ประสบการณ์การพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
นพ.เฉลิมพงษ์ สุคนธผล
ศูนย์พัฒนาคุณภาพ รพ.สงขลา
                                ทิศทางของการพัฒนากระบวนทัศน์ใหม่ในการดูแลผู้ป่วย  คงหลีกหนีไม่พ้นการผสมผสานการพัฒนาคุณภาพควบคู่ไปกับการสร้างเสริมสุขภาพ  คงเป็นเรื่องไม่ยากนักสำหรับโรงพยาบาลที่มีวัฒนธรรมของการพัฒนาคุณภาพที่ดี  เพียงแต่เข้าใจแนวคิด , หลักการของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  และนำลงสู่การปฏิบัติ  ทำอย่างไรจึงจะให้ผู้ป่วยมีความรู้สึกว่าทันทีที่เข้ามาในโรงพยาบาลแล้วรู้สึกเหมือนอยู่บ้าน?  ทำอย่างไรจึงจะให้ผู้ให้บริการมีความรู้สึกเสมือนว่ากำลังดูแลรักษาญาติของตนเองอยู่?  ทำอย่างไรจึงจะทำให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตอยู่ที่บ้านได้อย่างปกติสุข?  และ  ทำอย่างไรให้เจ้าหน้าที่ของเราปลอดภัยจากความเสี่ยงและมีสุขภาพที่ดีทั้งกายและใจ  สามารถเป็นตัวอย่างที่ดีให้กับผู้มาใช้บริการได้
                                เหตุที่ต้องทำโรงพยาบาลของเราให้เป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  เพราะในอดีต  การดูแลรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาลจะเน้นการตั้งรับเป็นส่วนมาก (รักษาโรคให้กับผู้ป่วย)  แต่รูปแบบใหม่ของการดูแลรักษาจะมุ่งเน้นการรักษาแบบองค์รวมและดูแลเชิงรุกมากยิ่งขึ้น(การส่งเสริม การป้องกันโรค การวิเคราะห์และจัดการกับปัญหาต้นตอก่อนที่จะเกิดภาวะป่วยโดยจะลงลึกถึงการแก้ไขในระดับชุมชน)  จะมีบทบาทที่สำคัญขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากประชากรมีแนวโน้มอายุยืนขึ้น  กลุ่มผู้สูงอายุจะมีจำนวนมากขึ้นทำให้มีภาวะของโรคเรื้อรังมากขึ้นโดยเฉพาะกลุ่มที่มีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม, ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า    หรือระบบเหมาจ่ายโดยบุคคลที่สาม  เช่น  ประกันชีวิต  จะทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลบ่อยครั้งขึ้น  ทำให้บุคลากรมีภาระงานมากขึ้นและอาจให้บริการที่มีคุณภาพต่ำลง, ในระยะยาวหากสถานบริการไม่ให้ความสำคัญกับการสร้างสุขภาพจะ ทำให้มีการใช้งบประมาณอย่างไร้ประสิทธิภาพ    การให้บริการสุขภาพที่ขาดการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมอย่างแท้จริง  คงจะไม่ใช่การพัฒนาคุณภาพอย่างสมบูรณ์แบบ, การศึกษาปัญหาที่แท้จริง  และการสร้างพลัง  อำนาจ  ให้กับผู้ป่วยและชุมชน  เหมือนเป็นการแก้ปัญหาที่ต้นตอ  ( Root  cause  analysis ) และเป็นการติดอาวุธทางปัญญาให้ชุมชนซึ่งอาจจะทำให้อัตราการเจ็บป่วย, Re-admission, ภาวะแทรกซ้อนของโรค ลดลงและทำให้คุณชีวิตของคนในชุมชนดีขึ้น
                                การพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  มีเกณฑ์ผ่านในระดับแรก (Healthy  Thailand) ใน เกณฑ์องค์ประกอบ  1-6 จะต้องได้คะแนนตั้งแต่ระดับ 2  ขึ้นไป  ส่วนโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ  (HPH)  ต้องผ่านเกณฑ์องค์ประกอบที่  1 - 7  ตั้งแต่ระดับ  ขึ้นไป  (หมายเหตุ  :  ระดับที่  1  =  พอใช้, ระดับที่  2 = เริ่มมีการเปลี่ยนแปลง,  ระดับที่  3 = มีแนวโน้มที่ดีใน  Area  สำคัญ, ระดับที่  4 = มีผลลัพธ์ที่ดีใน Area  ที่สำคัญ, และระดับที่  5 = ดีเลิศ)  ในโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพ  (HA)  โดย สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ.)แล้ว  สามารถเข้าสู่กระบวนการตรวจและรับรองโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ (HPH)  จาก  พ.ร.พ.  ได้เลย  โดยไม่ต้องผ่านการประเมิน  Healthy  Thailand  ก่อน
                                ก่อนอื่นขอทำความเข้าใจในเรื่องขององค์ประกอบทั้ง  7  องค์ประกอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
           องค์ประกอบที่  1  การนำองค์กรและการบริหาร  หมายถึง  โรงพยาบาลต้องมีวิสัยทัศน์  โครงสร้าง  แผนหลัก  แผนปฏิบัติการ  การติดตามประเมินผล และวัฒนธรรมองค์กร  โดยจุดเน้นอยู่ที่ทีมนำ  ต้องให้ความสำคัญกับ  HPH  มาก, ในการปรับโครงสร้างโดยการผสมผสานทีม  HA & HPH  ในทุกระดับ  และผสมผสานงาน  HPH  เข้าสู่การปฏิบัติงานประจำให้ได้ทุกหน่วยงาน  โดยเฉพาะหน่วยงานที่ดูแลรักษาผู้ป่วย  และควรมีการติดตามงานดังกล่าวอย่างสม่ำเสมอ  สำหรับโรงเรียนแพทย์ต้องมีนโยบายในการเสริมสร้างความตระหนักและความรู้ในเรื่องของการส่งเสริมและป้องกันให้กับนักศึกษาแพทย์/พยาบาล/เภสัชฯ/ทันตฯ  เป็นต้น
             องค์ประกอบที่  การบริหารทรัพยากรและการพัฒนาทรัพยากรบุคคล  หมายถึง  การจัดสรรงบประมาณ  วัสดุ  อุปกรณ์  การพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศ  และการพัฒนาทรัพยากรบุคคลทุกระดับ  โดยมีจุดเน้นที่ต้องมีแผนการจัดสรรงบประมาณด้าน  Prevention & Promotion  อย่างเหมาะสมและให้การสนับสนุนให้กับเครือข่ายในเรื่อง วัสดุ  อุปกรณ์เพื่อการส่งเสริมสุขภาพแก่ผู้รับบริการและชุมชน, เน้นการเสริมสร้างทักษะ  ความรู้ความสามารถ  ด้านส่งเสริมสุขภาพสำหรับผู้ป่วยและญาติ, พัฒนาเทคโนโลยี/นวัตกรรม  เพื่อการส่งเสริมสุขภาพ  และมีแผนการให้ความรู้และพัฒนาศักยภาพแก่บุคลากรในโรงพยาบาลและในเครือข่าย  
            องค์ประกอบที่  3  การจัดการสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการดำเนินงาน  HPH  หมายถึง  โครงสร้างทางกายภาพ  การจัดการด้านกายภาพ  การจัดการสิ่งแวดล้อมทางสังคมและสิ่งแวดล้อมที่กระตุ้นให้มีการส่งเสริมสุขภาพ  จุดเน้น  โครงการสร้างทางกายภาพต้องมีความสะอาด  ( 5 ส.) ปลอดภัย (ความเสี่ยงทางกายภาพ)  และมีระบบการถ่ายเทอากาศที่ดีใน  ICU.  OR  OPD  และต้องมีระบบ  One  way  ที่ดีในหน่วยงานซักฟอก  จ่ายกลาง  และโภชนาการ  ต้อมีระบบการป้องกันการติดเชื้ออย่างมีประสิทธิภาพ  เช่น  การแยกขยะ  การแยกทำลายขยะ  ขยะติดเชื้อ  ระบบบ่อบำบัดน้ำเสียที่ดี  ควรมีมุมส่งเสริมสุขภาพที่เพียงพอ  และร้านอาหารที่ถูกสุขอนามัย
              องค์ประกอบที่  4  การส่งเสริมสุขภาพของบุคลากรของโรงพยาบาล  หมายถึง  การมีกฎระเบียบ ข้อตกลง  ด้านสุขภาพของเจ้าหน้าที่, การทบทวนความรู้และทักษะและระบบข้อมูลสุขภาพ/พฤติกรรมสุขภาพ  ของเจ้าหน้าที่  จุดเน้น  เจ้าหน้าที่ต้องเป็น  Model  ที่ดีในการส่งเสริมสุขภาพ, มีการตรวจสุขภาพประจำปีแก่เจ้าหน้าที่, มีการให้การดูแลรักษาในกลุ่มป่วยและมีการจัดกลุ่มบำบัดในเจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยง, มีการจัดสถานที่ให้เอื้อต่อการสร้างสุขภาพ เช่น  ลานแอร์โรบิค  สนามกีฬาต่าง ๆ ที่พอเพียง  ฟิตเนตเซ็นเตอร์  เป็นต้น  และที่สำคัญที่สุด  คือการป้องกันอุบัติเหตุหรือโรคที่เกิดจากการทำงาน
