ผู้ปกครองโทรมาหาผมในวันหนึ่งที่น้องมีอาการกลัวเสียงดังบริเวณสระว่ายน้ำ ณ รีสอร์ทแห่งหนึ่ง จากนั้นก็ร้องไห้ นอนไม่หลับ ตื่นหลายครั้ง และนอนต่อเนื่องกันน้อยกว่า 5 ชม.
ดร.ป๊อป: น้องมีภาวะการรับความรู้สึกของการได้ยินเสียงไวและมีการกระตุ้นความตื่นตัวที่สูงเกินไปจนเกิดอาการกลัวตกใจ ซึ่งอาจมีผลต่อศูนย์หลับตื่น (การตั้งเวลาต่อรูปแบบการนอนหลับตามธรรมชาติ) ได้ แนะนำให้ฝึกน้องในการเรียนรู้สิ่งเร้าตามลำดับจากเสียงดังมากๆ แล้วค่อยๆ ถอยห่างจนเสียงดังลดลง เมื่อน้องตกใจกลัวจนตัวสั่น ให้ผู้ปกครองอุ้มพาดบ่า กอด และลูบสัมผัสตัวน้องให้รู้สึกอบอุ่นและปลอดภัย ทั้งนี้ต้องๆ ค่อยๆ อุ้มให้ได้ยินเสียงดังลดลงตามลำดับ อย่าอุ้มวิ่งนี้ทันทีจะทำให้น้องเข้าใจเงื่อนไขของเสียงดังที่ต้องหลีกหนีทันทีโดยไม่ได้เรียนรู้ว่า เสียงดังนั้นไม่ได้เป็นอันตรายแต่อย่างใด ไม่จำเป็นต้องเรียนรู้และจดจำว่า "น่ากลัว" เมื่อน้องหยุดร้องและนิ่งขึ้น ก็ค่อยๆ อุ้มแกว่งน้องเบาๆ เพื่อผ่อนคลายระบบทรงท่าของร่างกาย โดยอุ้มหันหน้าน้องออกให้มองสำรวจสิ่งแวดล้อมและกระซิบข้างหูน้องเบาๆ คล้ายร้องเพลง อาจแทรกบอกว่า "ไม่ต้องกลัว เสียงเบาลงแล้ว" จากนั้นค่อยๆ เล่นกับน้องด้วยของเล่นที่มีเสียง ตามด้วยสัมผัส และการมองเห็น คลิกอ่านเพิ่มเติมที่ http://en.wikipedia.org/wiki/Eye_movement_desensitization_and_reprocessing
จากนั้น 1 สัปดาห์ ผู้ปกครองโทรมารายงานว่า "น้องไม่ตกใจกลัวแล้ว และเรียนรู้สิ่งแวดล้อมมากขึ้น แต่วันหนึ่งไปขึ้นบันไดเลื่อนในห้างแห่งหนึ่ง มีเสียงดังมากๆ จึงตกใจกลัว และส่งผลให้นอนไม่หลับอีกครั้ง จะบำบัดอย่างไรดี
ดร.ป๊อป: ผมวิเคราะห์ว่าน้องยังคงมีข้อมูลเสียงดังๆ อยู่ในระบบความจำระยะยาว อาจมาจากระบบความจำจากหลายๆ ความรู้สึก (ได้ยิน สัมผัส และการมองเห็น) จึงแนะนำให้ปรับพฤติกรรมของน้องต่อโดยการนิ่งเฉยและไม่อุ้มทันที เมื่อน้องตกใจกลัวจนตัวสั่นหรือไม่ยอมนอน ให้ค่อยๆ อุ้มพาน้องออกจากเสียงดังนั้นแบบไม่ตกใจหนี แต่ไม่ต้องแกว่งขณะอุ้ม ให้จัดท่าทางน้องในท่านอนหงายสบายๆ ไม่ใช้เสียงพูดใดๆ แต่ขยับร่างกายของน้องกลิ้งไปมาช้าๆ เพื่อผ่อนคลายระบบทรงท่าของร่างกายโดยไม่กระตุ้นระบบการได้ยิน มีการเปิดแสงไฟอ่อนๆ ให้น้องรู้สึกว่าไม่มืดและมีผู้ปกครองนอนอยู่ด้วยอย่างปลอดภัย เปิดเสียงดนตรีคลาสสิกเบาๆ จากนั้นโดยลูบตัวอย่างช้าๆ สัมผัสแบบมีแรงกดเพื่อให้ผ่อนคลายมากขึ้น
จากนั้น 1 สัปดาห์ ผู้ปกครองโทรมารายงานว่า "น้องหลับดีขึ้นมาก ต่อเนื่องกัน 3 ชม. แต่อยากให้น้องนอนให้ครบ 5 ชม. จะต้องทำอะไรเพิ่มหรือไม่"
