วันนี้มีการนำเอากรณีศึกษาของผู้ป่วยเข้าหารือร่วมกัน..พบการฉีดยาผิด 2 ราย รายแรกฉีดยาขนาดน้อยกว่าต้องการ  รายที่2.ขนาดยามากเกินต้องการ เป็นการฉีดยาโดยพชท./พจบ.ที่มาอบรมในปีแรก

      งานบริการวิสัญญีต้องอยู่กับยาฉีดเป็นจำนวนมาก  ล้วนแต่เป็นอันตรายทั้งสิ้น อีกทั้งมีบุคลากรใหม่ๆมาทุกปี อยู่นานไปสนิทสนมพูดคุยแล้วเผลอฉีดผิดก็มี  อีกทั้งมีการให้บริการระงับปวดหลังผ่าตัดด้วย ภาระงานที่เพิ่มขึ้นขณะเฝ้าระวังผู้ป่วยอาจเป็นเหตุให้เกิดความผิดพลาดได้  เมื่อใดก็ตามที่เผลอ.(เรอ)...ก็เกิดเรื่อง.... เกิดอุบัคิการณ์สูงมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเกิดขึ้นเป็นอัตรา  12:10,000 ในปี2546  20:10,000 ในปี2547 และ 28:10,000 ในปี2548  งานพัฒนาของเราหามาตรการต่างๆมากมายในการเข้าช่วยระบบให้เกิดความผิดพลาดน้อยนับตั้งแต่

1. ไม่ใช้ลายมือ(เขี่ย)เขียนชื่อยา  ขนาดยา

2.ใช้สติ๊กเกอร์ที่พิมพ์ชื่อและขนาดยาเฉพาะ

3.กำลังอยู่ระหว่างจัดพิมพ์สติ๊กเกอร์สี  (ยังไม่เรียบร้อย..ตอนนี้ใช้สีพื้นขาว อักษรดำอยู่)ที่พิมพ์ชื่อและขนาดยาตามมาตรฐานยาของอเมริกาซึ่งสมาคมวิสัญญีแพทย์ของอเมริกาapproved แล้ว...(วันหลังจะนำมาเล่าให้ฟัง...เรื่องสีกับประเภทของยาทางวิสัญญี)

4.จัดทำมาตรฐานการใช้ ขนาดsyringeตามประเภทของยา

5.ผสมให้ได้ความเข้มข้นมาตรฐานเดียวกัน 

6.กรณีไม่ทำตามข้อ 4-5 หลังใช้ยาให้ทิ้งไปเพราะอาจผิดพลาด

7.เมื่อจะฉีดยาให้ขานทวนชื่อและขนาดยาทุกครั้ง

         มาตรการเหล่านี้ทำให้อุบัติการณ์เริ่มลดลง (แล้วจะรายงานให้ทราบอีกครั้ง) โชคดีที่เรามีวัฒนธรรมการรายงานอุบัติการณ์ที่ดี  ไม่มีใครปกปิด  จึงเข้าแก้ไขช่วยเหลือได้ทัน  และไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย