แหมมมม ตื่นทันไปตึกพอดีเลยยยย 555+++เช้านี้ทำ ECT

เดี๋ยวให้ข้อมูลเพื่อเป็นความรู้กันก่อนว่า ECT คืออะไรนะ ไป search มาน่ะนะผู้แต่งคือ   พ.ญ. รัตนา สายพานิชย์

 แบ่งๆกันไปความรู้นะ ^ __________ ^

Electroconvulsive therapy เป็นวิธีการที่ ทำให้เกิด การชักโดยใช้ กระแสไฟฟ้า กระตุ้นผ่านสมอง ซึ่งจะมีผล ในการรักษาโรคทางจิตเวชได้ เช่น depression , mania , schizophrenia เป็นต้น
ประวัติความเป็นมาของ ECT ค่อนข้างยาวนาน เริ่มตั้งแต่ Ladislas J. von Meduna ได้ สังเกตว่า schizophrenia และ epilepsy เป็นโรคที่ไม่ไปด้วยกัน ในปี คศ.1934 เขาจึง ได้ทดลอง นำวิธี camphor-induced seizure มาใช้ ในการรักษา ผู้ป่วย schizophrenia ซึ่งพบว่าได้ผลดี จากผู้ป่วย schizophrenia 26 คน มี recovery 10 คน อาการดีขึ้น 3 คน ที่เหลืออีก 13 คนไม่ดีขึ้น ต่อมา ได้เปลี่ยนไปใช้ pentylenetetrazol (Metrazol) แทน เพื่อหลีกเลี่ยง ผลข้างเคียงของ camphor
ในปี คศ.1938 Ugo Cerletti และ Lucio Bini ได้นำไฟฟ้า มาใช้เป็นตัวกระตุ้น เพื่อให้ เกิดการชัก ซึ่งต่อมา เป็นที่ยอมรับ และใช้กันแพร่หลาย จนถึงปัจจุบัน
เนื่องจากมีปัญหาของ fracture and dislocation ของกระดูก ในปี คศ. 1940 Bennett จึงได้นำ ยาคลายกล้ามเนื้อ cucrare เข้ามาใช้เพื่อลดปัญหาอันนี้ หลังจากที่มีการ นำเอายารักษาโรคจิต (antipsychotics) เข้ามาใช้แล้ว พบว่าอัตราการใช้ ECT ลดลงไป อย่างมาก แต่ในช่วงปีหลังๆ นี้การใช้ ECT ก็กลับใช้เพิ่มขึ้นอีก โดยเฉลี่ย 50,000 ถึง 100,000 รายต่อปี

กลไกการออกฤทธิ์

เมื่อก่อนเชื่อว่าการทำ ECT เป็นเสมือนการลงโทษ ซึ่งมีผล ทำให้คนไข้ มีพฤติกรรมดีขึ้น แต่จากการศึกษา พบว่า ไม่เป็นจริงตามคำกล่าวนั้น เพราะถ้าเป็นจริงแล้ว การให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า ได้รับการรักษาด้วย ECT (simulated ECT) หรือการทำด้วย subconvulsive ECT ก็น่า จะได้ผลด้วย
ECT ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในสมอง ระหว่างที่ผู้ป่วยชัก จะพบว่า มีเลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น มีเมตาบอลิสมสูงขึ้น มีการใช้ออกซิเจน และกลูโคสมากขึ้น แต่หลังจากชักแล้ว เมตาบอลิสม การใช้ออกซิเจน กลูโคส รวมทั้งเลือดที่ไปเลี้ยงสมองจะน้อยลง โดยเฉพาะบริเวณ frontal lobe จะลดลง อย่างมาก ซึ่งจากการวิจัย พบว่า ภาวะที่มีการลดลง ของเมตาบอลิสม นี้เอง คือ สิ่งสำคัญของการรักษาด้วยวิธีนี้
นอกจากนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงของ neurotransmitter receptors และ second messengers ต่างๆ
-พบ down regulation ของ postsynaptic alpha- adrenergic receptors ซึ่งเป็น ลักษณะ เดียวกับ ที่พบในผู้ป่วย ที่ได้รับการรักษาด้วย antidepressants
-การเปลี่ยนแปลงของ serotonin receptors ยังไม่แน่นอน บางรายงาน บอกมีการเพิ่มขึ้น ของ post synaptic serotonin receptors บางรายงาน บอกว่าไม่เปลี่ยนแปลง และ บางรายงาน บอกมีการเปลี่ยนแปลง ของการควบคุม การหลั่งของ serotonin จาก presynaptic cell
-นอกจากนี้ ยังมีรายงาน ถึงการเปลี่ยนแปลง ของ muscarinic , cholinergic และ dopaminergic neurone system ด้วย

