั้งสิทธินี้ มิใช่ความเป็นราษฎรของรัฐใดรัฐหนึ่งที่ก่อตั้งสิทธินี้ การนำเอาข้อเท็จจริงว่า มีเลขประจำตัว ๑๓ หลักหรือไม่ มาเป็นตัวชี้ว่า มีสิทธิในสุขภาพดีหรือไม่ จึงเป็นการปฏิเสธสิทธิมนุษยชนด้านสาธารณสุขของมนุษย์นั่นเอง เราคงตระหนักว่า แม้มนุษย์จะไร้เลขประจำตัวที่ออกโดยรัฐ แต่มนุษย์ทุกคนก็มี "อัตลักษณ์ (Identity)" ที่ชัดเจนตามธรรมชาติจากตัวตนที่มนุษย์เป็นอยู่ และด้วยหน้าตาหรือลายพิมพ์นิ้วมือ ตลอดจนม่านตา ก็จะสามารถนำมายืนยันความเป็นบุคคลแต่ละคนของมนุษย์ได้อย่างชัดเจน การใช้รูปถ่ายแทนเลขประจำตัว ๑๓ หลักจึงเป็นไปได้ ซึ่งทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขในการขายหลักประกันสุขภาพก็มาในทิศทางนี้อยู่แล้ว ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องยืนยันความถูกต้องภายใต้หลักกฎหมายระหว่างประเทศว่าด้วยสิทธิมนุษยชนของการกระทำดังกล่าว แต่เพื่อทำให้ความไม่แน่ใจของฝ่ายปฏิบัติเพื่อการขายหลักประกันสุขภาพในส่วนนี้หมดไป กระทรวงสาธารณสุขก็ควรมีหนังสือสั่งการที่ชัดเจนในส่วนนี้

ข้อขัดข้องในการขายหลักประกันสุขภาพแก่คนต่างด้าวที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมในประการที่สอง มาจากความสับสนในการรับรองสิทธิซื้อหลักประกันสุขภาพและการออกเอกสารรับรองสิทธิในหลักประกันสุขภาพ ดังจะเห็นชัดๆ ว่า กระทรวงสาธารณสุขออกบัตรประจำตัวให้แก่ผู้ซื้อหลักประกันสุขภาพซึ่งเป็นเด็กวัยเยาว์อายุไม่เกิน ๗ ปี ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขระบุว่าเป็น "บัตรประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว" ทั้งที่ผู้ซื้อหลักประกันมิใช่แรงงานต่างด้าว หรือผู้ติดตามแรงงานต่างด้าว

เราจะสังเกตว่า ผู้ออกแบบบัตรนี้แยกไม่ออกระหว่างคนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคมที่มีสถานะเป็น "คนต่างด้าว ที่มีสถานะเป็นแรงงานต่างด้าวที่ขึ้นทะเบียนกับกระทรวงแรงงาน" และ "คนต่างด้าวที่ไม่มีสถานะเป็นแรงงานต่างด้าวที่ขึ้นทะเบียนกับกระทรวงแรงงาน" อันทำให้การออกแบบการกรอกข้อมูลเกี่ยวเลขประจำตัว ๑๓ หลักตามกฎหมายการทะเบียนราษฎรจึงกำหนดให้ต้องกรอกเลขดังกล่าว ทั้งที่คนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคมที่ไร้รัฐโดยสิ้นเชิงไม่อาจมีเลขประจำตัวนั้นได้ จึงทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่า บุคคลดังกล่าวไม่มีสิทธิซื้อหลักประกันสุขภาพดังกล่าว ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขจึงควร (๑) แสดงจุดยืนในหลัก Health for All (๒) สร้างมาตรฐานการขายหลักประกันนี้ให้ชัดเจนต่อคนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคมทั้งที่มีสถานะเป็นแรงงานที่ขึ้นทะเบียนกับกระทรวงแรงงาน และที่มิใช่แรงงานดังกล่าว ตลอดจนผู้ติดตามคนต่างด้าวในทั้งสองสถานการณ์

โดยสรุป ข้อเสนอประการที่สี่ต่อกระทรวงสาธารณสุข ก็คือ การหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในกระทรวงสาธารณสุขเองเพื่อจัดการข้อขัดข้องทั้ง ๓ ประการ กล่าวคือ (๑) จุดยืนของกระทรวงสาธารณสุขในเรื่อง Health for All (๒) การกำหนดข้อเท็จจริงในการขายหลักประกันสุขภาพ และ (๓) การขจัดความสับสนในการทำงานเพื่อคนต่างด้าวนอกระบบประกันสังคมซึ่งมิได้ขึ้นทะเบียนแรงงานกับกระทรวงแรงงาน ตลอดจนผู้ติดตาม โดยเฉพาะบุตรวัยเยาว์

[1] ซึ่งมีสาระสำคัญว่า

"๑. อนุมัติให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานหลักในการที่ให้การดูแลทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่คนต่างด้าวทั้งหมดที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคม โดยคนต่างด้าวกลุ่มนี้จะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเอง ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามกฎระเบียบหรือข้อบังคับที่กระทรวงสาธารณสุขจะได้กำหนดร่วมกับกระทรวงแรงงานและกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ในการที่ให้การดูแลการบริการด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และอนามัยเจริญพันธุ์ในแรงงานต่างด้าว ตามที่กระทรวงสาธารณสุขเสนอ

๒. ให้กระทรวงสาธารณสุขรับความเห็นของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติที่เห็นควรศึกษาแนวทางการสร้างแรงจูงใจให้แก่กลุ่มที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพเข้ามาสู่ระบบประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น และพิจารณาแนวทางการพัฒนารูปแบบการติดตามคนต่างด้าวที่อยู่ในระบบการจ้างงานที่ไม่เป็นทางการและผู้ติดตามให้เข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น ไปพิจารณาดำเนินการด้วย"