สั่งพาราเซต (paracetamol) ยี่สิบเม็ด คนไข้ไม่ถึงบ้านก็หมดแล้ว
ผมเคยชี้ประเด็นนี้ให้แพทย์ใช้ทุนที่เวียนลงมาปฏิบัติงานที่หน่วยรังสีรักษา ซึ่งมีคนไข้มะเร็งทั้งระยะเริ่มต้นและระยะสุดท้ายจำนวนมาก
ปัญหาที่เกิดขึ้นอยู่เสมอในคนไข้เหล่านี้ทางภาคใต้ คือ เขาต้องเดินทางไกลมารับการรักษาจากจังหวัดตัวเองถึงหาดใหญ่ ระยะทางไม่ต่ำกว่าร้อยกิโลเมตร อย่างชุมพร ระนองก็ปาเข้าไป ๕๐๐ กิโลแล้ว และถึงระยะทางใกล้กว่านั้น การเดินทางจาก..บ้าน..ซึ่งอยู่ไกลจากตัวจังหวัดโดยไม่มีรถส่วนตัว ก็อาจต้องใช้เวลาเพิ่มขึ้นอีกหนึ่งวัน และเมื่อมาถึงหาดใหญ่แล้ว ก็มักจะต้องค้างคืนรอพบแพทย์วันรุ่งขึ้น เช่นเดียวกับขากลับ อาจต้องค้างคืนเพิ่มอีกหนึ่งคืนที่อาคารพักผู้ป่วยและญาติ ..อาคารเย็นศิระ วัดโคกนาวตรงข้ามโรงพยาบาล บางคนจึงต้องใช้เวลาถึง ๓ วัน ๒ คืนกว่าจะถึงบ้าน นั่นหมายถึง พาราเซตที่ต้องรับประทานเพื่อระงับปวดวันละ ๘ เม็ด ก็จะหมดก่อนถึงบ้าน
แต่ผมก็ยังเห็น การสั่งยาให้ผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด ด้วยพาราเซตขนาดจุ๋มจิ๋มนี้อยู่เป็นประจำ
อะไรที่ทำให้หมอเราทำอย่างนั้น ? ช่วยผมคิดหน่อยนะครับ
- ความเคยชิน หมอมักจะสั่งยาโดยไม่ได้คำนวณความต้องการตามจำนวนวัน ก่อนจะถึงวันนัดครั้งต่อไป ถึงแม้โรงพยาบาลที่ผมทำงานจะสั่งยาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ที่มีการคำนวณปริมาณยาตามจำนวนวันก่อนถึงวันนัดครั้งต่อไปให้อัตโนมัติก็ตาม
- ยาหมด คนไข้ก็ไปซื้อเองได้ ข้อนี้ก็จริง เพราะเดี๋ยวนี้ใครๆก็รู้จักพาราเซต สามารถไปหาซื้อเองได้ หมอแค่สั่งเป็นหนังตัวอย่างให้ เพราะถ้ารับประทานแล้วไม่ได้ผล จะได้ไม่เปลือง แล้วถ้าคนไข้ใช้ได้ผล ก็ไปหาซื้อกันเองได้ไม่ยาก แต่ผมคิดว่า มันเรื่องอะไรที่คนไข้จะต้องไปรับภาระตรงนั้นเอง ปัจจุบัน สปสช. ยังไม่รวมการดูแลรักษาและค่ายาที่บ้านของคนไข้ ซึ่งเป็นภาระที่คนไข้และครอบครัวต้องแบกอยู่ ถ้าคนไข้มัปัญหาการเงิน นั่นก็หมายถึง ต้องทน โดยไม่มีเงินซื้อยาเอง
- กินหนึ่งเม็ดก็อยู่ มีแนวโน้มที่คนไข้ผู้ใหญ่จะสามารถรับประทานยาเพียงหนึ่งเม็ดเพื่อระงับปวด โดยเฉพาะเวลาให้เสริมกับยาหลักอื่นๆ เช่น มอร์ฟีน แต่...มันก้ไม่พอกินอยู่ดีแหละ
การสั่งยาระงับปวดไม่เพียงพอต่อความต้องการของคนไข้ เป็นอุปสรรคใหญ่ที่ทำให้การบรรเทาปวดไม่ประสบความสำเร็จ นอกเหนือจาก ความกลัวผลข้างเคียง การไม่มียาให้ใช้
