แกะรอย KM ศูนย์ฯ 10 (10) KM ใน แม่และเด็ก

 

KM ในงานแม่และเด็ก คุณวไล เธออยู่งานแม่และเด็ก ของโรงพยาบาล มาเล่าให้ฟัง เรื่อง งานคลินิกนมแม่ ที่เชื่อมโรงพยาบาล กับชุมชน ค่ะ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เดิมคือ โรงพยาบาลแม่และเด็ก ได้รับการประเมิน รพ.สายสัมพันธ์แม่ลูก ตั้งแต่ปี 2535 มีการพัฒนางานส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างต่อเนื่อง ล่าสุดปี 2552 ได้รับการประเมินเป็น โรงพยาบาลสายใยรักระดับทอง

คลินิกนมแม่จัดตั้งขึ้นมาในปี 2540 มีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยเหลือแก้ไข รองรับปัญหาที่เกิดขึ้นจากการดูแล เรื่อง การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ได้แก่

• ปัญหาด้านแม่ มี เต้านมคัด หัวนมเจ็บแตก ท่อน้ำนมอุดตัน ท่อนมอักเสบ  ท่อนมเป็นฝี และปัจจุบันที่เป็นปัญหาใหญ่มาก คือ เรื่องแม่ทำงานนอกบ้าน
• ส่วนทารก มีปัญหา ทารกน้ำหนักน้อย Down's syndrome ปากแหว่งเพดานโหว่ tongue tide และ ลูกไม่ดูดนมแม่

การบริการ ให้บริการทั้งในคลินิก และโทรศัพท์ โดยการตอบปัญหา ช่วยเหลือเบื้องต้น และการติดตามอย่างต่อเนื่อง ประเมินการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ... ที่สำคัญที่สุดคือ ในเรื่อง การหารูปแบบที่เหมาะสมในการแก้ปัญหา ในการช่วยเหลือ

เป้าหมายการทำงาน คือ ทำให้เด็กสามารถกินนมแม่ได้ถึง 6 เดือน

เป้าหมายหลัก คือ ลูกกินนมแม่ร่วมกับอาหารตามวัยได้ถึง 2 ปี หรือมากกว่า

การบริการในคลินิก

• ให้บริการทั้ง ในคลินิก และโทรศัพท์
• กระบวนการให้คำปรึกษาแนะนำ ใช้หลักการให้การปรึกษา
• ส่งเสริมการดูแลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ก็คือ ในเรื่องของ ดูแลแม่และลูก
    ... พอแม่เข้ามาก็ดูแลในเรื่องเต้านม ว่ามีปัญหาอะไรบ้าง
    ... ดู anatomy ดู attachment
    ... ดูท่าอุ้ม ซึ่งปัญหาที่ใหญ่มาก คือ แม่อุ้มลูกไม่ถูก ทำให้เกิดปัญหามากมายตามมา
• หลังจากนั้น ประเมินเรื่องของภาวะจิตใจ ร่างกาย อารมณ์ สังคม กับผู้รับบริการ
• ให้คำแนะนำปรึกษา ตามมาตรฐานการให้การช่วยเหลือ ในแต่ละราย แต่ละอย่าง
  - ที่สำคัญที่สุด ทั้งโรงพยาบาล และคลินิกนมแม่ เน้นให้พ่อและครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลให้รู้ว่า ลูก คือ ของทั้งครอบครัว
  - กลุ่มที่เข้ามาในคลินิกนมแม่ ต้องบอกว่า เป็นกลุ่มที่เสี่ยงที่จะล้มเลิกการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะฉะนั้น จะต้องใช้กระบวนการตั้งแต่ การดูแลช่วยเหลือ การให้การปรึกษา และให้ครอบครัวมีส่วนร่วม

การทำงานคลินิกนมแม่ เป็นการทำงานที่ต้องเชื่อมทุกระบบในโรงพยาบาล เช่น ตอนนี้ จะมีทันตฯ อยู่ด้วย เพราะถ้ามีปัญหาเรื่องเด็กลิ้นติด ปากแหว่งเพดานโหว่ จะทำงานร่วมกัน และเป็นสหวิชาชีพ มีตั้งแต่ กุมารแพทย์ พยาบาล ห้อง NICU, post patum ทันตแพทย์ และคลินิกนมแม่ รวมทั้งทีมให้การปรึกษาด้วย

