เมื่อมีคนอยากเห็น..."หมอเทวดา"...
เมื่อวานนี้ได้พบประสบการณ์ที่ออกทำให้งงอยู่มากพอควร ...(จะไม่พูดถึงการใช้น้ำเสียงกับผู้ร่วมงานที่ฟังแล้วไม่ระรื่นหู...จะว่าไปก็ไม่ได้ยิน ไม่ได้เห็นใครเขาทำกันนานแล้ว...)
เมื่อวันก่อนเพิ่งได้ยินคำชมมาเต็มสองหูจากปากคุณยายคนหนึ่งว่า
“ก่อนมาโรงพยาบาล ยายภาวนาให้ได้พบกับหมอเทวดา...แล้วยายก็ได้พบจริงๆ...” ฉันภูมิใจแทนอาจารย์หมอที่ได้รับคำชมท่านนั้น
เพียงข้ามวัน... ฉันก็ได้ความรู้สึกใหม่
การย้ายผู้ป่วยในระบบการเซ็ทผ่าตัดจากห้องหนึ่งไปทำผ่าตัดในอีกห้องหนึ่ง...จะด้วยเหตุผลใดก็ตาม(ที่เกิดบ่อยมากในแต่ละวัน) ต้องการความพร้อมสมบูรณ์ของการเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ และทีมทำงานในการดูแลไม่ต่างไปจากเดิม... ยิ่งกลับต้องมีความระมัดระวังมากยิ่งขึ้นซะด้วยซ้ำไป...
การทำงานที่ขาดการส่งต่อข้อมูลที่สมบูรณ์ ขาดการประสานงานในทีมที่ดีเพียงพอ ทำให้ความสมบูรณ์ของกระบวนการดูแลผู้ป่วยลดลง อย่างน้อยที่สุดการให้เกียรติกันในทีมงานด้วยการประเมินผู้ป่วยร่วมกัน การวางแผนในการเตรียมยา เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนั้นๆร่วมกัน น่าจะเหมาะสมมากกว่าการสั่งการซี่งผู้รับคำสั่งมักไม่ได้ช่วยคิดอย่างรอบคอบเพียงเพราะรอรับคำสั่งอย่างเดียว และเป็นการลดภาวะเครียดในทีมอีกด้วย สิ่งเหล่านี้เป็นเรื่องที่ควรให้ความสำคัญ การเรียกหายาและเครื่องมือเพิ่มเติมภายหลังการเริ่มต้นดมยาสลบไปแล้วเพียงเพราะความรีบร้อน รีบเร่งจนขาดการเตรียมพร้อมที่สมบูรณ์ อาจก่อให้เกิดความเสี่ยงอย่างมากตามมา สุดท้ายก็จบลงด้วยการมีอารมณ์หงุดหงิดเพียงเพราะการเผชิญความเครียดในสถานการณ์ที่ตนเป็นผู้กำหนดขึ้นนั่นเอง
บทเรียนจากความรีบร้อน รีบเร่งและประมาทจนเกิดความผิดพลาด สามารถเห็นเป็นจุดอ่อนภายในทีมอยู่บ่อยครั้งจนไม่อาจมองข้าม อยู่ที่จะใส่ใจหยิบยกขึ้นมาพูดให้เป็นประเด็นหรือไม่
ประสบการณ์ความผิดพลาดในอดีตที่เกิดจากการย้าย case อาจพบในหลายรูปแบบ เช่นการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยผิดคน การตรวจสอบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่สมบูรณ์ การประเมินทางเดินหายใจที่ผิดพลาด การเตรียมรับมือต่อการดูแลในภาวะฉุกเฉินที่ไม่สมบูรณ์เป็นต้น การขาดการตรวจสอบซ้ำในการเตรียมของใช้ (ด้วยคิดว่าเจ้าของผู้ป่วยเดิมได้เตรียมไว้พร้อมแล้ว..หยิบยกมาใช้ได้เลย...)ไม่ใช่ข้อแก้ตัวที่ดี... เหล่านี้เป็นสาเหตุเบื้องต้นของความผิดพลาดทั้งสิ้น หรือแม้การส่งต่อข้อมูลอย่างรีบร้อนจนขาดความสมบูรณ์ ไม่ครอบคลุมเสี่ยงต่อความผิดพลาดได้เสมอๆ เสมือนการวิ่งผลัดที่ต้องมีการส่งไม้ระหว่างมือต่อมือ...มีโอกาสไม้หลุดมือได้ตลอดเวลาเช่นกัน
คำพูดของคุณยายเรื่อง “หมอเทวดา....” กระตุกความคิดของฉันให้อยากถ่ายทอดมุมมองที่หลายคนอาจมองข้าม ฉันอยากจะบอกคุณยายคนนั้นเหลือเกินว่า พยาบาลในทีมงาน...ก็อยากเจอหมอเทวดาที่ให้ความสำคัญกับทีมงานในการพูดคุยวางแผนในทีมเหมือนกัน เพราะผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยที่ดีมิใช่เกิดเพียงเพราะฝีมือดีของใครคนใดคนหนึ่งเพียงคนเดียว
...แล้วทำไมฉันจะต้องมาคอยภาวนา ในทุกๆครั้งที่เกิดการย้าย case ข้ามห้องผ่าตัด...ไม่เข้าใจจริงๆ...
ความเห็น (3)
เรียน ท่านอ. นายประจักษ์~natadee ค่ะ
- ขอขอบพระคุณสำหรับความปรารถนาดีของท่าน
- สวัสดีปีใหม่เช่นกันค่ะ
แวะมาฝากดอกไม้เพื่อเป็นกำลังใจนะคะ