Clinical Tracer เรื่องการผ่าตัดทอนซิล
                            PCT หู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลา
                                          3 ตุลาคม 2548
1. บริบท
โรงพยาบาลสงขลา   เป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิ  ที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาทั้ง Major และ Minor Specialist ซึ่งให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งในเขตความรับผิดชอบและผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน 5 แห่ง โรคทอนซิลอักเสบเรื้อรังหรือต่อมทอนซิลโตเกินปกติเป็นพบได้บ่อยและบางครั้งต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด นับว่าเป็นโรคที่มีอุบัติการณ์การผ่าตัดสูงสุดในแผนก หู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลา คือประมาณ 50-60 รายต่อปี   ประมาณ 1 ใน 3 มี อายุน้อยกว่า 14 ปี
ปัญหาและความเสี่ยงสำคัญในการผ่าตัดทอนซิลจากการทบทวนข้อมูลการผ่าตัดในปี 2546 จำนวน 50 รายพบว่า มีภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด 4 ราย, ผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด 2 ราย, Re-admit 3 ราย, มีภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดระดับมากถึงมากที่สุด (จากการสอบถาม ผู้ป่วยหลายคนบอกว่าเป็นการผ่าตัดที่เจ็บและทรมานที่สุดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดอื่น ๆ และต้องขอยาบรรเทาอาการปวดแบบฉีดถึง 24 ราย คน) 
นอกจากนี้ยังมีโอกาสเสียชีวิตจากการผ่าตัดได้ในอัตรา1:16,000 – 1: 35,000
2. ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ
1.        ภาวะเลือดออกหลังการผ่าตัด
2.        ภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด
3.        ภาวะความเครียด ความกลัว วิตกกังวล ทั้งก่อนและกลังการผ่าตัด
4.        การ Re - Admit
3. วัตถุประสงค์ / เครื่องชี้วัดและการใช้ประโยชน์ 

วัตถุประสงค์

เครื่องชี้วัด

1 ผู้ป่วยมีเลือดออกหลังผ่าตัดน้อยที่สุด
อัตราการเกิดเลือดออกหลังผ่าตัดตามระดับ 0-4
2 ผู้ป่วยมีระดับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดต่ำที่สุด
ร้อยละของผู้ป่วยที่มีระดับความเจ็บปวดน้อยกว่า 5
ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยใน 24 ชั่วโมงแรก
ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยในช่วง 24-48 ชม.
3 ผู้ป่วยไม่มีความวิตกกังวลก่อนผ่าตัด
รัอยละของความวิตกกังวลที่ลดลงหลังได้รับข้อมูล
ระดับความวิตกกังวลก่อนผ่าตัด
ระดับความวิตกกังวลก่อนกลับบ้าน
4 มีการ re-admit น้อยที่สุด
อัตราการ re-admit

เป้าหมายและผลลัทธ์ (ตั้งแต่ มกราคม 2547 ถึง ธันวาคม 2547)

  เป้าหมาย
มค-มีค47
เมษ-มิย47
กค-กย47
ตค-ธค47
1 อัตราการเกิดเลือดออกหลังผ่าตัด (ราย/%)
-ระดับ 0 ( ไม่ Bleed เลย )
-ระดับ 1 เลือดปน  Serum  2  ครั้ง ต่อ  เวร
-ระดับ 2 เลือดปนน้ำลายทุกครั้งที่บ้วน
-ระดับ 3 เลือดปน  Blood  clot
-ระดับ 4 Massive  blood

 

>60%
<25%

<20%
<10%
0

 

90%
0

10%
0
0

 

92%
0

0
0
8%

 

90%
0

10%
0
0

 

100%
0

0
0
0

2 ระดับความเจ็บปวด
-ร้อยละของผู้ป่วยที่มีระดับความเจ็บปวด < 5
-ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยใน 24 ชั่วโมงแรก
-ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยในช่วง 24-48 ชม.