กราบสวัสดีค่ะท่านอาจารย์เต็มศักดิ์ ...ก็มีข้อกังขาอยู่เหมือนกันกับการให้ยาระงับปวดของคุณหมอบางท่าน แต่ไม่ใช่ประเด็นจ่ายยาให้คนไข้ ไม่พอกินนะคะ เป็นประเด็นที่ว่า
1.เห็นคุณหมอหลายท่านที่โรงพยาบาลจ่ายยาระงับปวด Tramadol หรือไม่ก็ TWC ควบคู่กันไปกับ MST ซึ่งให้ around the clockอยู่แล้ว โดยส่วนตัวแล้วเข้าใจว่า Tramadol และ TWC ซึ่งมี codeineผสมอยู่นั้นเป็น weak opioid จะไม่ให้คู่กับ strong opioid ถูกต้องหรือไม่คะ
2.รู้สึกปวดหัวใจกับการไม่มียาแก้ปวดที่จะใช้เป็น rescue dose สำหรับ breakthrough painค่ะ มีผู้ป่วยในความดูแลของทีมฯหลายต่อหลายรายต้องทนกันไป จนกว่าจะถึง dose ยา MST มื้อต่อไป บางรายทนไม่ไหวก็ต้องหอบสังขารร่างกายที่ไม่ค่อยจะไหวมาฉีดยาที่โรงพยาบาลซึ่งก็ไม่ใช่อยู่ใกล้บ้านเสียทีเดียว แล้วก็ต้องลงเอยด้วยการรับไว้นอนโรงพยาบาลอีก 2-3 วันเพื่อปรับยาอีก...ทีมเราเคยใช้ MO injection มาเตรียมเป็นสารละลายให้ผู้ป่วยกินสำหรับ breakthrough pain...ซึ่งได้ผลนะคะ แต่ว่าก็มีอุปสรรค เพราะรับไม่ได้กับมาตรฐานขององค์กรวิชาชีพเภสัชกรรม ตอนนี้ยังไม่รู้จะตัดสินใจกันอย่างไรต่อไปเลย ...จะซื้อ Morphine powder มาเตรียมเองก็ยิ่งยาก เพราะห้องผลิตยาก็ไม่พร้อม ไม่ได้มาตรฐาน แถม powder ก็ควบคุมยากอีก ทำอย่างไรได้ หรือจะให้เป็นกรรมของคนไข้ไป อาจารย์เห็นว่าอย่างไรบ้างคะ...(ขอโทษนะคะ ที่บ่นยาวไปหน่อยค่ะ หวังว่าอาจารย์คงจะไม่รำคาญทีมงาน Palliative care ชายขอบ นะคะ แหะๆ @_@)
การที่คุณหมอในโรงพยาบาลของน้องต้องหันไปใช้ ทรามอล หรือ โคเดอีน ผมก็คิดว่า น่าจะเกิดจากปํญหาปวดใจข้อ 2 ของน้องนั่นเอง เพราะ ไม่มีมอร์ฟีนออกฤทธิ์สั้นใช้ ก็เลยต้องทนใช้ยาตัวอื่นที่อ่อนและ/หรืออาจลดประสิทธิภาพของมอร์ฟีนแทน
อย่างไรก็ตาม ความเห็นส่วนตัวของผม ถ้าการใช้ยาแล้วคนไข้ดีขึ้น ถึงจะไม่เป็นตามทฤษฎี แต่สะดวกกับคนไข้ ก็น่าจะทำได้ เช่น ถ้าเทียบระหว่างทนใช้มอร์ฟีนกับทรามอลที่ดูอาจจะได้ผลน้อยลง เทียบกับ มอร์ฟีนบวกกลับมาฉีดมอร์ฟีนฉีดที่โรงพยาบาล ผมว่า วิธีแรกดีกว่าเยอะครับ ผมเองก็ยังทำถ้ารู้ว่า คนไข้อยู่ไกลและไม่มีทางกลับมาเอามอร์ฟีนชนิดน้ำเชื่อมออกฤทธิ์เร็วที่เราได้ เพราะทรามอลมีทั่วไปและไม่ใช่ยาควบคุม