             องค์ประกอบที่  5  การส่งเสริมสุขภาพผู้รับบริการ  ครอบครัว  และญาติ  หมายถึง  การปรับระบบบริการของโรงพยาบาล  ระบบข้อมูล/ข่าวสาร  การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  การส่งเสริมสุขภาพแก่ผู้ป่วย  ครอบครัว  และญาติ  การส่งเสริมสุขภาพในกลุ่มสุขภาพดี  และการบริการข้อมูลข่าวสารสุขภาพ  จุดเน้น  เนื่องจากเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด  ที่มีบทบาทที่สำคัญ  คือ  PCT  และหน่วยงานต่าง ๆ ที่ต้องปลูกฝังแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพ  ให้กับผู้รับบริการทุกเมื่อ  โดยเน้นในเรื่อง  H-E-L-P  หมายถึง  Holistic : เราดูแลมิติด้านจิตใจ  สังคม  สิ่งแวดล้อม  ของผู้ป่วยดีแล้วหรือไม่  อย่างไร  Empowerment  :  เราจะ  empower  ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไรได้ผลและเพียงพอหรือไม่  Lifestyle  :  เราจะเตรียมผู้ป่วยอย่างไร  จึงจะเป็นผลดีต่อสุขภาพ  โดยสอดคล้องกับวิถีชีวิต  และข้อจำกัดเรื่องสิ่งแวดล้อม  Prevention :  เราวางแนวทางป้องกันการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยรายนี้  ได้อย่างไร  จะป้องกันคนอื่นได้อย่างไร  เพียงแค่นี้  ผลงานในเรื่อง  HPH  ก็จะออกมาอย่างมากมาย, การใช้สื่อต่าง ๆ ที่เพียงพอต่อการส่งเสริมสุขภาพ, การจัดกิจกรรมกลุ่มที่ต้องการปรับพฤติกรรม  การสร้างทางเลือกให้กับผู้รับบริการ  การทบทวนกิจกรรม  C 3 THER  และแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพ  และที่สำคัญ  คือการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนจำหน่ายและกลับไปใช้ชีวิตที่บ้านได้อย่างปกติสุข  โดยใช้เครื่องมือ  Discharge  Planning,  Case  Management  และ  Disease  Management  มีการติดตามการดูแลผู้ป่วยถึงชุมชน / โรงพยาบาลที่รับดูแลต่อและมีการ  Feedback  ข้อมูลกลับมายัง  PCT อย่างสม่ำเสมอ  
             องค์ประกอบที่  6  การส่งเสริมสุขภาพในชุมชน  หมายถึง  การบริการส่งเสริมสุขภาพในชุมชนและการสร้างชุมชนเข้มแข็ง  ชุมชนในที่นี้  ขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล  เช่น  โรงพยาบาลระดับเล็ก  อาจมีชุมชนที่อยู่ในความดูแลมาก  ส่วนโรงพยาบาลระดับใหญ่  หรือโรงเรียนแพทย์  ชุมชน  อาจหมายถึงกลุ่มผู้ป่วยที่มารับการรักษาและหากิจกรรมทำร่วมกัน  ก็จัดว่าเป็นชุมชนได้  โดยจุดเน้นอยู่ที่  จะ  Empowerment  ชุมชนอย่างไร  สร้างพลังให้กับชุมชนสามารถดูแลและขับเคลื่อนกลุ่มได้ด้วยตนเอง, ควรมีการวิเคราะห์หากลุ่มเสี่ยงและมีกิจกรรมตอบรับ  สำหรับนักศึกษา  ควรมีโปรแกรมในการฝึกลงเยี่ยมชุมชน  วิเคราะห์ปัญหาและจัดกิจกรรมในชุมชน  เพราะบุคลากรดังกล่าว  ส่วนใหญ่จบแล้วจะต้องไปปฏิบัติงานในชุมชนและเป็นกำลังสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพ
                                ตัวอย่างกิจกรรมที่  PCT/หน่วยงานต่าง ๆ ดำเนินการด้านส่งเสริมสุขภาพ