ชนิดของการทำ ECT

แบ่งการทำ ECT ออกเป็นชนิดต่างๆ ดังต่อไปนี้
ก. แบ่งตามลักษณะคลื่นไฟฟ้า

1.             Sine wave เป็นการทำ ECT ที่ใช้ เครื่องรุ่นเก่า ซึ่งจะให้กระแส ออกมา เป็น sine wave ที่จะไปกระตุ้น ให้ผู้ป่วยชัก

2.             Brief pulse wave เป็นการทำ ECT ที่ใช้ เครื่องรุ่นใหม่ ซึ่งจะให้กระแสไฟ ที่เป็นช่วง สั้นๆ ไม่ต่อเนื่อง มีข้อดีกว่าแบบแรก คือ

ใช้กระแสไฟฟ้าน้อยกว่า

การสูญเสียความทรงจำน้อยกว่า

ผู้ป่วยสามารถฟื้นจากการชักเร็วกว่า

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาเครื่อง ECT แบบ brief pulse wave ให้มีคุณภาพมากขึ้น โดยมี EEG และ EKG monitor อยู่ด้วย เพื่อสามารถ ตรวจคลื่นสมอง และการทำงาน ของหัวใจ ในระหว่าง และหลังทำ ECT ได้

ข. แบ่งตามการวางอิเลคโทรด

1.             Bilateral เป็นการทำ ECT ที่วางอิเลคโทรดบริเวณ temporal area ของศีรษะ ทั้งสองข้าง มีข้อดีคือ

1.             เชื่อว่าผลของการรักษาดีกว่าแบบ unilateral ซึ่งการศึกษา ยังไม่สามารถสรุป ได้แน่ชัด

2.             ไม่ค่อยพบ missed Seizure

2.             Unilateral nondominant เป็นการทำ ECT ที่ วางอิเลคโทรดทั้ง 2 บนศีรษะข้าง เดียวกัน กับมือที่ถนัด คือ วางอิเลคโทรดด้านขวา ในคนที่ถนัดมือขวา ในตำแหน่งที่ เรียก Lancaster's position คือ อิเลคโทรดอันล่าง อยู่บน เส้นตั้งฉากที่ลากสูงขึ้นไปจากจุด กึ่งกลางระหว่าง lateral angle of orbit และ external auditory meatus เป็น ระยะทาง 1.5 นิ้ว อิเลคโทรดอันบน อยู่บนเส้น ที่ลากออกไปจากอิเลคโทรด อันล่าง ทำมุม 70 * เป็นระยะทาง 3.5 นิ้ว วิธีนี้มีข้อดี คือ

1.             การสูญเสียความทรงจำมีน้อยกว่า

2.             ฟื้นจากการทำ ECT เร็วกว่า

ค. แบ่งตามการใช้ยาสลบ

1.             Unmodified ECT เป็นการทำ ECT โดยไม่ใช้ยาสลบ ซึ่งจะใช้มากในโรงพยาบาล จิตเวชที่มีผู้ป่วยมาก แต่บุคคลกรทางการแพทย์มีน้อย ผลแทรกซ้อนจากการทำ ECT วิธีนี้พบได้ มากกว่าวิธี modified ECT

2.             Modified ECT เป็นการทำ ECT โดยใช้ยานำสลบ นิยมใช้ในโรงพยาบาลที่มีความ พร้อมในการดมยาสลบ ทั้งวัสดุ อุปกรณ์ และบุคคลากรทางการแพทย์ ซึ่งในที่นี้จะกล่าวเน้นถึง วิธีนี้

ง. แบ่งตามจำนวนการชักในแต่ละครั้งของการทำ ECT

1.             Single conventional ECT เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าเพื่อทำให้เกิดการชักครั้งเดียวใน แต่ละ session ของการทำ ECT