ดร.ป๊อป: ผมวิเคราะห์ว่า น้องรับรู้และจดจำการเปลี่ยนท่าทางของร่างกาย การสัมผัสที่อบอุ่นปลอดภัย (เพิ่มการห่มผ้าหรือปรับอุณหภูมิให้อุ่นขึ้น) และลดความไวของการได้ยินได้ดีขึ้น แต่สภาวะการหลับลึกยังไม่ยาวนัก จึงแนะนำให้ลดสิ่งเร้าทุกอย่างๆ หลังจากเด็กเริ่มหลับ ได้แก่ ไม่จำเป็นต้องกลิ้งตัวหรือขยับเคลื่อนไหวร่างกายของน้องมากนักในช่วง 1 ชม.ก่อนนอน ใช้สัมผัสผ่อนคลายมากขึ้น ค่อยๆ สลัวไฟให้มืดลง ค่อยๆ หรี่เสียงเพลงลง และอาจปรึกษานักโภชนาการบำบัด กุมารแพทย์ และจิตแพทย์ด้านเด็ก เพิ่มเติมว่า มีวิธีการบำบัดเพิ่มเติมจากนี้อย่างไร น่าจะช่วยให้น้องสามารถหลับลึกยาวนานขึ้น แต่ถ้าลองวิธีข้างต้นแล้ว ก็ให้ปรับเพิ่มสิ่งเร้าในระดับที่น้องสามารถหลับลึกได้เท่าที่ทำได้ แกว่งเคลื่อนไหวในกรณีน้องหวาดกลัว และสัมผัสปรับท่าทางอย่างผ่อนคลายในกรณีน้องตื่นขึ้นมาแล้วไม่หวาดกลัว เพราะบางครั้งการลดสิ่งเร้าทั้งหมดอาจเป็นการกระตุ้นศูนย์หลับตื่นให้ทำงานแปรปรวนคือ ไม่หลับเลย เป็นต้น
ผมจึงอยากแนะนำให้ผู้สนใจลองอ่านเพิ่มเติมที่ http://community.albinism.org/forums/p/8784/40084.aspx และ http://www.albinism.org/publications/what_is_albinism.html จะได้เข้าใจกรณีศึกษานี้มากขึ้นครับ
ผมขอบันทึกความคืบหน้าของน้องกรณีศึกษานี้
คุณพ่อได้โทรมาเล่าว่า น้องไม่มีอาการกลัว ตกใจ หรือร้องไห้ แล้ว หลังจากได้ทำตามวิธีการที่ผมแนะนำ แต่น้องยังคงเรียนรู้ที่จะตื่นนอนกลางดึกและคุณพ่อจับอุ้มเล่นจนนอนหลับเอง และไม่แน่ใจว่า การมีฟันน้ำนมขึ้นมาด้วยจะเกี่ยวข้องกับการทำงานของศูนย์หลับตื่นหรือไม่
ผมคิดว่า ประเด็นน่าสนใจ เลยบอกคุณพ่อของน้องรายนี้ว่า น้องมีการเรียนรู้ตามการพัฒนาทักษะชีวิตมากขึ้น เมื่อมีฟันขึ้น บ่งชี้ถึงการปรับตัวต่อสภาวะการเจริญเติบโตเพิ่มขึ้น น้องน่าจะต้องได้รับการฝึกระบบการรับรู้ของการมองเห็น การออกแบบกิจกรรมที่ส่งผลถึงการใช้พลังงานที่เหมาะสมกับสภาวะการนอนหลับ สังเกตว่าน้องมีพลังงานเหลือมากเกินจนทำให้ต้องทำกิจกรรมในสภาวะตื่นนอนกลางดึกอีกครั้ง ผมแนะนำให้คุณพ่อโทรนัดพบผมเพื่อตรวจประเมินและจัดกิจกรรมบำบัดให้อีกครั้ง เมื่อว่างตรงกันครับ หากมีความคืบหน้าอย่างไร ผมจะนำมา ลปรร กันอีกครับ
ผมได้โทรศัพท์ถามความคืบหน้าและรูปแบบกิจกรรมการดำเนินชีวิตของน้องกรณีศึกษานี้
ผมได้คิดและออกแบบ "วงจรกิจกรรมบำบัด" เพื่อการพัฒนาของเด็กที่สมวัยในอายุ 7 เดือน และมีความก้าวหน้าของการใช้กล้ามเนื้อเล็ก (มือ-ตา-ปาก) ในการหยิบจับแบบ Thumb in Palm ชอบยกตะกร้าคลุมหัวด้วยสองมือ คลานได้เร็วขึ้น ยืนเกาะได้บ้าง ชอบหยิบขนมเข้าปาก ไม่ร้องไห้เวลาตื่นนอนตอนดึก แต่เรียนรู้ให้พ่อแม่อุ้มและป้อนนมตอนดึก ไม่มีอารมณ์หงุดหงิด และคุณแม่สนใจที่จะปรับพฤติกรรมด้วยการกำหนดเวลานิ่งเฉยขณะตื่นนอนตอนดึก (แบบ US) หรือป้อนนมจนกว่าจะหลังขณะตื่นนอนตอนดึก (แบบ Japan)
ผมได้สรุปวงจรกิจกรรมบำบัด 3 รูปแบบๆ ละ 5 นาที รวม 15 นาทีต่อหนึ่งรอบเช้า และฝึกอีกครั้งรอบบ่าย ดังนี้
1. กิจกรรมฝึกหยิบจับและมองใกล้ไกล้ขณะทานอาหาร - หยิบคุ๊กกี้หรือผลไม้ที่ยุ้ยง่าย แล้วให้น้องบิดหรือฉีกเป็นชิ้นเล็กด้วยมือสองข้าง (ผู้ปกครองช่วยได้) ในระยะมองไกลเหยียดแขนแล้วงอแขนเข้ามาในระยะมองใกล้ จากนั้นนำอาหารชิ้นเล็กๆ พอเปื่อยด้วยน้ำลายในปากหรือจุ่มนมแล้วกลืนได้โดยไม่สำลัก
2. กิจกรรมใส่ของเล่นที่ชอบในตะกร้า - ก่อนที่จะหยิบจับตะกร้าคว่ำและหงายหลายๆ รอบ โดยผู้ปกครองค่อยๆ จัดวางตะกร้าในทิศทางซ้าย-ขวา-หน้า-หลัง ของตัวเด็ก
3. กิจกรรมคลาน-นั่งบนม้านั่งเล็ก-ยืน-เกาะยืน-เดินข้าง - สร้างของเล่น หมอนข้าง หรือเบาะ ให้ท้าทายการคลานของน้อง พร้อมฝึกปีนป่ายมานั่งบนพื้น จนผู้ปกครองจับปรับมานั่งบนม้านั่งเล็ก ให้เด็กเรียนรู้ท่าทางจากนั่งมายืนและเดินเกาะ
กิจกรรมเหล่านี้ ฝึกเด็กในขณะที่อารมณ์ดี หากหงุดหงิดอาจหยุดพักและลดจำนวนครั้งของการฝึกลง และผมจะติดตามผลดูความก้าวหน้าในหนึ่งอาทิตย์
ส่วนการปรับพฤติกรรมข้างต้น ผมแนะนำให้ใช้แบบ US เพราะพื้นฐานความสามารถในการเรียนรู้เพือปรับตัวของน้องคนนี้มีแบบขึ้นๆลงๆ ตามความถี่ของการใช้พลังงานในการทำกิจกรรมและรูปแบบการใช้ร่างกายทำกิจกรรมในระยะเวลานานแตกต่างกัน ซึ่งสัมพันธ์กับช่วงเวลาหลับตื่น ที่ไม่ได้มีผลจากการเปลี่ยนแปลงอารมณ์มากนัก จึงน่าจะใช้หลักการเงื่อนไขทางเวลาที่ยืดหยุ่นมาปรับพฤติกรรมการเรียนรู้ในเชิง Temporal Perception ซึ่งสัมพันธ์กับรูปแบบกิจกรรมการรับรู้ประสาทความรู้สึกที่ผ่านมาด้วย
เรียนถาม ถ้าผู้ใหญ่นอนไม่หลับจะทำอย่างไร
ครูต้อยรับทราบจากเพื่อนชมรมมิตรภาพเบาหวานบำบัด หลายท่านนอนไม่หลับ
ยาก็ช่วยไม่ได้ค่ะ
ขอบคุณค่ะ
ขอโทษที่ตอบครูต้อยช้าครับ อาการนอนไม่หลับในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวาน นักกิจกรรมบำบัดจะประเมินพลังงานที่ใช้ในการทำกิจวัตรประจำวันและแนะนำเรื่องการสงวนพลังงาน จนถึงรูปแบบการผ่อนคลายจากการรับรู้ความรู้สึกที่หลากหลายเพื่อสั่งการศูนย์หลับตื่นและความคิดภายในของผู้ใหญ่ที่นอนไม่หลับครับ ซึ่งยาจะช่วยไม่ได้ครับ หากสนใจส่งกรณีศึกษามาปรึกษาผมได้ครับ ที่ 08-522-40707 คลินิกกิจกรรมบำบัด คณะกายภาพบำบัด ม.มหิดล เชิงสะพานปิ่นเกล้า