1.     ห้องฉุกเฉิน วิเคราะห์ปัญหาความชุกของโรค (Top 5 diseases)  พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่เป็นปัญหาสำคัญคืออุบัติเหตุจาการขับขี่รถมอเตอร์ไซค์  ก็ควรจะมีแนวคิดและกิจกรรมในเรื่องการรณรงค์เรื่อง เมาแล้วไม่ขับหรือการสวมหมวกกันน๊อกให้กับประชาชน
2.     ห้องฉุกเฉินพบว่ามีหญิงไทยรายหนึ่งต้องมาขอรับการรักษา(นอนที่ห้องฉุกเฉิน)เกือบทุกวันด้วยเรื่องหอบหืด(ถึงแม้บางวันไม่ได้หอบจริง)  ก็ควรจะวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง เช่น ค้นหาปัญหาที่แท้จริงที่ทำให้ผู้ป่วยไม่กล้านอนที่บ้านต้องมานอนโรงพยาบาลทุกคืน  มีทีมลงเยี่ยมบ้านหาแนวทางแก้ปัญหาแบบองค์รวมและ Empowerment แก่ผู้ป่วยรายนี้จนผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลน้อยลง
3.      หอผู้ป่วยอายุรกรรมพบว่ามีผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานเป็นจำนวนมาก จึงมีแนวคิดแก้ปัญหาร่วมกับ OPD อายุรกรรม โดยทำเป็น Disease Management ในการเสริมสร้างพลังอำนาจให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถอยู่ในชุมชนได้อย่างมีความสุขพร้อมทั้งมีการค้นหากลุ่มเสี่ยง  กลุ่มเริ่มป่วยเพื่อให้การส่งเสริมดูแลและป้องกันการเจ็บป่วยด้วยโรคเบาหวานที่รุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อน
4.     หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม มีการปรับรูปแบบ Discharge Planning ในการดูแลรักษาผู้ป่วยขาดสารอาหารให้มีการดูแลแบบองค์รวม และมีการติดตามการดูแลรักษาต่อเนื่องถึงชุมชน
5.     ผู้ป่วยเด็กหลังผ่าตัด colostomy  จะมีลำไส้ใหญ่เปิดออกทางหน้าท้อง  ทำให้พ่อและแม่มักจะวิตกกังวลกับภาพลักษณ์ของเด็ก  ทีม PCT / หน่วยงาน  เห็นความสำคัญของปัญหาดังกล่าว (องค์รวม)  ได้นำมาทบทวนและสร้างนวัตกรรมผ้าปิดหน้าท้อง   ซึ่งผลลัพธ์ทำให้พ่อและแม่คลายความวิตกกังวล   และเด็กสามารถใช้ชีวิตอยู่ในครอบครัวและสังคมได้อย่างปกติสุข
6.     ปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน   ทำให้พบปัญหาทารกถูกทอดทิ้งในโรงพยาบาล    นักสังคมสงเคราะห์ร่วมกับ PCT  สูติกรรม  ได้เล็งเห็นปัญหาที่เกิดขึ้นดังกล่าว   พร้อมทั้งจัดทำกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อรองรับและช่วยแก้ไขปัญหา  เช่น  มีการค้นหากลุ่มเสี่ยงต่อการทอดทิ้งบุตร  ตั้งแต่ตั้งครรภ์ ให้ Family Counseling เพื่อลดการทอดทิ้งบุตร  มีการช่วยเหลือมารดาและเด็ก    โดยการประสานงานกับองค์กรภายนอก   NGO  จัดหากองทุนช่วยเหลือทางด้านเศรษฐกิจ 
7.     แม้แต่หน่วยงานสนับสนุนทางคลินิกก็ยังสามารถดำเนินงานด้านการส่งเสริมสุขภาพให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีได้ เช่น งานทันตกรรม งานเภสัชกรรม งานโภชนากร เป็นต้น

               องค์ประกอบที่ ผลลัพธ์ของกระบวนการส่งเสริมสุขภาพ  หมายถึง  ผลที่เกิดจากการดำเนินงานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพทั้ง  6 องค์ประกอบ 
