ผลการพัฒนาระบบการส่งผู้ป่วยผ่าตัด
ผลการพัฒนาระบบการส่งผู้ป่วยผ่าตัด ทีมนำทางคลินิกศัลยกรรม สถาบันบำราศนราดูร บทนำ เนื่องจากทีมนำทางศัลยกรรมยังพบปัญหาการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วย และอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด ระหว่างหน่วยงานยังไม่ครบถ้วนและไม่ถูกต้อง ทีมนำทางคลินิกศัลยกรรมจึงได้จัดทำระบบเพิ่มประสิทธิภาพในการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างหน่วยงาน เพื่อให้การบริการผู้ป่วยเป็นไปด้วยความปลอดภัย ลดเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ ในหน่วยงานทีมนำทางคลินิกศัลยกรรม วัตถุประสงค์ เพื่อลดอัตราความผิดพลาดเกี่ยวกับการส่งผู้ป่วยที่ส่งผ่าตัดและหลังผ่าตัด(กลับหน่วยงาน) จากเดิมมากกว่าหรือเท่ากับ 50% วิธีการศึกษา 1. ประชุมปรึกษาแนวทางมีการปรับเปลี่ยนFlow การเตรียมผู้ป่วยผ่าตัด 2. สร้างแบบฟอร์มใหม่ในการเตรียมผู้ป่วยผ่าตัดแทนของเดิม 3. ประชุมตกลงกับหน่วยงานเพื่อให้เข้าใจตรงกัน ผลการศึกษา ผลการทดลองปฏิบัติตามFlow Chartใหม่และตามใบเตรียม FM –NUR-13-01ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2550 ถึง สิงหาคม 2551 (ระยะเวลา 11 เดือน) พบอัตราความผิดพลาดลดลงร้อยละ 44.74 ต่ำกว่าเป้าหมาย 5.26% สรุปผลและข้อเสนอแนะ วิธีปฏิบัติเรื่องลดความผิดพลาดการสั่งผู้ป่วยผ่าตัดและหลังจากผ่าตัดกลับหน่วยงาน 1. ใช้ใบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยใหม่คือ FM –NUR-13-01 2. หน่วยงานมีการมอบหมายงานตามFlow Chartใหม่ 3. มีการทบทวนระบบการทำงานเมื่อมีความผิดพลาด(ไม่โทษตัวบุคคล) 4. นำผลการแก้ไขความผิดพลาดเสนอในที่ประชุมทีมนำทางคลินิกศัลยกรรมทุกเดือน เพื่อเป็นตัวอย่างให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง After Action Review 1.สาเหตุที่ความผิดพลาดไม่ลดตามเป้าหมาย นำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์พบว่าเกิดจากตัวบุคคล(Human Error) จึงช่วยค้นหาแนวทางแก้ปัญหาโดยย้ำให้ทำตามระบบและทำระบบตรวจสอบให้เข้มแข็ง 2.บุคลากรต้องมีสติ รอบคอบ มีสมาธิในการปฏิบัติงาน เรียงลำดับความสำคัญของปัญหา 3.เป็นโค้ชให้กันและกันระหว่างหน่วยงาน
*ผลการพัฒนาระบบการส่งผู้ป่วยผ่าตัด...เป็นCQI ปี2551 ของทีมนำทางคลินิกศัลยกรรม*
ความเห็น (4)
- สวัสดีค่ะ
- เยีั่ยมมากเลยค่ะ ทำแล้วได้ผลที่ดีั
- เป็นกำลังใจให้คนพัฒนาค่ะ
เข้ามาดูผลงานค่ะ
ขอบคุณคะที่มาเยี่ยมชมคะ ตอนนี้ก็กำลังพัฒนางานกันเรื่อยๆๆคะ
ขอบคุณคะ ที่เป็นร.พ ตัวอย่างให้น้องๆดู