วันนี้ได้ติดตามความก้าวหน้าในความสามารถของน้อง Albinism อายุ 8 เดือน พบการพัฒนาการรับรู้ในการทรงท่า เคลื่อนไหว และมองตามมากขึ้น หลังจากแนะนำโปรแกรมล่าสุดในครั้งที่โทรติดตามผล น้องใส่แว่นกันแสงแดด และใส่แว่นสายตา ทำให้สำรวจสิ่งแวดล้อมมากขึ้น หันมองตามเสียงคน ตามของเล่นที่มีเสียง และตามของเล่นที่มีแสงได้ดี โปรแกรมที่ต้องให้เพิ่มได้แก่
1. การฝึกหยิบจับวัตถุ สลับข้างซ้ายขวา โดยอาจทำให้น้องมอง หรือจับมองให้เห็นผู้ฝึกหยิบของ จากนั้นจับมือน้องพร้อมล่อด้วยแสงกระพริบจากช้าถึงเร็ว ขึ้นอยู่กับความสนใจมากถึงน้อย ค่อยๆ ให้คำสั่งพยางค์เดียวว่า หยิบ ปล่อย ประมาณ 10 รอบ
2. การฝึกเคลื่อนไหวไปหาเป้าหมายต่างๆ ที่อยู่นิ่ง ต้องลดการล่อด้วยไฟลง และของเล่นที่มีเสียงมีไฟแล้วใช้เล่นเพลินๆ โดยไม่ส่งเสริมการหยิบจับต้องลดลง
3. การแกว่งตัวเด็กในท่าบินและท่าหน้าหลัง ขณะเปิดเสียงอัดเทปคำพูดที่เล่นเสียงและน้ำลายในคอ หากได้ยินเสียงเด็กก็ให้ผู้ฝึกส่งเสียงตามด้วยซ้ำๆ ไม่เกิน 5 ครั้ง
4. การจัดการเคลื่อนไหวหยิบของเล่นที่ชอบ 1 อย่าง กับ ของเล่นที่ท้าทายให้เล่นใหม่ๆ อีก 1 อย่าง อาจใช้ผ้านิ่มๆ ผูกตามแขนมือเพื่อผู้ฝึกดึงให้น้องต้องออกแรงมากขึ้น รอดูว่าเด็กส่งเสียงบ้างไหม ถ้าส่งเสียงก็ให้ผู้ฝึกส่งเสียงตามด้วยซ้ำๆ ไม่เกิน 5 ครั้ง
5. การป้อนอาหารให้เด็กโดยนั่งบนเก้าอี้สูง ให้ทำมุมหักเหกับแสงจากหน้าต่างไม่เกิน 45 องศา เพราะเด็กจะได้ปรับการมองผ่านแสงได้ทนทานขึ้นมากกว่า 50% ทั้งนี้ผู้ป้อนให้โอกาสเด็กมองอาหารและจับช้อนหรือหยิบจับอาหารทั้งข้างซ้ายข้างขวาและข้างหน้า
6. ในกรณีที่เด็กชอบเลียวัตถุ ให้เบี่ยงเบนความรู้สึกของเด็กไปที่การฝึกหยิบจับ หรือผู้ปกครองใช้ช้อนยางหรือปุ่มสัมผัสยางแตะสัมผัสให้ลิ้นเคลื่อนไหวไปในทิศทางต่างๆ หากลิ้นเคลื่อนไหวได้ดีก็จะออกเสียงได้ดังขึ้นด้วย
ผมแนะนำให้ผูปกครองฝึกต่อที่บ้านและติดตามผลในสองอาทิตย์
เมื่อวานคุณพ่อของน้องกรณีศึกษาได้โทรมารายงานความคืบหน้า พบว่า เด็กเล่นออกเสียงเป็นคำมากขึ้น เลียของเล่นน้อยลง หยิบของเล่นบ้างแต่ปล่อยทันที มองแสงมากกว่ามองของเล่น ไม่สามารถจับของเล่นได้นาน จึงแนะนำเบื้องต้นว่า ต้องกระตุ้นทั้งมองแสงไปยังของเล่น และหยิบจับของเล่นโดยช่วยจับบ้างค้างไว้ 5 วินาทีแล้วบอกปล่อยของเล่น อาจปล่อยของเล่นในถุงผ้าที่มีเชือกรูดได้เพื่อให้มือสัมผัสของเล่นสักพักหนึ่ง ก่อนคลายเชือกรูดนำมือออก ผมตั้งใจจะปรับโปรแกรมเน้นเพิ่มการรับรู้การมองเห็นและการใช้มือในกิจกรรมการดำเนินชีวิตจริงของเด็ก นอกเหนือจากการเล่นที่ยังไม่ได้เรียนรู้ต่อเนื่องในกิจกรรมที่ใช้มือหลากหลายรูปแบบ ประมาณปลายเดือน อาจไปเยี่ยมที่บ้านด้วย