2.             Multiple monitored ECT (MMECT) เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าเพื่อทำให้เกิดการชัก มากกว่า 1 ครั้ง ภายใต้ การดมยาสลบ ครั้งเดียวกัน ซึ่งมีการศึกษา พบว่า ลดอาการของผู้ป่วย และลดระยะเวลา การอยู่โรงพยาบาล ให้สั้นลง แต่ยังไม่สามารถ บอกถึงผลเสีย ที่อาจเกิดขึ้นใน เรื่องของ cognitive functions ได้ชัดเจน

ข้อบ่งชี้ในการทำ ECT

โดยทั่วไป มักใช้ในผู้ป่วยโรคจิตเวช ที่มีอาการรุนแรงอย่างมาก มีปัญหาในการให้ยา หรือรักษา ด้วยวิธีอื่น ไม่ได้ผล และมีข้อแทรกซ้อนต่างๆ
ก. Affective disorders

1.             Depressive episode โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่มีอารมณ์เศร้า อย่างมาก ถึงขนาดคิด ฆ่าตัวตาย หรือผู้ป่วยที่ มีอาการรุนแรงมาก เช่น แยกตัว ไม่กินอาหาร น้ำหนักลดลง อย่างมาก มีปัญหา การนอน ไม่มีเรี่ยวแรง ร้องไห้ไม่ยอมหยุด ก็ควรพิจารณา ให้การรักษาด้วย ECT เพราะ การให้ยาแก้เศร้า ต้องใช้เวลากว่า 2-4 สัปดาห์ จึงจะได้ผล ซึ่งอาจล่าช้าเกินไป สำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มนี้

2.             Manic episode ปัจจุบันมักไม่ค่อยใช้ เพราะมียา lithium และยารักษาโรคจิต ที่ใช้ รักษาได้ดี แต่ถ้าผู้ป่วย มีอาการรุนแรงมาก ก็จะพิจารณารักษาด้วย ECT เช่นกัน พบว่า unilateral nondominant ECT ใช้ไม่ได้ผลกับ mania

ข. Schizophrenia โดยเฉพาะ catatonic type การรักษาด้วย ECT จะทำให้ อาการ ดีขึ้น อย่างรวดเร็ว ส่วน chronic schizophrenia การรักษาด้วย ECT อย่างเดียวไม่ได้ ผล ควรให้ ยารักษาโรคจิต ร่วมไปด้วยเสมอ
ค. Schizoaffective disorder เมื่อรักษาด้วย ECT ผู้ป่วยจะมี ความกังวลลดลง ถึงแม้ จะยังคง sensitive ต่อโลกภายนอกอยู่ ส่วนใหญ่แล้ว affective symptoms ดีขึ้นมาก
ง. Obsessive compulsive disorder ECT มีที่ใช้ในโรคนี้ อยู่ 2 กรณี ได้แก่

1.             อาการของคนไข้รุนแรง จนรบกวนผู้ป่วยมาก อยู่ระหว่าง รอให้ผลการรักษา ด้วยวิธีอื่น เช่น behavior therapy หรือการใช้ยาออกฤทธิ์

2.             ให้การรักษาด้วยวิธีต่างๆ แล้วอาการไม่ดีขึ้น

นอกจากนี้ยังมีโรคทางร่างกายที่มีอาการทางจิตเวชอีกหลายโรค ที่ให้การรักษา ด้วย ECT แล้ว อาการดีขึ้น เช่น Parkinson's disease , degenerative and demyelinating CNS diseases ที่มี affective symptoms ได้แก่ amyotropic lateral sclerosis , multiple sclerosis , muscular dystrophy

จำนวนครั้งที่ใช้ในการทำ ECT

จะแตกต่างกันไปตามชนิดของโรค ในปัจจุบันที่นิยมใช้กัน ได้แก่

ความผิดปกติ

จำนวนครั้ง

Affective disorders

6-8

Mania

8-10

Schizophrenia

10-12

ข้อห้าม

จริงๆ แทบจะไม่มี absolute contraindication ยกเว้นว่าไม่ยินยอมหรือมีภาวะทางกาย อื่นๆ ที่มีความเสี่ยงสูงมากในขณะนั้น ดัง

  • ตาราง
    เนื้องอกในสมองเป็นข้อห้ามข้อหนึ่ง แต่ก็ไม่เป็น absolute contraindication เลยทีเดียว พบว่า ผู้ป่วยซึมเศร้าหลายคน ที่มีเนื้องอกในสมอง เมื่อรักษาด้วย ECT ก็ไม่พบว่า มีการแย่ลงหรือ การแพร่กระจาย ของก้อนเนื้องอกนั้น
    ผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบหัวใจ และหลอดเลือดอย่างมาก อาจมีปัญหาได้ เพราะในระหว่างการ ชัก ผู้ป่วยจะมีการเต้นของหัวใจ เร็วขึ้น ร่วมกับการใช้ยา ในช่วงนำสลบ อาจมีโอกาสเสี่ยง ที่ผู้ป่วย จะมีปัญหา cardiac arrythmia ได้ โดยทั่วไป มักรอให้ผู้ป่วยผ่านระยะนั้น ไปก่อนอย่างน้อย เป็นเวลา 3 เดือน อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มี old infraction , congestive heart failure , chronic arrythmia หรือ chronic obstructive pulmonary disease เมื่อได้รับการรักษาด้วย ECT ก็จะต้อง มีการควบคุมดูแลเป็นอย่างดี

ขั้นตอนในการทำ ECT

ในที่นี้จะกล่าวเน้นถึงขั้นตอนการทำ modified ECT

Pretreatment evaluation

การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การรักษาด้วย ECT เป็นการประเมินสภาวะ ของผู้ป่วยว่า มีความ เหมาะสมหรือไม่ต่อการทำ ECT และมีข้อควรระวัง อะไรบ้าง ในผู้ป่วยแต่ละราย
ก่อนอื่นจะต้องได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติของผู้ป่วยในแต่ละรายก่อนว่า มีข้อบ่งชี้ หรือ ข้อห้าม อะไรบ้างสำหรับ การทำ ECT ประวัติโรคประจำตัวต่างๆ ประวัติการรักษา ด้วย ECT ในครั้งก่อน การแพ้ยา โดยเฉพาะยาสลบ และยาคลายกล้ามเนื้อ (succinylcholine) ประวัติการใช้ยาต่างๆ ที่มีผลต่อ การทำ ECT ตรวจร่างกาย เพื่อประเมินสภาวะ ของผู้ป่วยอีกครั้ง ระบบที่สมควรตรวจ ทุกครั้ง คือ การทำงาน ของหัวใจ ปอด ระบบความดันโลหิต และที่ไม่ควรจะลืม คือ ช่องปากและฟัน เพราะผู้ป่วย บางคนมีฟันปลอม หรือฟันที่หลวมอยู่ ซึ่งอาจหลุด เข้าไปในคอ และขัดขวาง การหายใจได้ การตรวจหน้าที่ของสมอง ก็มีส่วนสำคัญ โดยเฉพาะการตรวจ memory , orientation , และ abstract thinking เพื่อจะได้เปรียบเทียบ ก่อนและหลังทำ ECT ว่ามีอะไรที่แตกต่างกัน แต่ต้องไม่ลืมว่า สภาวะของโรคเองเช่น major depressive disorder บางรายอาจมี memory impairment ก็อาจมีผล ต่อการประเมินได้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น

CBC
UA เพื่อประเมิน renal function
Electrolytes potasium ที่สูงจะมีผลต่อหัวใจโดยตรง ถ้า potasium ต่ำอาจฟื้น จากยาสลบช้า
EKG , CXR เพื่อหาความผิดปกติของหัวใจและปอด โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
full spine x-ray เมื่อก่อนทำกันมาก เพราะก่อนที่จะมี modified ECT มีปัญหาของ spine fracture บ่อยมาก
CT หรือ MRI ในกรณีที่ผู้ป่วยอาจมีโรคลมชัก หรือสงสัยมี space occupying lesion อยู่ในสมอง

การเตรียมผู้ป่วยก่อนทำ ECT

การเตรียมผู้ป่วยมีขั้นตอนดังต่อไปนี้

1.             ให้ญาติหรือผู้รับผิดชอบผู้ป่วยทราบและเซ็นใบยินยอมให้การรักษา หลังจากที่ได้อธิบายญาติ และผู้ป่วย ทราบถึงความจำเป็น รวมทั้งข้อดีข้อเสียแล้ว เพื่อป้องกันการถูกฟ้องร้องในภายหลัง

2.             งดน้ำและอาหารก่อนทำ 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันสำลักอาหารที่ย้อนขึ้นมา

3.             ถ่ายปัสสาวะ อุจจาระให้เรียบร้อยก่อนทำ

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย