ในรอบ 2-3 ปีที่ผ่านมา รพ.สูงเนินพบปัญหา การคัดกรองและตรวจผู้ป่วยผิดคน, เจาะ LAB ผิดคน, เวรเปลรับผู้ป่วยที่ ER ไป Admit เข้าตึกผิดคน, จ่ายยาหรือฉีดยาผิดคน ปัญหาเหล่านี้อาจเกือบพลาด หรือพลาดจนต้องเฝ้าระวัง รักษากันทีเดียว สาเหตุเกิดจากข้อผิดพลาดในการ บ่งชี้ตัวบุคคลของผู้รับบริการ ในทุกขั้นตอนของการบริการทางการแพทย์ เราร่วมกันทบทวนหาแนวทางแก้ไขหลายครั้งหลายครา จนได้แนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน คือ
- ห้องบัตรใช้เลขประจำตัวประชาชน 13 หลักเป็นหลักฐานในการทำบัตรผู้ป่วย (สำหรับเด็กใช้ใบรับรองการเกิด หรือทะเบียนบ้าน)
- ต้องใช้ตัวบ่งชี้ อย่างน้อย 2 ตัวคือชื่อ-สกุล (ถือเป็น 1 ตัวบ่งชี้) ร่วมกับวันเดือนปีเกิด, อายุ, ชื่อพ่อ-แม่ หรือที่อยู่ ทุกครั้งก่อนทำกิจกรรมหรือหัตถการต่างๆกับผู้ป่วย เช่นการคัดกรอง, ตรวจรักษา, การผ่าตัดทุกชนิด, การให้ยาระงับความรู้สึกทุกประเภท, ฉีดยา, ทำแผล, แจกยา, เจาะเลือด, เอ็กซเรย์, การรับผู้ป่วยเพื่อพา Admit เข้าตึกเป็นต้น
- ใช้คำถามปลายเปิดคือชื่ออะไร นามสกุลอะไร (ห้ามถามปลายปิดว่าชื่อ..ใช่หรือไม่)
- ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในทุกขั้นตอนของกระบวนการบ่งชี้ผู้ป่วย
หลังจากมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน ปัญหาเหล่านี้มีแนวโน้มลดน้อยลงเรื่อยๆ
แต่ที่เพิ่งจะเกิดขึ้นคือผู้ป่วยนำบัตรทองของคนอื่นมายื่นรับบริการ แจ้งว่าไม่ได้นำบัตรประจำตัวประชาชนมา (ต้องการใช้สิทธิ์รักษาฟรี โดยความยินยอมของเจ้าของบัตรทอง) เราทำบัตรผู้ป่วยจากคำบอกเล่าและเช็คสิทธิ์จากเลข 13 หลักในบัตรทอง ขณะนอนรพ.ผู้ป่วยสามารถตอบตัวบ่งชี้ 2 ตัวได้ และรับการรักษาจนสามารถกลับบ้านได้ โดยที่เราไม่ทราบว่าเราให้บริการ “ผิดสิทธิ์ผิดบัตรถูกคน” จนวันหนึ่งเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลไปได้ยินคนในหมู่บ้านคุยกัน
เราจึงนำประเด็นนี้มาทบทวน (บทเรียนสอนใจ) เพื่อเฝ้าระวังโดยกรณีนอนรพ.ทุกราย ผู้ป่วยต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนมายืนยันตัวบุคคล (บัตรที่มีรูป, ใบรับรองการเกิด, ทะเบียนบ้าน กรณีที่ไม่ได้ยืนยันตั้งแต่แรก) และวางแผนระยะยาว (ยาวมากๆ) ว่าอาจต้องใช้วิธีถ่ายภาพผู้ป่วยทุกราย
สวัสดีครับ เรื่องกรณีที่ยกตัวอย่างมานะครับ มีบ่อยมาก ผมไม่ได้เป็นผู้อยู่ในอาชีพพยาบาล แต่ทุกคราวที่ต้องไปโรงพยาบาลก็จะพบจะได้ยินบ่อย การแก้ไขเป็นสิ่งจำเป็นก็จริง แต่ถ้าไม่ป้องกันอย่างละเอียดก็ไม่มีวันหายไปจากการปฏิบัติและบางรายถึงกับทำลายชีวิตคนๆหนึ่งไปเลยก็มี
ในบล็อกของผมผมเคยบันทึกไว้เรื่องหนึ่ง เรื่องวัดส่วนสูง เขาวัดได้ 156 ผมบอกว่า ผมสูง 166 ทำไมลดลงอย่างไม่น่าเป็นไปได้ เขาก็วัดอีกครั้งเขาแจ้งว่า 156 เท่าเดิม ผมก็เครียด ความดันก็ขึ้น ตอนไปวัดความดัน 260 กว่า พยาบาลที่วัดความดันถามผมว่ามีโรคความดันมาก่อนหรือเปล่า ผมบอกว่าไม่มี แต่ผมตกใจที่ความสูงผมลดลงตั้ง 10 เซ็นติเมตรอาจจะทำให้ความดันขึ้นได้ พยาบาลเลยนำผมไปวัดส่วนสูงใหม่ ปรากฏว่า 166 เท่าเดิมที่เป็นปกติ ผมไปตรวจสุขภาพประจำปีนะครับ ไม่ได้เจ็บป่วยอะไร ถ้าเจ็บป่วยอยู่ก็ไม่ยิ่งหนักไปรึครับ ผมไม่ได้โทษเด็กที่วัดส่วนสูงผมหรอกครับ เพราะเขาเป็นนักศึกษาที่ไม่ใช่นักเรียนแพทย์หรือพยาบาล ความละเอียดอ่อนจึงห่างหายไป
ขอบคุณที่คุณเห็นความสำคัญในเรื่องนี้ครับ พยายามหาวิธีการป้องกันนั่นแหละเป็นทางเดียวที่จะไม่ให้เกิดปัญหาที่ไม่น่าจะเกิดให้สิ้นสุดลงไปได้
ขอบคุณ "คุณธนา" ค่ะ
เราจะเอาบทเรียน(สอนใจ)นี้ไปเป็นแนวทางในการทำงานให้ละเอียด รอบคอบมากขึ้น ข้อคิดจากผู้รับบริการ 1 เสียงช่วยให้เราได้พัฒนาคุณภาพงานต่อๆไป
(มารพ.ก็เครียดแล้ว ยังมาเจอเรื่องเครียดๆอีกนะคะ ขอโทษแทนเพื่อนร่วมวิชาชีพด้วยค่ะ)
เพราะความรู้เท่าไม่ถึงการของผู้รับบริการบ้าง...ผู้ให้บริการก็บ่อย...
แต่มีน้อยคนที่จะเข้าใจ
ขอบคุณ "คุณชำนาญ" ที่แวะเข้ามาให้กำลังใจค่ะ
สวัสดีค่ะ
เมื่อประมาณ 5-6 ปีที่ผ่านมา เคยเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ขึ้นกับคุณพ่อครูมีนาเองค่ะ คุณพ่อมีโรคประจำตัวคือ โรคหัวใจ วันนั้นคุณพ่อเกิดหน้ามืด หายใจขัด จึงต้องรีบนำส่งโรงพยาบาล(กรณีฉุกเฉิน)ดิฉันจำได้ว่า มีคนป่วยชายอีกคนนอนอยู่บนเปลใกล้ๆ เปลคุณพ่อ คุณหมอใช้เวลาในการตรวจอาการคุณพ่อนานมาก สักพักก็มีพนักงานเข็นเปลคุณพ่อและคนป่วยชายคนนั้นออกไปพร้อมๆกัน...เจ้าหน้าที่คนนั้นพูดว่า ญาติผู้ป่วยตามมา ดิฉันก็ตามเขาไป เขาก็เข็นไปเรื่อยๆ ไปอีกตึกหนึ่ง ซึ่งดิฉันไม่คุ้นเคย...ได้แต่สงสัย เอ๊ะ..ทำไมวันนี้เขาไม่นำคุณพ่อไปตึกหัวใจ...ไม่เป็นไร เขาบอกให้ตามก็ต้องตามไป สักพัก พยาบาลก็พูดว่า ญาติผู้ป่วยเชิญทางนี้ค่ะ พยาบาลก็ถามข้อมูลเบื้องต้นผู้ป่วยทุกอย่าง ดิฉันก็ตอบและให้ข้อมูลที่เป็นจริงทุกอย่างค่ะ
สุดท้ายพยาบาลคนนั้นก็บอกว่า ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัดด่วนนะคะ เพราะเป็นนิ่วในไต ดิฉันงง...คุณพ่อไม่เคยมีปัญหาเรื่องนิ่วเรื่องไต
ดิฉันจึงเรียนพยาบาลคนนั้นว่า...เท่าที่รู้คุณพ่อเป็นโรคหัวใจนะคะ พยาบาลคนนั้นก็งง...
ถามดิฉันว่าคนป่วยชื่ออะไร ...คุณพ่อดิฉันชื่อจวนค่ะ ...
