nui
นาง เสาวลักษณ์ พัวพัฒนกุล

เรื่องเล่าจากห้องตรวจตอน “ผิดฝาผิดตัว”


กรณีของคุณตาถูกดักจับได้ก่อนถึงตัวคนไข้ ไม่เกิดความเสียหาย นอกจากก่อให้เกิดรอยยิ้ม และเสียงหัวเราะ

เรื่องที่ ๑

          เรามีเสื้อยืดคอปกตราจระเข้สีเดียวกันเปี๊ยบ ๒ ตัว ไม่มีสีให้เลือก  เพราะเอาหางตั๋วไปแลกมาตอนไปดูเทนนิสไทยแลนด์โอเพ่นเมื่อ ๒ ปีก่อน    ไซซ์เอ็มกับเอ๊กแอล  วันดีๆ เราก็จะนัดใส่เหมือนกันเป็นฝาแฝดออกไปเที่ยว

          วันนี้เป็นวันดีๆ  ฉันหยิบมาใส่ก่อน  แล้วหยิบตัวที่เหลือวางไว้ให้คนที่บ้าน  บอกว่า  วันนี้เป็นแฝดกันนะพ่อ

          ฮื่อ..  เสียงรับมาจากห้องอาบน้ำ

          แต่งตัวเสร็จก่อน  ลงไปขนสัมภาระขึ้นรถ  ได้ยินเสียงตะโกนตามหลังลงมา

          เอาเสื้อมาเปลี่ยน  ใส่ผิดอีกแล้ว

          ไม่ผิด  วางเสื้อพ่อไว้หน้ากระจกไง  เถียงกลับไป

          ขึ้นมานี่ก่อน

          เอ้า ขึ้นก็ขึ้น  เดินกลับขึ้นไปส่องกระจกดูตัวเอง  อ้าว  ไหง เสื้อมันหลวมโพรกอย่างนี้ล่ะ  เฮ่อ ผิดจริงๆ รีบถอดคืน

          คราวหลัง  ใส่แว่นก่อนแต่งตัวนะ

          ฮ่า...ฮ่า...ฮ่า....

 

เรื่องที่ ๒

เมื่อวาน  คุณยาย อายุน่าจะเลย ๘๐ ไปแล้ว หลังโกงมาก  เดินโขยกเขยกเข้ามาในห้องตรวจ  หน้าตาอารมณ์ดี  ฉันลุกไปพยุงแกมานั่งข้างโต๊ะตรวจ

มาเอายาให้ตา คุณหมอ

คนแก่หลายคนมาโรงพยาบาลเองไม่ไหว  เราจะแนะนำให้ไปวัดความดันโลหิต หรือ เจาะเลือดที่สถานีอนามัยใกล้บ้านก่อนมา  บางรายมีพยาบาลเยี่ยมบ้านแวะไปวัดให้

หมอพลิกโอพีดีการ์ดดู  ตาเป็นความดันโลหิตสูงนะครับ  อาการเป็นยังไงมั่ง

สบายดีจ๊ะ  เอายาเดิมนะคุณหมอ

ในโอพีดีการ์ดลงบันทึกค่าความดันโลหิตไว้ ๑๐๐/๗๘

เอ๊ะ หนนี้ทำไมความดันต่ำนะ  วัดตั้งแต่เมื่อไหร่ครับ  หมอถาม

 พยาบาลวัดให้เมื่อตะกี้นี้จ๊ะ 

อ้าว ก็ไหนว่าตาไม่ได้มาไง

ตาไม่ได้มา  พยาบาลเขาวัดความดันยายจ๊ะหมอคุณยายเล่าพลางยิ้มกว้าง 

แฮ่ม.....เรื่องนี้ห้ามฮา....

 

ผิดฝาผิดตัวแบบแรกไม่อันตราย  แต่แบบหลังนี่อันตราย  ถือเป็นความเสี่ยงในกลุ่ม  Patient Identification  ที่เราต้องระมัดระวังไม่ให้เกิด 

การระบุตัวคนไข้ผิดเกิดอันตรายหลายๆ อย่าง  เช่น  ให้ยาผิดคน  จ่ายยาผิดขนาด ฯลฯ

แต่ไม่ต้องกลัว  เพราะเรามีขั้นตอนการทำงานเพื่อป้องกันความผิดพลาดจากการระบุตัวคนไข้ผิดไว้อย่างชัดเจน  มันจะถูกดักจับได้เสียก่อน ณ จุดหนึ่งจุดใด