มีหลายๆ เรื่อง ที่พี่วไล ได้ยกตัวอย่างให้ฟัง

เรื่องแรกก็คือ เรื่องแม่ทำงานนอกบ้าน

• ปัญหานี้ คือ Big problem ในการที่แม่ไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ เราค้นหารูปแบบตั้งแต่ปี 2540 เราพบปี 2546 จนบอกได้ว่า OK ใน 1 เดือน รับประกันว่า ถ้าแม่มาหาเรา แม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้
• case แรกที่ประทับใจมาก คือ แม่คลอดลูกน้ำหนักน้อย ตามหลักในขั้นที่ 7 บอกว่า กรณีแม่และลูกจะต้องแยกจากกัน แม่จะต้องสามารถให้น้ำนมแม่ โดยบีบเก็บตุนน้ำนมแม่ให้ลูก
• ดังนั้น เกณฑ์ตรงนี้ก็แปลว่า เรามีเรื่อง Milk bank มีเรื่องของการเก็บน้ำนมอยู่ แต่ปรากฎว่า case แรกที่เจอ เมื่อปี 2540 พบว่า มีแม่ case หนึ่งที่ลูก On birth แม่เครียดมาก ซมอยู่กับเตียง ไม่ยอมลุกมาบีบน้ำนม ไม่ทำอะไรเลย case นั้นน้ำนมก็แห้งไปเลย เราต้องเลี้ยงลูกด้วยนมขวด ด้วยนมผสม
• ตรงนั้นคือจุดเริ่มต้นของการคิดหารูปแบบว่า แล้วจะทำอย่างไร จะ maintain น้ำนมไว้ให้ ตอนนั้น คุณหมอกรรณิการ์ ได้ให้แนวคิดในการเก็บ colostrum ซึ่งมีประโยชน์ในการป้องกันภาวะลำไส้เน่าของทารกได้ ... โดยบีบเก็บ colostrum แม่ ไว้ใน syringe (จากเดิมบีบใส่แก้ว แต่ปรากฎว่ามันก็จะแห้ง เพราะได้ทีละนิด)
• และให้มีเรื่องของแม่เข้ามามีส่วนร่วมในการให้น้ำนมของตัวเอง ดูแลลูกเอง และแม่อยู่กับลูกตลอด

เรื่องที่สองก็คือ เรื่องของกระบวนการให้บริการในคลินิก

โดยการใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบแม่ เป็นเรื่องของ Human เรื่องของการที่เราสัมผัสซึ่งกันและกัน ดังนั้น กระบวนการให้การช่วยเหลือ ก็คือ การสร้างสัมพันธภาพ ถ้าแม่มีปัญหาอะไรที่ลึกๆ การที่เราไปสัมผัสตัวเขา ช่วยเขา ได้พูดคุย การแตะต้องเนื้อตัว วนเวียนอยู่ในคลินิก ก็คือ กระบวนการที่ทำให้เกิดความไว้วางใจ ถ้าแม่มีปัญหาทางใจลึกๆ แม่จะเล่าให้เราฟัง พอแม่เล่าให้เราฟัง เขาก็จะหายเครียด และน้ำนมก็จะไหลได้ มันเป็นกระบวนการที่เราเรียกว่า Relaxation technic