>80%

<5

<3

100%

3.5

2.8

100%

2.8

2.4

100%

2.5

2.6

100%

2.0
2

.4

3 ระดับความวิตกกังวล
-รัอยละของความวิตกกังวลที่ลดลงหลังได้ข้อมูล
-ระดับความวิตกกังวลเฉลี่ยก่อนผ่าตัดหลังรับข้อมูล
-ระดับความวิตกกังวลเฉลี่ยก่อนกลับบ้าน

 

>90%
<15

<10

 

100%
12.5%

-

 

100%
16.2%

-

 

96%
10.8%

-

 

100%
10.5%

-

4 อัตราการ readmit
0%
0
0
0
0

               

  1. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
    4.1 กระบวนการพัฒนา
                    PCT ENT มีการจัดทำ CPG, Care Map, Peer Review, ศึกษา Evidence Base Data, มีการทำ Clinical CQI  เรื่อง “ความผาสุกในผู้ป่วยผ่าตัดทอนซิล”  มีการร่วมกับทีมวิสัญญีแพทย์ปรับปรุงการบริหารความเจ็บปวดของผู้ป่วย

                มีการจัดทำ Care Map For Tonsillectomy โดยทีมสหสาขาวิชาชีพเป็นแนวทางในการประเมิน ให้ข้อมูล และดูแลรักษา โดยมีระยะวันนอนมาตรฐาน 4 วัน (มีการปรับปรุงแก้ไขแล้ว 2 ครั้ง)
                มีการจัดทำแนวทางการผ่าตัดโดยทีมแพทย์ หูคอจมูก ทั้ง 3 ท่าน วิเคราะห์ข้อดี ข้อเสีย ภาวะแทรกซ้อนแต่ละวิธี และศึกษาข้อมูลการดูแลรักษาโดยการผ่าตัดจากที่อื่น ๆ ปรับปรุงพัฒนาจนได้แนวทางที่ดีที่สุด เรียกว่า “Tonsillectomy Surgical Technique, ENT Songkhla Hospital ” และนำมาใช้เป็นแนวทางเดียวกัน 
4.2 กระบวนการดูแลผู้ป่วย
                ก. การดูแลก่อนผ่าตัด 
                ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ฯ ที่แผนกผู้ป่วยนอก หูคอจมูก โรงพยาบาลสงขลา ผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาผ่าตัดต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ก้อนโตมากจนมีผลต่อระบบหายใจ/ระบบทางเดินอาหาร, มีการติดเชื้อบ่อย >  4 ครั้ง/ปี, มีต่อมน้ำเหลืองอักเสบบ่อย, สงสัยว่าเป็นมะเร็ง, เป็นฝีรอบต่อมทอนซิล, เป็นพาหะนำโรคคอตีบ และไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด
                ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือเอกซเรย์ ตามแนวทางปฏิบัติของวิสัญญีแพทย์ ได้แก่ Hct  ในทุกกลุ่มอายุ, CXR ในผู้ใหญ่ทุกราย และเด็กอายุมากกว่า 12 ปี, EKG ในผู้ใหญ่อายุ 45 ปีขึ้นไป หรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง
                ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับข้อมูลการรักษาโดยการผ่าตัดต่อมทอนซิลออก, การเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด, โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด  และเซ็นลงนามยินยอมรับการผ่าตัดรักษาทุกราย  ทั้งนี้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมการตัดสินใจ
                ผู้ป่วยที่เลือกไม่รับการผ่าตัดรักษาจะได้รับข้อมูลการใช้ยาต้านจุลชีพรักษาเป็นครั้งคราวร่วมกับการดูแลรักษาสุขภาพตนเองที่ถูกต้อง เช่น การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยส่งเสริมให้เกิดต่อมทอนซิลอักเสบซ้ำ, ภาวะแทรกซ้อนของต่อมทอนซิลอักเสบ (ฝีรอบทอนซิล หินปูนในทอนซิล ไข้รูห์มาติก เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ไตอักเสบ), วิธีปฎิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ   

                ผู้ป่วยและญาติจะได้รับข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับการผ่าตัดและการดูแลตามแนวทางการรักษา โดยมีคู่มือการดูแลตนเองที่ใช้ภาษาอ่านเข้าใจง่าย (Care map ในมุมมองผู้ป่วย) ทำให้ผู้ป่วยได้ทราบโรคของตนเอง, แนวทางการรักษาพยาบาล, วิธีปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด, การปฏิบัติตัวหลังจำหน่าย(มีคู่มือการดูแลตนเองผู้ป่วยหลังผ่าตัดทอนซิล )เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกหลังการผ่าตัด และการ Re-amit
                ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินความเครียดก่อนผ่าตัดและลดความวิตกกังวลโดยการให้ข้อมูลและขั้นตอนของการรักษา / ผ่าตัด อย่างละเอียด มีการใช้เทคนิคการผ่อนคลาย (Relaxation Technique) ในรายที่มีความวิตกกังวลมาก
 
