วฐ. (พ)1/1
แบบเสนอขอรับการประเมิน
ให้ข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษาตำแหน่งครู
มีวิทยฐานะครูชำนาญการ (เป็นกรณีพิเศษ)
……………………………………….
1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ – สกุล นางจิรวรรณ สุทธิเภท อายุ 35 ปี อายุราชการ 11 ปี
คุณวุฒิสูงสุด ปริญญาตรี จากสถาบันการศึกษา สถาบันราชภัฏเลย จังหวัดเลย
ตำแหน่ง ครู อันดับ คศ.2 ตำแหน่งเลขที่ 68814
สถานศึกษา โรงเรียนเรณูนครวิทยานุกูล สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษานครพนม เขต 1
สังกัดสำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ
รับเงินเดือนอันดับ คศ.2 ขั้น 14,810 บาท
2. การปฏิบัติงานในปีที่ขอรับการประเมิน
2.1 การปฏิบัติการสอน (ชั้น/ระดับ กลุ่มสาระการเรียนรู้ / แผนก หรือรายวิชาตามที่สอน)
2.1.1 ปฏิบัติการสอนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3 และ ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6
2.1.2 ปฏิบัติการสอนในกลุ่มสาระการเรียนรู้ภาษาต่างประเทศ
2.1.3 รายวิชาที่สอน
1) ภาษาอังกฤษพื้นฐาน อ 33101
2) ภาษาอังกฤษพื้นฐาน อ 42101 และ อ 42102
2.2 จำนวนชั่วโมงที่สอน 18 ชั่วโมง / สัปดาห์
2.3 ปฏิบัติหน้าที่ครูที่ปรึกษา นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/6
2.4 กิจกรรมพัฒนาผู้เรียนที่รับผิดชอบ
2.4.1 กิจกรรมยุวกาชาด
2.4.2 กิจกรรมแนะแนว
2.4.3 กิจกรรมชุมนุมยุวมัคคุเทศก์ท้องถิ่น
2.4.4 กิจกรรมจริยธรรม
2.5 หน้าที่ที่ได้รับมอบหมายเป็นพิเศษ
2.5.1 หัวหน้างานสารบรรณ กลุ่มบริหารทั่วไป
2.5.2 ผู้ช่วยผู้จัดการศูนย์พัฒนาการเรียนการสอนภาษาอังกฤษ(ERIC)
-2-
3. มีคุณสมบัติและมีความประสงค์จะขอรับการประเมินตามกรณีข้อใด (ระบุเพียง 1 ข้อ)
-
ข้อ 1 (เคยดำรงตำแหน่งอาจารย์ 2 รับเงินเดือนในระดับ 7 ก่อนวันที่ 2 ตุลาคม 2539)
-
ข้อ 2 (ผู้ดำรงตำแหน่งอาจารย์ 2 รับเงินเดือนในระดับ 7 ซึ่งเคยขอปรับปรุงการกำหนดตำแหน่งและแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งอาจารย์ 3 ตามหลักเกณฑ์เดิมแต่ไม่ได้รับการอนุมัติ หรือเคยขอปรับปรุงการกำหนดตำแหน่งและแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งอาจารย์ 3 (หลักเกณฑ์ตามหนังสือสำนักงาน ก.ค.ที่ ศธ 1305/205 ลงวันที่ 17 เมษายน 2546) โดยผ่านการประเมินจากคณะกรรมการชุดที่ 2 แล้ว ตามที่ ก.ค. กำหนด)
-
ข้อ 3 (ครูดีเด่นตามโครงการต่าง ๆ ผู้ผ่านการคัดเลือกในระดับเขตพื้นที่การศึกษาหรือระดับจังหวัดขึ้นไป) ทั้งนี้ได้แนบเอกสาร/หลักฐานที่เกี่ยวข้องระกอบการพิจารณาด้วยแล้ว
4. การรายงานผลการปฏิบัติงาน ได้รายงานผลการปฏิบัติงานซึ่งแสดงถึงการนำความรู้ความชำนาญที่มีอยู่
มาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาการจัดการศึกษาตามแนวปฏิรูปการศึกษา ประมาณ 3 – 5 หน้า จำนวน 4 ชุด
มาพร้อมนี้ด้วยแล้ว
(สำหรับผู้มีคุณสมบัติและมีความประสงค์จะขอรับการประเมินตามกรณีครูดีเด่น ฯ ไม่ต้องจัดทำรายงาน
ตามข้อนี้)
ขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดถูกต้องและเป็นความจริง
(ลงชื่อ) ..............................ผู้ขอรับการประเมิน
(นางจิรวรรณ สุทธิเภท)
ตำแหน่ง ครู คศ.2
หมายเหตุ ให้ผู้ขอรับการประเมินที่จัดทำรายงานผลการปฏิบัติงานตามข้อ 4 ส่งรายงานดังกล่าวถึงสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษานครพนม เขต 1 จำนวน 1 ชุด ที่เหลือจำนวน 3 ชุด ให้เก็บไว้ที่สถานศึกษาเพื่อรับการประเมิน
-3-
การตรวจสอบและรับรอง
การตรวจสอบและรับรองของผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
ได้ตรวจสอบแล้วรับรองว่าข้อมูลถูกต้องและเป็นความจริง
(ลงชื่อ).........................................
(นายอนันต์ สุวรรณหงษ์)
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนเรณูนครวิทยานุกูล
วันที่ 11 เดือน เมษายน พ.ศ. 2550
การตรวจสอบของสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาหรือส่วนราชการ
ได้ตรวจสอบแล้ว
-
มีคุณสมบัติตามที่ ก.ค.ศ. กำหนด ให้รับการประเมินตามกรณีข้อ.....................
-
ขาดคุณสมบัติ ข้อ...............
เเวะมาเชียร์พี่ครูจูจู้กับการทำผลงานค่ะ สู้สู้ค่ะ
ขอขอบมากค่ะสำหรับการเผยแพร่งานขออนุญาตดูเป็นตัวอย่างนะคะ และอยากแลกเปลี่ยนเกี่ยวการจัดการเรียนการสอน Engด้วยค่ะ.(รร.สังขะ สุรินทร์)
ยินดีค่ะ ครูสุวรรณา ว่าแต่ทำวิทยฐานะอะไรคะ ชำนาญการหรือว่าชำนาญการพิเศษ
ขอบคุณค่ะ
สำหรับการเผยแพร่ผลงาน
เป็นกำลังใจครับ