เรื่องที่สามคือ รูปแบบของการให้การดูแลทารกปากแหว่ง เพดานโหว่

• เรื่องนี้ มีเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ case แรก เราก็ panic ทีมก็ panic ไม่รู้จะทำอย่างไร เพราะว่า แม่ไม่ยอมมาหาลูกเลย เป็น crisis มาก ... เราจะทำอย่างไร พ่อก็ไม่เอา แม่ก็ไม่เอา แล้วจะอยู่กับใครเมื่อโตมา ก็เลยจุดประกายขึ้นมาว่า ทันทีที่มี cleft เกิดขึ้นมา เราจะดูแลอย่างไร
• ดังนั้น หลักการย่อๆ เราจะบอกแม่ว่า มันเป็นความพิการที่แก้ไขได้ ดีกว่าอีกหลายๆ เรื่อง และคุยกับครอบครัว นี่คือ ข้อที่พยายามทำ ทำมาเรื่อยๆ ปรับปรุงมาเรื่อยๆ จนออกมาในรูปแบบที่ว่า วันหนึ่ง ถ้ามี case cleft เกิดขึ้นใน รพ. แล้วเราจะทำอย่างไรบ้าง
• มีตัวอย่างให้แม่กับครอบครัวดู เขาก็จะรู้สึกว่ามันดี จากเดิมที่รักษาแล้ว ก็จะดูดีเหมือนเด็กปกติ
• ช่วงนั้น เราเรียกว่า เป็น crisis มาก สำหรับชีวิตเขา เพราะว่า case cleft lip cleft palate ต้องบอกว่า มันไม่เหมือนกับ Thalassemia ไม่เหมือน HIV ไม่เหมือนโรคอื่นซึ่งรู้ตัวล่วงหน้า เขาไม่มีการเตรียมตัวเตรียมใจไว้ก่อน ก็จะเกิดกระบวนการของการดูแล
• จากที่เราค้นหาวิธีการ ต้องบอกว่า ครั้งแรกที่เจอ crisis มากๆ ตอนนั้น อ.สามารถ ท่านเป็นทันตแพทย์ มาทำวิจัย เราเป็นพยาบาลใหม่ ก็ถามว่า ทำอย่างไรดี อาจารย์บอกว่า เดี๋ยวอาจารย์จัดการเอง สิ่งที่เราเห็น และเรียนรู้จากอาจารย์ก็คือ อาจารย์เรียกคุณพ่อมา คุยกับคุณพ่อทีหนึ่ง คุณแม่ทีหนึ่ง เสร็จแล้วก็เอามาคุยด้วยกัน สุดท้ายก็ happy ending ลูกก็ไปอยู่กับพ่อแม่
• จากที่เราเรียนวันนั้น เราก็รู้ว่า นี่คือ หลักการ counseling เรียกว่า Crisis counseling และ Family counseling และเราก็นำมาประยุกต์ใช้ในคลินิก
• เราใช้หลักการว่า ให้พ่อแม่ที่มีประสบการณ์การมีลูกปากแหว่ง เพดานโหว่ แล้วประสบความสำเร็จในการดูแลลูก มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ แลกเปลี่ยนประสบการณ์ ... เขาจะพูดได้ดีกว่าเราด้วย ว่า ถ้ามีลูกจะเป็นอย่างไร เช่น เขาจะสงสัยกันว่า ข้างในโหว่หมดเลย แล้วจะกินข้าวอย่างไร เขาจะคุยกัน บอกกันว่า ไม่มีปัญหากินได้

เราทำงานกันเป็นสหสาขาวิชาชีพ ไมว่าจะเป็นกุมารแพทย์ สูติแพทย์ พยาบาลห้องคลอด Postpatum NICU ดูในเรื่อง support และให้การดูแล ... แต่ในส่วนคลินิกนมแม่ สิ่งแรกที่เราจะเน้นก็คือ การ support ทางด้านจิตใจ

ตอนนี้ ก็ยังมีเครือข่าย สายสัมพันธ์กับคณะทันตฯ เชื่อมกันมาจนถึงปัจจุบัน เวลามี case คณะทันตฯ จะ refer มาที่แม่และเด็ก เพื่อที่จะได้เกิดการแลกเปลี่ยน เชื่อมโยง ... คณะทันตฯ ก็เชิญทีมงานการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ทีมนมแม่ ไปสอนในเรื่องของการให้นม ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่

เรื่องเต้านมเป็นฝี

ถ้าแม่เป็น Massitis รักษาไม่หาย ก็จะเป็น Brest abscess ถ้าเป็น Brest abscess ต้องรอ Fluctuate และถึงจะทำ I&D ... แต่ปรากฎว่า ตอนหลังที่เราได้เรียนรู้มาว่า เป็นฝีก็สามารถบีบออกได้ไม่ต้องผ่า แต่ตอนนั้น ... ครั้งหนึ่งในการดูแล มีหนองไหลมาจากท่อน้ำนม เราเรียนรู้จากตรงนั้น ก็บีบออกเรื่อยๆ ใช้เวลา 3 วันก็หมด โดยไม่ต้องทำ I&D เลย ก็ไม่ทรมานมาก

