กรณีของคุณตาถูกดักจับได้ก่อนถึงตัวคนไข้ ไม่เกิดความเสียหาย นอกจากก่อให้เกิดรอยยิ้ม และเสียงหัวเราะ

เรื่องที่ ๑

          เรามีเสื้อยืดคอปกตราจระเข้สีเดียวกันเปี๊ยบ ๒ ตัว ไม่มีสีให้เลือก  เพราะเอาหางตั๋วไปแลกมาตอนไปดูเทนนิสไทยแลนด์โอเพ่นเมื่อ ๒ ปีก่อน    ไซซ์เอ็มกับเอ๊กแอล  วันดีๆ เราก็จะนัดใส่เหมือนกันเป็นฝาแฝดออกไปเที่ยว

          วันนี้เป็นวันดีๆ  ฉันหยิบมาใส่ก่อน  แล้วหยิบตัวที่เหลือวางไว้ให้คนที่บ้าน  บอกว่า  วันนี้เป็นแฝดกันนะพ่อ

          ฮื่อ..  เสียงรับมาจากห้องอาบน้ำ

          แต่งตัวเสร็จก่อน  ลงไปขนสัมภาระขึ้นรถ  ได้ยินเสียงตะโกนตามหลังลงมา

          เอาเสื้อมาเปลี่ยน  ใส่ผิดอีกแล้ว

          ไม่ผิด  วางเสื้อพ่อไว้หน้ากระจกไง  เถียงกลับไป

          ขึ้นมานี่ก่อน

          เอ้า ขึ้นก็ขึ้น  เดินกลับขึ้นไปส่องกระจกดูตัวเอง  อ้าว  ไหง เสื้อมันหลวมโพรกอย่างนี้ล่ะ  เฮ่อ ผิดจริงๆ รีบถอดคืน

          คราวหลัง  ใส่แว่นก่อนแต่งตัวนะ

          ฮ่า...ฮ่า...ฮ่า....

 

เรื่องที่ ๒

เมื่อวาน  คุณยาย อายุน่าจะเลย ๘๐ ไปแล้ว หลังโกงมาก  เดินโขยกเขยกเข้ามาในห้องตรวจ  หน้าตาอารมณ์ดี  ฉันลุกไปพยุงแกมานั่งข้างโต๊ะตรวจ

มาเอายาให้ตา คุณหมอ

คนแก่หลายคนมาโรงพยาบาลเองไม่ไหว  เราจะแนะนำให้ไปวัดความดันโลหิต หรือ เจาะเลือดที่สถานีอนามัยใกล้บ้านก่อนมา  บางรายมีพยาบาลเยี่ยมบ้านแวะไปวัดให้

หมอพลิกโอพีดีการ์ดดู  ตาเป็นความดันโลหิตสูงนะครับ  อาการเป็นยังไงมั่ง

สบายดีจ๊ะ  เอายาเดิมนะคุณหมอ

ในโอพีดีการ์ดลงบันทึกค่าความดันโลหิตไว้ ๑๐๐/๗๘

เอ๊ะ หนนี้ทำไมความดันต่ำนะ  วัดตั้งแต่เมื่อไหร่ครับ  หมอถาม

 พยาบาลวัดให้เมื่อตะกี้นี้จ๊ะ 

อ้าว ก็ไหนว่าตาไม่ได้มาไง

ตาไม่ได้มา  พยาบาลเขาวัดความดันยายจ๊ะหมอคุณยายเล่าพลางยิ้มกว้าง 

แฮ่ม.....เรื่องนี้ห้ามฮา....

 

ผิดฝาผิดตัวแบบแรกไม่อันตราย  แต่แบบหลังนี่อันตราย  ถือเป็นความเสี่ยงในกลุ่ม  Patient Identification  ที่เราต้องระมัดระวังไม่ให้เกิด 

การระบุตัวคนไข้ผิดเกิดอันตรายหลายๆ อย่าง  เช่น  ให้ยาผิดคน  จ่ายยาผิดขนาด ฯลฯ

แต่ไม่ต้องกลัว  เพราะเรามีขั้นตอนการทำงานเพื่อป้องกันความผิดพลาดจากการระบุตัวคนไข้ผิดไว้อย่างชัดเจน  มันจะถูกดักจับได้เสียก่อน ณ จุดหนึ่งจุดใด

กรณีของคุณตาถูกดักจับได้ก่อนถึงตัวคนไข้  ไม่เกิดความเสียหาย  นอกจากก่อให้เกิดรอยยิ้ม และเสียงหัวเราะ

หน้าห้องตรวจ คนไข้เยอะมาก  ตกวันละ 400 คน  เจ้าหน้าที่เอาโอพีดีการ์ดเข้าไปวางเรียงบนโต๊ะตรวจ  จัดคิวคนไข้นั่งเรียงเป็นลำดับหน้าห้อง   คนไข้จะรู้กันเองว่าเป็นลำดับที่เท่าไหร่  คนข้างในออกมา  คนข้างนอกคิวต่อไปเข้าไป  แต่ความผิดพลาดก็เกิดขึ้นได้  พอคนไข้นั่งปุ๊บ หมอที่รอบคอบจะถามชื่อคนไข้ก่อน  แต่หมอมักจะเมื่อยปากไม่อยากถาม  

คนไข้หนุ่มรายหนึ่งท่าทางมาดมั่น  รู้จักป้องกันความเสี่ยงให้ตัวเอง  พอนั่งปุ๊บก็บอกชื่อตัวเอง  กึ่งๆ ถามว่าหมอหยิบบัตรถูกคนหรือเปล่า   พลางเหลือบมองชื่อหน้าบัตรในมือหมอ

ชื่อธงธวัชใช่มั๊ยครับหมอ 

คุณหมอเหนื่อยเหงื่อตกมาจากวอร์ด  เงยหน้าจากโอพีดีการ์ดมองคนไข้  ตาเขียวนิดๆ

หน้าห้องหมอเขียนชื่อนี้ไว้หรือเปล่าละครับคุณ

ฮ่า...ฮ่า...ฮ่า...

พฤหัสที่ 23 ตุลาคม 2551