GotoKnow
  • เข้าระบบ
  • สมัครสมาชิก
  • แผงจัดการ
  • ออกจากระบบ
GotoKnow

การสร้างภาพทางรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วย Carotid cavernous fistula

Technical review

 

การสร้างภาพทางรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วย Carotid cavernous fistula : การทบทวนเชิงเทคนิค

Imaging of Carotid cavernous fistula : Technical review

 

วิธวัช         หมอหวัง                   วท.บ.รังสีเทคนิค
วสันต์        ปันเขื่อนขัติย์              วท.บ.รังสีเทคนิค
คง             บุญคุ้ม                      ป.รังสีเทคนิค
พงษ์ศักดิ์   แสงครุฑ                    วท.บ.รังสีเทคนิค

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

วิธวัช หมอหวัง, วสันต์ ปันเขื่อนขัติย์, คง  บุญคุ้ม, พงษ์ศักดิ์  แสงครุฑ, การสร้างภาพทางรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วย Carotid cavernous fistula : การทบทวนเชิงเทคนิค. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 51-57     


บทคัดย่อ

Carotid cavernous fistula เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ซึ่งวิธีการรักษาที่สำคัญก็คือการอุดด้วยบอลลูน ( balloon embolization) ซึ่งเป็นเทคนิคที่สำคัญ อย่างไรก็ตามภาพทางรังสีที่ควรจะได้เพื่อทำให้การวินิจฉัยถูกต้อง และช่วยในการวางแผนการรักษาก็เป็นสิ่งที่สำคัญเช่นกัน ดังนั้นผู้ปฏิบัติงานจะต้องให้ความสนใจและเข้าใจถึงท่า (position) ของภาพ และสิ่งที่ภาพนำเสนอ เพื่อให้ได้แผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และทำให้การทำหัตถการมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น,

 

 

โรค Carotid cavernous fistula (CCF) คือภาวะที่มีการรั่วของเลือดแดงจากเส้นเลือด Carotid artery ที่บริเวณฐานสมองเข้าไปในแอ่งเลือดดำ cavernous sinus และเข้าไปในเส้นเลือดดำของตา ทำให้ผู้ป่วยมีอาการนำ คือ ตาปูดโปน ตาแดง และได้ยินเสียงดังผิดปกติ (proptosis, Chemosis, bruit) โรคนี้เป็นผลแทรกซ้อนอันเกิดจากอันตรายหรืออุบัติเหตุต่อกระโหลกศีรษะ (head injury) ในประเทศไทย โรคนี้เป็นโรคที่พบได้บ่อยโรคหนึ่งในระบบประสาทอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุยานยนต์

โรค CCF เป็นโรคที่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากประวัติ และการตรวจร่างกายและ การส่งตรวจที่สำคัญที่มักจะร่วมด้วยก็คือ CT Scan เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง และวางแผนการรักษา หากแต่อาจไม่จำเป็นต้องทำทุกราย อย่างไรก็ตาม Angiogram เป็นการตรวจวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการตรวจ angiogram เพื่อการยืนยันการวินิจฉัย แต่ก่อนกระบวนการรักษาจะแบ่งเป็น 2 ช่วง คือการทำ angiogram เพื่อการวินิจฉัย และการทำ intervention neuroradiology เพื่อการรักษา เพื่อที่จะได้วางแผนการรักษา การเลือกใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ เช่น microcatheter , balloon size ต่อมาเมื่อพิจารณาในเชิงประสิทธิผลต่อราคา (Cost effectivenness) จึงได้มีการรวมให้เป็นการวินิจฉัยและรักษาในครั้งเดียวกัน

แนวทางการรักษา CCF นั้นสามารถทำได้เป็น Elective case เนื่องจากไม่มีความเร่งด่วนในการรักษา ยกเว้นมีข้อบ่งชี้สำหรับฉุกเฉิน (Emergency treatment)6 โดยมีการโปนพองของลูกตา และมีแนวโน้มที่ต่อการมองเห็น โดยวิธีรักษาที่จัดเป็นการรักษาแบบมาตรฐาน 3,4,8,9 คือ
1. Interventional Neuroradiology โดยการใช้ tranarterial Balloon embolization
2. Interventional Neuroradiology โดยการใช้ transvenous coil embolization
3. Surgery โดยการทำ Direct cavernous sinus packing หรือ ICA bypass surgery

ภาพทางรังสีที่สำคัญก็คือภาพ angiogram ของเส้นเลือดที่ต้องการ โดยปกติจะเป็นภาพของเส้นเลือด internal carotid artery ซึ่งในการถ่ายภาพ angiogram ของเส้นเลือดนี้จะเป็นการถ่ายในภาพ Town’s view และ true lateral view ซึ่งจะให้รายละเอียดของเส้นเลือดได้ดี อย่างไรก็ตามในผู้ป่วย CCF ภาพ town’s view ไม่สามารถให้รายละเอียดตำแหน่งรูรั่วได้ ดังนั้นจะต้องปรับเป็นท่า water’s view เพื่อที่จะได้เห็นตำแหน่งรูรั่วได้อย่างชัดเจน ปัจจุบันเทคนิค 3DRA ได้เข้ามามีบทบาทต่อการทำ angiogram ดังนั้นหากสร้างเป็นภาพ 3DRA แล้วแสดงเป็น transparent หรือ rendering ก็จะช่วยทำให้ได้ภาพที่ช่วยในการพิจารณาตำแหน่งรูรั่วได้ดียิ่งขึ้นได้

 

เป้าหมายในการรักษา (Treatment goal)

Balloon embolization เป็นทางเลือกแรกในการรักษา ซึ่งหากตำแหน่งของรูปรั่วไม่เล็กเกินไป หรือมีกระดูกแตกในตำแหน่งใกล้กันซึ่งทำให้วาง balloon ไม่ได้ การอุดด้วย balloon จะสามารถปิดรอยรั่ว (fistula) ได้อย่างสมบูรณ์ และสามารถคงเส้นเลือดนั้นไว้ได้ (Preservation of internal carotid artery) โดยไม่มีผลแทรกซ้อนจากการรักษา และผู้ป่วยใช้เวลาอยู่โรงพยาบาลสั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ผู้ป่วยหายขาดจากโรค โดยเฉพาะอาการแสดงทางตา สายตากลับเป็นปกติ


เหตุผลเชิงเทคนิคที่สำคัญในการเลือกกำหนด position ในการถ่ายภาพจะต้องคำนึงถึงภาพที่ได้ เมื่อพิจารณาในเชิงกายวิภาค CCF เกิดในตำแหน่งของ cavernous bones ซึ่งเมื่อสร้างภาพในท่า True AP view หรือ Town’s viewจะทำให้การเห็นตำแหน่งรูรั่วเป็นไปได้ยาก แต่ยังคงเห็นลักษณะการไหลเวียนโลหิตในสมองได้ ส่วนภาพ Lateral view เป็นภาพมาตรฐานในการพิจารณาการรั่วว่ามีการพุ่งของโลหิตไปยัง Superior Orbital Vein (SOV) หรือไม่ ดังนั้นเมื่อพิจารณาภาพของ Waters’ view จะเห็นได้ว่าทำให้เห็นตำแหน่งรูรั่วที่ชัดเจน อย่างไรก็ตามเมื่ออุดด้วยบอลลูนสำเร็จ การจะพิจารณารูปแบบการไหลเวียนของโลหิตในสมอง จำเป็นที่จะต้องยืนยันด้วยภาพ Town’s view และ Lateral view ซึ่งเป็นท่ามาตรฐานสำหรับเส้นเลือด Internal Carotid artery ดังนั้นในการเลือกภาพเพื่อพิมพ์ลงบนฟิล์มนั้นจะต้องเลือกภาพที่เป็นตัวแทนของเส้นเลือดทั้งก่อนและภายหลังการรักษาได้ ขณะเดียวกันในกระบวนการรักษา ผู้ป่วยจะต้องถ่าย skull plain film เพื่อดูตำแหน่งของ balloon ว่าอยู่กับที่หรือไม่ ใน 3 วันหลังการทำหัตถการ หากมีการเคลื่อนของตำแหน่ง ผู้ป่วยรายนี้จะต้องทำการรักษาด้วย balloon embolization อีกครั้งเมื่อ balloon เดิมหดตัวลงเต็มที่แล้ว

