ดิฉันทำงานในองค์กรแห่งหนึ่งที่อยู่ในธุรกิจโรงพยาบาล ประสบการณ์ งานที่ดิฉันรับผิดชอบเป็นแผนกเภสัชกรรม ก็เป็นแผนกที่มีสำคัญมากแผนกหนึ่ง โดยเป็นสนับสนุนการบริการงานหลักซึ่งก็คืองานรักษาพยาบาล ของแพทย์ ลักษณะงานจะเป็นงานที่มีความสำคัญ มาก นอกจากนั้นเภสัชกรผู้ปฏิบัติงานทุกท่าน ก็จะทำงานอย่างมีจริยธรรม และเภสัชกรที่สามารถจะทำงานได้ก็จะต้องมีความรู้ ความสามารถในเรื่องยา อีกทั้งจะต้องได้รับอนุญาติในการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม จึงจะสามารถทำงานได้ ซึ่งจากประสบการการทำงานในองค์กรมาในระยะเวลาหนึ่งพบว่า จะมีระบบงานต่างๆมากมายที่ตัวดิฉันเอง และ ทีมงาน ได้มีการพัฒนาระบบงานเพื่อที่ทำให้เกิดการทำงานที่สะดวกมากขึ้น และ ระบบที่ป้องกันความผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นได้ จากระบบงาน หรือ อาจจะเกิดจาก human error ซึ่งอย่างไรก็ตามการที่จะกล่าวถึง human error นั้น ตัวดิฉันเองคิดว่าควรจะมีการ มองจากระบบเสียก่อนว่า ระบบได้มีการจัดะบบที่ดีแล้ว ส่วนข้อผิดพลาดที่มีสาเหตุจาก human error จะมองเป็นลำดับสุดท้าย ซึ่งถ้าหากว่าระบบจะมองเฉพาะว่าความผิดพลาดนั้นเกิดจาก human error ทำให้เราหมดโอกาสที่จะพัฒนาระบบงาน ในทีมงานของเราเองก็พยายามที่จะพัฒนาควบคู่ไปกับการจัดเก็บระบบงานต่างๆไว้ เพือ่ใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการที่จะใช้ในการพัฒนางานต่อไป และ ใช้เป็นข้อมูลสำหรับพนักงานทุกคนภายในแผนกที่จะใช้ในการเรียนรู้งานต่อไป