กรณีของคุณตาถูกดักจับได้ก่อนถึงตัวคนไข้  ไม่เกิดความเสียหาย  นอกจากก่อให้เกิดรอยยิ้ม และเสียงหัวเราะ

หน้าห้องตรวจ คนไข้เยอะมาก  ตกวันละ 400 คน  เจ้าหน้าที่เอาโอพีดีการ์ดเข้าไปวางเรียงบนโต๊ะตรวจ  จัดคิวคนไข้นั่งเรียงเป็นลำดับหน้าห้อง   คนไข้จะรู้กันเองว่าเป็นลำดับที่เท่าไหร่  คนข้างในออกมา  คนข้างนอกคิวต่อไปเข้าไป  แต่ความผิดพลาดก็เกิดขึ้นได้  พอคนไข้นั่งปุ๊บ หมอที่รอบคอบจะถามชื่อคนไข้ก่อน  แต่หมอมักจะเมื่อยปากไม่อยากถาม  

คนไข้หนุ่มรายหนึ่งท่าทางมาดมั่น  รู้จักป้องกันความเสี่ยงให้ตัวเอง  พอนั่งปุ๊บก็บอกชื่อตัวเอง  กึ่งๆ ถามว่าหมอหยิบบัตรถูกคนหรือเปล่า   พลางเหลือบมองชื่อหน้าบัตรในมือหมอ

ชื่อธงธวัชใช่มั๊ยครับหมอ 

คุณหมอเหนื่อยเหงื่อตกมาจากวอร์ด  เงยหน้าจากโอพีดีการ์ดมองคนไข้  ตาเขียวนิดๆ

หน้าห้องหมอเขียนชื่อนี้ไว้หรือเปล่าละครับคุณ

ฮ่า...ฮ่า...ฮ่า...

พฤหัสที่ 23 ตุลาคม 2551

 

หมายเลขบันทึก: 218435เขียนเมื่อ 23 ตุลาคม 2008 21:51 น. ()แก้ไขเมื่อ 5 มิถุนายน 2014 15:27 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (5)

เป็นขำค่ะ สนุกแต่ได้ข้อคิด ระวังคุณพี่ที่บ้าน อิอิ ผิดตัวนะคะ

สวัสดีครับ

เหตุการณ์แบบที่สอง เกิดที่ทำงานผม คน 2 คน ชื่อ สมชาย เหมือนกัน เจ้าหน้าที่ถ่ายภาพเอกซเรย์ให้ผิดคน เพราะเรียกแต่ชื่อ ไม่เรียกนามสกุลด้วย เป็นความเสี่ยง ดังนั้นมาตรฐานการทำงาน ที่ระบุว่าต้องมีการตรวจสอบชื่อ นามสุกล ให้ถูกต้อง ก่อนให้การบริการ ถือว่ามีความสำคัญ ไม่ควรละเลยหรือยกเว้นครับ

  • อันที่สองนี่น่ากลัว
  • คุณยายเล่นมาเอง
  • ดีนะที่ไม่ให้ยาของคุณยายแล้วเอาไปให้คุณตากิน
  • มาเล่าอีกนะครับ
  • จะได้ป้องกันความเสี่ยง
  • ขอบคุณครับ
  • สวัสดีค่ะ krutoi ยินดีที่ได้รู้จักค่ะ คุณครู
  • สวัสดีค่ะ ผศ.เพชรากร และ คุณsuksom ยินดีที่ได้รู้จักเพื่อนในแวดวงสาธารณสุข 
  • เรียกชื่อ ไม่เรียกนามสกุลนี่เจอผิดเยอะ  เรียกทั้งชื่อและนามสกุล แต่ผิดคนก็ยังเจอนะคะ  ที่โรงพยาบาลมีทั้งชื่อและนามสกุลเหมือนกันอยู่คู่สองคู่   ของเรามีซีร็อกบัตรแปะหน้าในโอพีดีการ์ดด้วยแหละ โดยเฉพาะคนต่างด้าว พูดไทยฟังไทยไม่เก่ง
  • อาจารย์ขจิตที่เคารพ  เรื่องเล่าจากห้องตรวจมีอีกเยอะค่ะ  แต่เรื่องส่วนใหญ่ออกทางเศร้า  แต่ทุกเรื่องเราได้เรียนรู้ 
  • เรื่องเอายาไปกินแทนกันนี่ เอาไปแจกกันกินนี่ เจอบ่อยค่ะ   เป็นเรื่องที่เราพยายามให้ความรู้คนไข้  เชื่อมั่งไม่เชื่อมั่ง
พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท