จากการติดตามในงานของ Case manager DM HT ที่ได้เริ่มดำเนินการ ได้ไปเยี่ยมผู้ป่วยที่ Ward ได้ทบทวน case ที่ Admitted พบว่า มีผู้ป่วยเบาหวานที่มี Stoke จำนวน หลายคน ได้ทบทวน Case และได้เข้าไปพูดคุยกับญาติผู้ป่วยพบว่า ผู้ป่วย Loss F/U ไม่ได้มารักษาต่อเนื่อง ขาดยา ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว
ดังนั้น การนำปํญหาที่พบ มาบริหารจัดการระบบการติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัด ประสานกับ PCU ในการติดตามเยี่ยมบ้าน
สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนแล้ว ต้องจัดการในการทำ Discharge Plan มีการติดตามเยี่ยมบ้าน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องติดเตียง การจัดการ Care giver ในการดูแลผู้ป่วยให้ได้ตามมาตรฐาน ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม
การจัดการเพียงน้อยนิด คิดว่าคงเป็นประโยชนเพื่อผู้ป่วย ลดค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลในการมา Re - admitted เป็นความภาคภูมิใจเล็ก ๆ ของผู้จัดการรายกรณี นั่นเอง
by pranee
NCM sungaikolok Hospital