อ้าวไม่ไช่นายถนอมหรือนี่...จากนั้นต่างก็ตกใจ...โทรตามหานายถนอมซะวุ่ยวาย สาเหตทั้งหลายทั้งปวงเกิดจากเจ้าหน้าที่วางแฟ้มประวัติผิดที่ผิดทาง สลับเปลกันค่ะ เรื่องนี้สอนให้รู้ว่า เกือบไปแล้ว
สุขสันต์วันแม่ค่ะ
กรณีแบบนี้มีให้เห็นบ่อยค่ะ
ถ้าพนักงานเปล..สอบถาม(Identify)ก่อนว่าชื่ออะไรครับ..แล้วตรวจสอบให้ตรงกันระหว่าง Chart ของผู้ป่วยและตัวผู้ป่วยเอง
สุขสันต์วันแม่เช่นเดียวกันค่ะ
ขอโทษนะครับ คุณระพี เนื่องจากที่คุณระพีได้แสดงความคิดเห็นในบล็อก(ปรัชญาและศาสนา) (บันทึก: ข้อคิดในแง่ของ ธรรมะ 100 ข้อ ตอน 1(10 ข้อ)(จะเอามาโพสท์วันละ10ข้อครับเพราะเยอะมาก) ) แล้ว ... แต่คุณระพียังไม่ได้ นำบล็อกนี้เข้าแพลนเน็ตของคุณระพีเลย ผมกลัวว่าจะเป็นการยากในการติดตามอ่านบันทึกดังกล่าวนี้ เลยอยากจะรบกวนช่วย นำบล็อกนี้เข้าแพลนเน็ตของคุณระพี ด้วย คลิกที่นี่เพื่อเข้าสู่บล็อก เพื่อจะไม่ให้เป็นการยากต่อการติดตามอ่านนะครับ ขอบคุณมากครับ ^^
ขอบคุณค่ะ
"คุณ GT-R"
สวัสดีค่ะ
ได้อ่านของคุณธนาและของน้องmena แล้วน่าห่วงมากนะคะ ทั้งโรคหัวใจ เกิดขณะนั้นหากน้องเขาไม่ทักท้วงไม่เข้าห้องผ่าไปแล้วหรือ และคุณธนา ความดันขึ้นตั้ง 260 สูงมากๆ ดีนะคะไม่เป็นอะไร ความผิดพลาด ก็ได้ข่าวบ่อยๆนะคะ ทางสื่อต่างๆ หากทุก รพ. มีการปรับปรุง แก้ไข ป้องกัน ไว้เสมอ ก็ดีมากนะคะ จะได้เกิดความผิดพลาดน้อยที่สุดหรือไม่เกิดเลย ขอบคุณค่ะ
หมากเล็กหมากน้อย ไม้ซาก สูง 30 ซม.ของโรงพิมพ์สุทัศน์
ตัด- เด็ดใบออกหมดเพื่อให้แตกใบใหม่ค่ะ
รพ.ของรัฐ(บางแห่ง)..เดี๋ยวนี้เริ่มปรับปรุงมากขึ้นแล้วนะคะ..
เข้าจุดบริการ(ห้องตรวจแพทย์, เจาะเลือด, รับยาเป็นต้น)ตรงไหน..มักถามซ้ำๆ
ชื่ออะไรคะ...
เป็นประสพการณ์ที่ดีมากค่ะ สำหรับตัวอย่างข้างบน
ก่อนผ่าตัด จะต้องตรวจเลือด, คลื่นหัวใจ, X-ray และอื่นๆอีกหลายอย่าง(ทุกจุดน่าจะมีการเช็คซ้ำ เพื่อกันความผิดพลาด)
ก่อนเข้าห้องผ่าตัดเค้าจะมีการตรวจเช็คซ้ำอีกครั้งนะคะ..เพื่อยืนยันว่า มีการผ่าตัดถูกคน ถูกประเภท ถูกข้าง(แล้วจะบันทึกรายละเอียดให้อ่านนะคะ)
พวกเราพยายามนำความเสี่ยงที่เกิดขึ้น มาปรับปรุงแก้ไข(น่าจะเหมือนกันทุกรพ.นะคะ)
"คุณอัญชลี"สวัสดีค่ะ
เราเริ่มถาม(ชื่ออะไรคะ..)ทุกจุดบริการ จนผู้ป่วยบางคน..ยวนเรากลับ..
- พยาบาลเรียก คุณ..(ชื่อ-สกุล)เชิญเข้าห้องตรวจค่ะ เมื่อผู้ป่วยมาเราก็จะถามซ้ำว่าชื่ออะไรคะ..ผู้ป่วยตอบว่า แล้วเมื่อกี้เรียกใครละคะ..
มีหลายเหตุการณ์ที่อาจเกิดข้อผิดพลาดได้
อ่านบันทึกการยืนยันตัวบุคคลก่อนผ่าตัด ได้ที่นี่ค่ะ
http://gotoknow.org/blog/kunrapee/384830