ความเสี่ยงของระบบยาเป็นพึงสังวรเพราะเมื่อเหตุการณืเกิดขึ้นอาจนำมาซึ่งความสูญเสียชีวิตผู้ป่วยรวมทั้งก่อความเสียหายให้แก่สถาบันได้ที่ผ่านมาคณะกรรมการพัฒนาระบบยาได้วางแนวทางไว้ได้รับความร่วมมือพอสมควร สิ่งที่น่าจะทำต่อไปในความเห็นส่วนตัวคือ

1.นำเทคโนโลยีสารสนเทศมาปรับกระบวนการทำงานที่ต้องอาศัยความจำเช่น ใช้ barcodeในOPD card/ยาที่ให้ผู้ป่วย ฯลฯ

2.ลดจำนวนรายการยาที่อยู่ในบัญชีสถาบันเพื่อป้องกันการสับสนพ้องรูป(Look alike)  พ้องเสียง(Sound alike) ช่วยประหยัดงบประมาณด้วย

3ลดการคัดลอกให้มีระบบคีย์ยาจากหอผู้ป่วย

4.กำหนดมาตรฐานเช่นห้ามใช้คำย่อยาที่สำคัญเช่นยาเคมีบำบัด ฯลฯ

5.การเข้มงวดในการตรวจสอบยาโดยมีdouble check

6.ยากลุ่ม high alert drug ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ

7.เภสัชกรต้องเพิ่มบทบาทการเข้าไปดูแลการเก็บรักษายาและร่วมทีมทางคลีนิก