ประเด็นที่ควรกลัวสำหรับทรามอล คือ ผลข้างเคียง..อาการชักครับ ผมจะจำเอาไว้เสมอว่า พยายามจะไม่สั่งในคนไข้ที่มีรอยโรคในสมอง หรือสั่งคู่กับยาตัวอื่น โดยเฉพาะตัวที่มีโอกาสสั่งคู่กันบ่อย คือ ยากลุ่ม antidepressants เช่น amitriptyline
2. สำหรับปัญหาข้อนี้ ผมก็บ่นใน บันทึกที่แล้วของผม ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน
มันเป็นเรื่องของระดับชาติ และนโยบายของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง
ผมจะลองเอาเรื่องนี้ไปคุยกันใน การประชุมเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ครั้งที่ 2 เรื่องความปวด ที่ศิริราช ศูกร์นี้ นะครับ
กราบขอโทษอาจารย์ด้วยค่ะ ที่ยังไม่ได้ส่งชื่อที่อยู่ให้ เพราะจะเข้าบล็อคเป็นช่วงๆ จึงอาจพลาดข่าวสารไปบ้าง ขออนุญาติแนะนะตัวเองนะคะ ชื่อไพรินทร์ สมบัติ ค่ะ เป็นพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ และผู้ปฏบัติการพยาบาลขั้นสูงด้านการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (APNs) และเป็นผู้ประสานงานของ Palliative Care Team ของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชปัว อำเภอปัว จังหวัดน่าน ประวัติและที่ทำงานอยู่ที่ http://gotoknow.org/profile/pairin ค่ะ
และขอบพระคุณสำหรับคำแนะนำของท่านอาจารย์เรื่องการใช้ยานะคะ ข้อมูลที่ได้จะเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับทีมงานของเรา แพทย์ เภสัชกร และโดยเฉพาะกับผู้ป่วยเองค่ะ ขอบคุณค่ะ ...
เรียนผู้ให้ความเห็นในบันทึกนี้ทุกท่านครับ
ผมขออนุญาตนำความเห็นทั้งหมดในบันทึกนี้ไปรวบรวมเป็นหนังสือเพื่อเผยแพร่ในกิจกรรมของเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ โดยขอตัดข้อความที่เป็นการทักทายทั่วไปออ กเพื่อความกระชับของเนื้อหานะครับ
ความลำบากของการสั่งยา มอร์ฟีน
รอให้ คนไข้ ปวดมาก อย่างแรง จน เกลียดพยาบาล แล้ว จึงสั่งยาแก้ปวดให้
ไม่ให้ ยา around the clock แต่ให้ ยา เมื่อคนไข้ เจ็บจนทนไม่ได้
ให้ยาแค่กลุ่มเดียว ไม่ให้ยาหลายชนิดเพื่อเสริมฤทธิ์กัน
พอจัด mo เป็น high alert drug เภสัชกร ต้อง ทำรายงานมากมาย ยส. ต่างๆ
พยาบาล ต้องวัด VS ถี่ กว่าเดิมหลายเท่าตัว PCT ต้องตอบคำถาม HA
ต้องทำรายงาน high alert drug report แค่้นี้ เภสัชกร ก็ ไม่อยากจ่ายยา
พยาบาลก็เซ็ง วัด VS and etc หมอก็เบื่อ หากสั่ง mo เขียนเยอะมากครับ
ฉันเกลีัยดการทำรายงาน
สั่งยา พาราเซต ง่ายดี ปลอดภัย ไร้ปัญหา ไม่ถูกฟ้องร้อง อิๆ