ผลลัพธ์ของกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ  มักจะเน้นผลลัพธ์ที่เป็นกิจกรรมอย่างเป็นรูปธรรมมากกว่าผลลัพธ์ที่เป็นเพียงตัวเลขหรือสถิติต่าง ๆ   ผลลัพธ์ขององค์ประกอบที่ 1 และ 2 เป็นผลลัพธ์ในระดับของทีมนำหรือภาพรวมของโรงพยาบาล  ในเรื่องโครงสร้าง   และการบริหารจัดการ  ทั้งด้านทรัพยากร  และทรัพยากรบุคคล  การสร้างเสริมสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม  ส่วนผลลัพธ์ขององค์ประกอบที่ ในมุมมองของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพมักจะเน้นที่สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพและปลอดภัยต่อเจ้าหน้าที่  ผู้รับบริการ  และชุมชน  (นอกเหนือจากความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ)  จุดเน้นของผลลัพธ์   มักจะเน้นผลลัพธ์ในองค์ประกอบที่ 4-6 เป็นสำคัญ  เช่น  ผลลัพธ์ขององค์ประกอบที่ 4  มักจะดูพฤติกรรมการส่งเสริมสุขภาพของเจ้าหน้าที่ ( เช่น การบริโภคอาหาร  การออกกำลังกาย  การหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด  และการใช้อุปกรณ์ป้องกันอุบัติเหตุจากการทำงาน)  และผลลัพธ์ของสภาวะสุขภาพ  เช่น  ผลการตรวจสุขภาพประจำปี   การลาป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้   ระดับความเครียดของเจ้าหน้าที่  เป็นต้น  ผลลัพธ์ขององค์ประกอบที่ 5 และ 6  เน้นพฤติกรรมสุขภาพและสภาวะสุขภาพของผู้รับบริการทั้งในกลุ่มปกติ  กลุ่มเสี่ยง  และกลุ่มผู้ป่วย  (โดยใช้แนวคิดของ   Holistic  / Empowerment / Life  Style / Prevention )  และเชื่อมโยงกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วยและกิจกรรมต่าง ๆ ในชุมชน  เป็นต้น
  กล่าวโดยสรุป   โรงพยาบาลเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของระบบสุขภาพ  เป็นศูนย์รวมของผู้มีความรู้ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ   เป็นองค์กรที่ได้รับความเชื่อถือและศรัทธาจากผู้รับบริการและชุมชน  และได้รับความคาดหวังที่น่าจะเป็นผู้นำด้านสุขภาพ    การที่โรงพยาบาลมุ่งเน้นกระบวนการส่งเสริมสุขภาพควบคู่กับคุณภาพด้านการดูแลรักษาที่ดี  ถือได้ว่าเป็นกระบวนทัศน์ใหม่ในการดูแลสุขภาพที่จะเกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอย่างชัดเจนและยั่งยืน

เอกสารอ้างอิง
โกมาตร  จึงเสถียรทรัพย์   วิถีชุมชน  คู่มือการเรียนรู้  ที่ทำให้งานชุมชนง่าย  ได้ผลและสนุก. 
       สถาบันวิจัยสังคมและสุขภาพ.  บริษัทดีไซร์ จำกัด.  กทม , 2545.
สำนักส่งเสริมสุขภาพ  กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุข.  แนวคิด  มุมมอง  เรื่องโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ.
       กรุงเทพฯ ,  2546.
กรมอนามัย  กระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพและแบบประเมินตนเอง.
       กรมอนามัย , 2545.
นพ.อนุวัฒน์  ศุภชุติกุล การนำมาตรฐาน HPH ไปปฏิบัติควบคู่กับมาตรฐาน HA.
       สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล , 2546
วารสารการส่งเสริมสุขภาพ และอนามัยสิ่งแวดล้อม ปีที่ 22 ฉบับที่ 2 เม.ย. มิ.ย.42.
       กรมอนามัย , 2542.
การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (HA) และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ (HPH).
       คณะกรรมการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ   โรงพยาบาลสงขลา , 2547