ในเรื่องการทำงานกับชุมชน

• คลินิกนมแม่เป็นจุดเชื่อมต่อ รพ. กับชุมชน ไปสร้างความเข้มแข็งในชุมชน
• ตอนที่ทำโมเดลชมรมนมแม่ ทำอย่างไร ถ้าเป็นเรื่องของนมแม่ในสถานประกอบการ จะเป็นอย่างไร และถ้าไปต่างจังหวัดเป็นอย่างไร อันนี้เป็นรูปแบบที่เราได้พัฒนาขึ้นมา
• ในเรื่อง ชมรมนมแม่ เรามีส่วนจัดตั้งกลุ่มพ่อแม่ที่เข้ามาในคลินิก และมีปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เขาสามารถแก้ไขปัญหา และลูกก็กินนมได้ ... จนกระทั่งลูกได้ Exclusive Breast Feeding 6 เดือน พ่อกับแม่ยืนยันได้เลยว่า ดีจังเลยที่ลูกไม่ป่วย ฉันเก็บเงินได้ ลูกก็สุขภาพแข็งแรง คุณหมอกรรณิการ์ ให้ความคิดจุดประกายว่า ... ดีที่สุด คือ รพ. ต้องมีกลุ่มสนับสนุนนมแม่ ซึ่งเป็นตัวอย่างว่า เมื่อแม่กลับไปบ้านแล้ว แม่สามารถมีใครสักคนที่ให้การสนับสนุน แก้ไขปัญหา ช่วยเขาได้ ในช่วง 5 ปี ก็ได้เกิด จากการที่เขาพูดด้วยตัวของเขาเองได้ว่า ลูกเราแข็งแรงจังเลย เราอยากจะไปสอนลูกคนอื่นด้วย อันนั้น คือ จุดตั้งต้นของชมรมฯ เมื่อ 17 สค. เขาก็จัดตั้งชมรมฯ ขึ้นมา เป็นกลุ่มเล็กๆ มีคุณพ่อชูเกียรติเป็นหัวหน้ากลุ่ม
• ชมรมก็ทำกัน ข้าวหม้อแกงหม้อ เดือนละครั้ง ที่เขามาเจอกันตอนนั้น ก็คือ อยากเจอกัน ไม่ต้องใช้อะไรมาก ใครมีอะไรก์มานั่งกินกัน คุยกัน คุยไปคุย และมีความสุขที่ได้มาเจอกัน พอเขามาเจอกันก็เกิดแนวความคิดว่า ไหนๆ ก็มาแล้ว เรามีเรื่องวิชาการหน่อยไหม ก็เลยจะมีเรื่องของ มาพบกัน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน แล้วหัวข้อวิชาการบางอย่าง เช่น เชิญคุณหมอมาคุยเรื่องอุบัติเหตุในเด็ก
• เขาจัดกิจกรรมที่คิดกันเอง คือ พี่ให้น้องยืม คือ ลูกใครโตแล้ว มีเสื้อผ้าที่ไม่ใช้แล้ว รองเท้า ของเล่น ก็เอามาถ่ายทอดให้ใช้กันต่อ
• ชมรมนมแม่ตั้งได้ 2 ปี และได้ของบประมาณ สสส. ผ่านศูนย์นมแม่ เกิดขยายงานของตัวเอง ว่า จะไปส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในชุมชนได้อย่างไร
• เขาได้เลือกตำบลป่าแดด ประธานชมรม คุณชูเกียรติ เป็นประธานคนแรก และคนถัดมา คุณสุรัตน์ เป็นผู้ชาย
• มีการจัดทำแผนที่เดินดิน เพื่อจะได้รู้ว่า แม่ตั้งครรภ์อยู่ที่ไหนบ้าง ในที่สุด ก็รู้ว่า ตอนนี้เรามีแม่ตั้งครรภ์กี่คน เกิดความร่วมมือร่วมใจบอกว่า เราจะช่วยกันทำงาน
• หลังจากนั้น ก็มีการสร้างรูปแบบเรื่องการเสวนานมแม่ขึ้น เป็นกลุ่มเล็กๆ ประมาณ 6 ครอบครัว และมานั่งคุยกันกับแม่ท้อง และเราไปให้ความรู้ตรงนั้นเลย
• แฃะจะมี การเยี่ยมบ้าน เยี่ยมแม่หลังคลอด ก็จะมี อสม. กับชมรมไปด้วยกัน
• ตอนนี้ เขาบอกว่า แต่นี้ไป ชุมชนของเราจะเป็นชุมชนนมแม่ในฝัน ฝันว่าอย่างไร ก็คือ ฝันว่าจะเป็นชุมชนที่ลูกๆ ของเราทุกคนในพื้นที่ของเรา จะเลี้ยงลุกด้วยนมแม่ Exclusive Breast Feeding 6 เดือน หลังจากนั้นกินนมแม่ ร่วมกับอาหารตามวัย
• และจะตามมาด้วย การขยายรูปแบบ จาก 3 หมู่บ้าน ไปอีก 3 หมู่บ้าน แล้ววิทยากรที่เป็นคุณพ่อ คุณแม่ ก็จะออกมาเป็นวิทยากร และสอนกันเอง
• มีเกมไข่ ที่ในที่สุดก็กลายมาเป็นกลยุทธ์ในการทำงานของเขา ที่จะให้แม่ที่ตั้งครรภ์ และแม่ที่หลังคลอด เหมือนไข่ และเขาก็จะรักษาประดุจจะรักษาไข่ไม่ให้แตก ไข่ในความหมายของเขา ก็คือ ในเรื่องของ Breast Feeding
• ต่อไป ชุมชนก็จะเป็นผู้ให้งบประมาณ ต่อจาก สสส.