                ข. การดูแลระหว่างการผ่าตัด
                ผู้ป่วยเด็กจะอนุญาตให้ผู้ปกครองเข้าไปส่งและดูแลทั้งก่อนผ่าและหลังผ่าตัดถึงหน้าห้องพักฟื้นตามความสมัครใจ (มี CQI ในการลดความวิตกกังวลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัด)
                เทคนิคการผ่าตัดที่สำคัญคือ การ Dissect ทอนซิลหลังจากฉีดยาชาผสม Adrenaline โดยใช้วิธี Cool Steel (Tonsillar Dissector) เริ่มต้น หลังจากนั้นจะใช้ Monopolar Electrical Cauterization ในการ Dissect และ Stop Bleeding จนถึง Lower Pole แล้วใช้ Loop Ligation ด้วย Chromic Cat Gut 4-0, ในกรณีที่เป็นเส้นเลือดเส้นใหญ่เกิน 2 มม.หรือมี Active Bleeding ชัดเจน หรือไม่สามารถ Stop Bleed โดยการจี้ ต้องใช้ Loop Ligation
หลังผ่าตัดเสร็จและตรวจสอบจนแน่ใจว่าไม่มีจุดเลือดออก จะฉีด Xylocain with Adrenaline บริเวณที่ผ่าตัดหลังผ่าตัดเสร็จทันที ทั้งนี้เพื่อลดภาวะเลือดออก และความเจ็บปวดหลังผ่าตัด 
                ปัญหาอุปสรรค์ที่ยังมีอยู่บ้างเช่นความถนัดในเทคนิคที่แพทย์แต่ละท่านในแต่ละวิธีไม่เหมือนกันซึ่งต้องใช้เวลา และมีผู้ป่วยบางรายที่แพทย์ลืมฉีด Xylocain with Adreline หลังผ่าตัดเสร็จทันที  
                เนื่องจากความเจ็บปวดและอาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดเลือดออกหลังผ่าตัดด้วย จึงได้ร่วมกับทีมวิสัญญีแพทย์ในการป้องกันความเจ็บปวด โดย วิสัญญีแพทย์จะให้ยาแก้ปวด Fentanyl 1-2 microgram/Kg เป็น Premedication ก่อนสลบ ซึ่งยาตัวนี้มีข้อดีคือออกฤทธิ์แก้ปวดได้ดี ออกฤทธิ์เร็ว และอาการแทรกซ้อนเรื่องคลื่นไส้อาเจียนน้อยกว่าตัวอื่น  แต่ข้อควรระวังเรื่องชีพจรเต้นช้าซึ่งแก้โดยใช้ Atropine
                ค. การดูแลหลังการผ่าตัด
                มีแนวทางในการปฏิบัติหลังการผ่าตัดเพื่อลดภาวะเลือดออก และลดความเจ็บปวด เช่น นอนตะแคงหน้า หัวสูงเล็กน้อย, Cold Jelly Packing ประคบที่คอทุกราย, อาหารน้ำทุกชนิดจะเป็นอาหารแช่เย็นรวมทั้งยาที่ใช้รับประทานจะแช่เย็นเตรียมไว้ก่อน

                ผู้ป่วยจะได้รับยา Pethidine IV เพื่อป้องกันอาการปวด 2 doses หลังผ่าตัดโดยไม่ต้องรอผู้ป่วยปวดก่อน  (ขนาดยา เด็ก 0.5 mg/Kg, ผู้ใหญ่ 0.5-1 mg/Kg สูงสุดไม่เกิน 50 mg) เข็มที่ 1 ฉีดหลังจากได้รับยา Fentanyl 3 ชม หรือ 2 ชม.หลังมาถึง Ward  เข็มที่ 2 ฉีดหลังจากเข็มที่แรก 4 ชม. พร้อมให้เริ่มรับประทานยา Syr Paracetamol (แช่เย็น) ซึ่งจะให้ต่อไปทุก 4 ชม. ต่อจนครบ 24 ชม.หลังผ่าตัด จากนั้นจึงให้ยาเมื่อมีอาการปวด   มีแนวทางการรายงานแพทย์กรณีที่มีเลือดออกซ้ำเกินกำหนด (ระดับ 3-4)
                ในกรณีที่มีเลือดออกมาก (Active Bleed) จะให้การดูแลตามแนวทางปฏิบัติในคู่มือ Clinical Risk เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Shock และ Upper Airway Obstruction  เช่น ทันทีที่เริ่มมีอาการเลือดออกมาก ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัว จะให้นอนหัวสูงตะแคงหน้า, clear airway โดยการ suction และ remove blood clot, clod packing บริเวณดั้งจมูก ใต้คาง คอ, ให้อมน้ำเย็นหรือน้ำแข็งก้อนเล็กและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด  ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัวจะให้นอนราบตะแคงหน้า, clear airway, เปิดหลอดเลือดดำ, cold packing  ถ้าเริ่มมีอาการหายใจขัดข้องจะตามทีมวิสัญญีแพทย์และรายงานแพทย์ ENT ทันที
                การดูแลโดยแพทย์ ENT จะพยายามห้ามเลือดควบคู่กับการตรวจ bleeding disorder ซึ่งถ้าพบว่ามีความผิดปกติเรื่อง bleeding disorder จะปรึกษาอายุรแพทย์ ในการห้ามเลือด ถ้าไม่เห็นจุดเลือดออก ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการ airway obstruction จะใส่ท่อช่วยหายใจและนำเข้าไปห้ามเลือดในห้องผ่าตัด
    
