เรื่องเล่าเช้านี้ที่ชุมชนคนชุดเขียวได้เปิดประเด็นสนทนากันคือ ปัญหาการตกค้างของเครื่องมือไปที่หน่วยงานจ่ายกลาง  ทำให้ชุมชนคนชุดเขียวเกิดอาการที่เรียกว่าตกค้าง..คา..หัวใจ ปฏิกิริยาที่พบคือความเครียดสังเกตุจากบางคนมีสีหน้าเหมือนจะบอกว่าอีกแล้วหรือนี่(ระวังอันตรายต่อตับ) บางคนก็มีท่าทีสงบ เหมือนกับเตรียมใจมาแล้ว (สงบสยบความเคลื่อนไหว) ดิฉันจึงเริ่มโดยใช้กระบวนการถามและให้สมาชิกช่วยกันตอบ

คำถามที่1 คือพิจารณาหาสาเหตุจาก 3 ประเด็นหลักว่าเกิดจากอะไรก่อน

1. ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเกิดจากคนใช่หรือไม่

2. ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเกิดจากระบบใช่หรือไม่

3. ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเกิดจากสิ่งแวดล้อมใช่หรือไม่

ทุกคนพูดเป็นเสียงเดียวว่าระบบดีอยู่แล้วและสิ่งแวดล้อมก็ไม่ใช่ปัญหาแต่ความผิดพลาดเกิดจากคนที่ไม่ทำตามระบบ 

คำถามที่ 2 ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเกิดจากคนที่ไม่ทำตามระบบคือจุดไหน

ใช้เวลาพิจารณาพบความผิดพลาด 2 จุด คือ 1. พยาบาลไม่ลงบันทึกเครื่องมือที่ใช้ 2.พยาบาลและเจ้าหน้าที่ห้องอุปกรณ์ไม่ตรวจนับเครื่องมือให้ถูกต้อง (ใช้ระบบเชื่อใจกัน) 3. เจ้าหน้าที่ห้องอุปกรณ์นำเครื่องมือไปส่งหน่วยจ่ายกลางไม่ตรวจนับเครื่องมือให้ถูกต้อง (เชื่อใจกันอีกแล้ว)

คำถามที่ 3 ความผิดพลาดทั้ง 2 จุดเกิดจากอะไรและจะแก้อย่างไร

จุดที่1 พยาบาลไม่ลงบันทึกเครื่องมือที่ใช้ เพราะลืม และรีบ

การแก้ไข พยาบาลต้องลงบันทึกเครื่องมือที่ใช้ทุกอย่างโดยมีพยาบาลอีกคนช่วยตรวจสอบให้

จุดที่ 2  พยาบาลและเจ้าหน้าที่ห้องอุปกรณ์ไม่ตรวจนับเครื่องมือให้ถูกต้องสาเหตุจากการเชื่อใจกันและมีอีกสาเหตุคือบางครั้งเจ้าหน้าที่ห้องอุปกรณ์ไม่อยู่ไม่มีการติดตามความถูกต้อง

การแก้ไข พยาบาลและเจ้าหน้าที่ห้องอุปกรณ์ต้องตรวจนับเครื่องมือกันต่อหน้าทุกครั้ง

เราใช้เวลาแก้ปัญหา ประมาณ 20 นาที่ได้ข้อสรุปที่ทุกคนพอใจในการจัดการความเสี่ยงนี้สังเกตุสีหน้าทุกคนเมื่อปัญหายุติคืออาการตก..ค้าง..คาใจหายไป ทุกคนผ่อนคลาย รอยคิ้วผูกโบว์ก็คลายออก เริ่มมีรอยยิ้มมาแทนที่ ดิฉันก็ได้แนวคิดว่าเมื่อเกิดปัญหาของหน่วยงานต้องรีบจัดการโดยเร็ว นอกจากนี้ถ้าทุกคนช่วยกันหาแนวทางที่เหมาะสม(ระดมสมองบวม)และทุกคนพึงพอใจปัญหาก็จะไม่คาราคาซังให้ค้างคาใจ ความเครียดไม่มี ความวิตกกังวลไม่สะสม พลังวิปริตไม่เกิด ทุกคนจะ Happy Happy ค่ะ