ในเรื่องการทำงานกับชุมชน อีกแห่งหนึ่ง คือ ที่ลำพูน

เริ่มต้นจากครอบครัวที่เข้ามารับบริการที่ในคลินิกนมแม่ เป็นแม่ที่อยู่นิคมอุตสาหกรรม (แม่อ้อย) โทรเข้ามาในคลินิกว่า เขาจะต้องไปทำงานแล้ว ลูกไม่ยอมดูดนมขวด ขอสอนหน่อย ก็เข้าทางเรื่องแม่ทำงานนอกบ้าน ... เชิญคุณแม่มาที่คลินิก มาบีบเก็บตุนน้ำนม จนแม่สามารถมีน้ำนมให้ลูก และฝึกป้อนด้วยแก้ว ดังนั้น คนสำคัญนี้คือ คุณปู่ ซึ่งตอนนั้นเป็นตำรวจ และ early ได้รับตำแหน่งเป็นผู้ใหญ่บ้าน ซึ่งเป็นคนมีบทบาทสำคัญในเวลาต่อมา ... น้ำนมที่เราสอนเขาเก็บเยอะมาก

แม่อ้อย บอกว่า นมแม่ทำให้ประหยัด แม่อ้อยพอเรียนรู้วิธีเก็บนม เขาก็มีวินัยในเรื่องของการใช้เงินมากเลย ตัดฉับเลย 2,300 ตัดออกไปเลยจากการใช้จ่าย เงินนี้ฉันเตรียมซื้อนมผงให้ลูก ปรากฎว่า พอเรียนรู้วิธีการเก็บตุนน้ำนมแล้ว เขาเอาเงิน 2,300 ไปซื้อประกันให้ลูกได้ใช้จนโต

ตอนหลังคุณปู่ทำโครงการไปเสนอนายก อบต.บ้านแป้น เทศบาลก็เห็นความสำคัญ ก็ถือเป็นโครงการของตำบล เกิดการอบรม ขยายเครือข่าย ก็กลายเป็นเรื่องที่บอกว่า ตอนหลังคุณปู่ก็กลายเป็นวิทยากรระดับประเทศได้

ในเรื่องการทำงานกับชุมชน อีกแห่งหนึ่ง คือ ที่ทัณฑสถานหญิง เชียงใหม่

จุดเริ่มต้น คือ สงสัยว่า แม่อยู่ในทัณฑสถาน เขาเลี้ยงลูกกันอย่างไร คำตอบคือ นมชงหมดเลย ทั้งๆ ที่แม่อยู่กับลูก ปัจจุบันนี้เราเข้าไปสร้างความเข้มแข็ง ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ก็ไม่มีนมชงแล้ว

จุดเปลี่ยน บทบาทภารกิจ ...

จากบทบาทภารกิจของเรา คือ แลกเปลี่ยนเรียนรู้เทคโนโลยี ... แต่พอปี 47 ซึ่งศูนย์ฯ ได้รับมอบหมาย ให้จัดการอบรมการจัดตั้งคลินิกนมแม่ เป็นเรื่องการเตรียมหลักสูตร แผนการสอนที่จะลงฝึกในคลินิก และจะต้องรวบรวมงานทั้งหมดออกมา เราก็เลยเรียนรู้ว่า สิ่งที่เราทำมาทั้งหมดนี้คือ รูปแบบ และเอามาเรียงให้เป็นระเบียบ ถ้าจะไปถ่ายทอดต่อ

ปี 2547 เป็นต้นมา ไม่ว่าจะทำอะไร สิ่งหนึ่งที่ติดอยู่ในใจของเราตลอด ก็คือ นอกจากทำงานประจำแล้ว เราจะต้องแปลงออกมาเป็นรูปแบบให้ได้เพื่อการถ่ายทอด ดังนั้น งานทั้งหมดที่เล่ามา ก็คือ การพัฒนางาน คิดออกมาให้เป็นรูปแบบ และถ่ายทอดด้วย จะเป็นภารกิจของกรมอนามัย และศูนย์ฯ ก็คือ มีจังหวัด พื้นที่ที่อยู่ในความรับผิดชอบ เผยแพร่ความรู้ เทคโนโลยีให้แก่หน่วยงานต่างๆ และสร้างความเข้มแข็ง ทำให้เรามีเป้าหมายในการทำงาน

รวมเรื่อง แกะรอย KM ศูนย์ฯ 10