                ง. การดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่ายผู้ป่วย
                PCT มีการกำหนดให้ทีมเยี่ยมดูแลผู้ป่วยมีกิจกรรมเยี่ยมผู้ป่วยใน 2 กลุ่มโรค คือ ผู้ป่วยหลังผ่ามะเร็งกล่องเสียงและผู้ป่วยหลังผ่าตัดทอนซิล ซึ่งขณะนี้อยู่ในช่วงดำเนินการ
                มีการกำหนดให้ทีมเวชกรรมมาทำการประเมินผู้ป่วยก่อน หลังผ่าตัด และก่อนกลับบ้าน ทั้งนี้เพื่อสรุปปัญหาและเชื่อมโยงข้อมูลไปยัง PCU และสอ.ที่เกี่ยวข้องเพื่อติดตามการดูแลตนเองที่บ้าน ป้องกันการเกิดภาวะ bleeding ซ้ำหลังผ่าตัดจนต้อง Re-Admit
4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง
                ก. การบำรุงรักษาเครื่องมือที่ใช้ มีระบบการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเครื่องมือผ่าตัด ตามมาตรฐานห้องผ่าตัด และมีการสำรองเครื่องมือสำหรับผ่าตัด  
          ข. การฝึกฝนทักษะของแพทย์ / พยาบาล ได้จัดให้มีการ Peer Review ระหว่างทีมแพทย์ในเรื่องเทคนิค ความถนัดของแพทย์ การศึกษา Evidence Base Data ใหม่ ๆ รวมทั้งแรกเปลี่ยนปัญหาอุปสรรค์ที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดอย่างสม่ำเสมอ ทีมพยาบาลจัดให้ความรู้และตรวจสอบ Competency ในการแก้ปัญหาเบื้องต้นเรื่อง Bleeding and Upper Airway Obstruction
          ค. ความปลอดภัยเรื่องการใช้ยา ทีม PCT ซึ่งมีตัวแทนจากเภสัชกรเป็นผู้ร่วมกำหนด Care Map ในเรื่องการให้ยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดหลังผ่าตัด (รวมทั้งกรณีผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม Penicillin) , มีการทบทวนการใช้ยาแก้ปวด Pethidine ในเรื่องความเหมาะสม อายุผู้ป่วย ระยะเวลา อาการข้างเคียงและข้อห้ามใช้ พยาบาลมีระบบการตรวจสอบความถูกต้องของการให้ยาตามแนวทางปฏิบัติ
          ง. ระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทีมเวชกรรมที่เป็นตัวแทน PCT ขึ้นมาเยี่ยมผู้ป่วยหลังผ่าตัดทอนซิล และส่งต่อ / ติดตามการดูแลโดยเจ้าหน้าที่ PCU หรือ สอ. เพื่อลงไปเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
5. แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค
1.        ประสานและให้ความรู้แก่ จนท. PCU และ สอ. ในการติดตามการดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นแนวทางเดียวกัน
2.        พัฒนาการดูแลผู้ป่วยเด็กเล็กที่ไม่สามารถให้การยาลดความเจ็บปวดแบบฉีดได้

3.        คู่มือการดูแลตนเองที่บ้านและแนวทางการให้คำปรึกษากรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน

4.        ปรับปรุงเครื่องมือวัดความวิตกกังวลให้มีความเฉพาะโรคและสามารถวัดได้ในเด็ก