 
สรุป

เพื่อให้ได้ภาพทางรังสีที่ดีในการช่วยวางแผนสำหรับ balloon embolization ก็คือการถ่ายในภาพ Waters’ และ True Lateral อย่างไรก็ตามในบางครั้งก็ยังจำเป็นที่จะต้องใช้ภาพในท่า Town’s หรือ True AP ร่วมด้วย หากแต่ในขั้นตอนของการวางบอลลูนนั้น ยังคงแนะนำให้ทำ fluoroscopic navigation ด้วยท่า Waters’ view จะทำให้ช่วยในการพิจารณาตำแหน่ง และพิจารณาเส้นเลือดได้ดีอีกด้วย


บรรณนุกรม

1. Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral arteries. J Neurosurgery 1974; 41:125-45
2. Suthiponchai S, Pongpech S, Siriwimonmas S, Chawalaparit O, Churojana A, Chiewwit P. Interventional neuroradiology in Thailand:1989-1997. Interventional Neuroradiology 1997;3:185-198
3. Lasjaunias P, Berenstein A. Arteriovenous fistulas . In:Surgical Neuro-angiography (2):Endovascular treatment of craniofacial lesions. Berlin:Springer-Verlag,1987:175-211
4. Tomsick TA. Type A CCF:Transarterial balloon occlusion. In:Carotid Cavernous Fistula.Digital educational publishing,INC.,1997:115-144
5. Helmke K, Kruger O,Lass R. The direct carotid cavernous fistula: clinical,pathoanatomical,and physical study. Acta Neurochir 1994;127:1-5
6. Halbach V, Hieshima G, Higashida R,Reicher M. Carotid cavernous fistulae:indications for urgent treatment.AJR 1987;149:587-3
7. Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG. Carotid-cavernous fistulae : Part 1: presentation and features IN: Neurovascular surgery surgery. McGraw-Hill,INC.,1995:1056-7
8. Fabian TS, Woody JD, Ciraulo DL,et al.Posttraumatic carotid cavernous fistula:frequency analysis of signs,symptoms, and disability outcomes after angiographic embolization. Journal of Trauma-Injury Infection&Critical Care 1999;47(2):275-81
9. Lewis Al, Tomsick TA, Tew JM,et al. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J Neurosurg 1996;84:400-4
10. Lewia Al, Tomsick TA, Tew JM. Management of 100 consecutive carotid-cavernous fistulas:results of treatment using detachable balloons. Neurosurgery 1995;36:239-44
11. Komiyama M, Nakajima H, Nishikawa M, Kan M Traumatic carotid cavernous sinus fistula :serial angiographic studies from the day of trauma . AJNR 1998;19:1641-4
12. CPG of CCF. ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, 2546

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย 

คำสำคัญ (keywords): ccf
หมายเลขบันทึก: 56136
เขียน:
แก้ไข:
ความเห็น: 1
อ่าน:
สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ

ความเห็น (1)

คือตอนนี้ เป็น อาการแบบนี้อยุ่น่ะครับ จึงอยากได้ข้อมูล ในการ รักษาทางการแพทย์(บอลลูน) จะแนะนำสำหรับทางทำยังไงดีครับ

เพราะกังวลกลัวมี การแทรกซ้อน ตาบอด จึงอยากขอท่านผู้รู้ช่วยให้คำแนะนำ ทีครับ

ช่วยส่งข้อมูลมาที่ [email protected] [email protected]ยครับ ขอบคุณมา ณ ที่นี้ด้วยครับ