APN Case Managers Competencies

รศ ฉวีวรรณ ธงชัย อธิบายถึง

สมรรถนะของ APN case managers ในบทบาทการให้การพยาบาลมีทั้งหมด 8 ด้าน

 

1. Direct care 

 APNs Knowledge& Skills

• การประเมินภาวะสุขภาพ

• ความรู้และความเชี่ยวชาญในคลินิก

• การสร้าง Partnership กับผู้ใช้บริการ

• การตัดสินใจในคลินิก

• การผสานการดูแลหลากหลาย

APNs Case Manager  function

• ประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการการบริการของผู้ป่วยได้อย่างลึกซึ้ง

• ระบุปัญหาที่ซับซ้อนของผู้ป่วยได้

• กำหนดเป้าหมายการดูแล เน้นการดูแลเพื่อแก้ปัญหาซับซ้อนโดยใช้ Advanced skill & Knowledge 

• ตัดสินใจในคลินิกได้

• ประเมินผลลัพธ์ที่เกิดจากการดูแล

• ให้การดูแลกลุ่ม High risk & Volume& Cost ในช่วงแรก เพื่อให้แน่ใจว่ากระบวนการดูแลจะได้รับผลลัพธ์ตามที่คาดไว้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถอยู่ใช้ pathway

2. Expert guidance& coaching

APNs Knowledge& Skills

• ความรู้และทักษะใน behavioral change theory

• ความรู้และทักษะใน teaching learning theory

• การสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ

APNs Case Manager  function  

• ประเมินความพร้อมของผู้ใช้บริการ

• ใช้กลยุทธในการชี้แนะแนวทาง

• จัดการด้านสุขภาพแก่ผู้ใช้บริการทั้งในช่วงของการเจ็บป่วยและในภาวะปกติ

• ใช้กลยุทธในการให้ความรู้และพัฒนาทักษะปฏิบัติทางคลินิก

• เป็นแหล่งทรัพยากรของบุคลากร

3. Change agency 

APNs Knowledge& Skills

• มีความรู้และทักษะในการประเมินกระบวนการและผลลัพธ์

• มีความรู้และทักษะในการบริหารเชิงธุรกิจ

• มีภาวะผู้นำ

APNs Case Manager  function

• ประเมินความต้องการของผู้ใช้บริการ ชุมชนและองค์กร

• วางแผนการให้บริการโดยใช้กลยุทธใหม่

• วางระบบ กำหนดเป้าหมายและกิจกรรมของโครงการ

• พัฒนาแนวปฏิบัติและแผนการดูแล และนำแผนการดูแลไปปฏิบัติและติดตามประเมินผลลัพธ์

4. Consultation

APNs Knowledge& Skills

• มีทักษะในการให้คำปรึกษาผู้ป่วย  บุคลากรและทีม 

APNs Case Manager  function

• เป็นที่ปรึกษาของทีมในกรณีมีผู้ป่วยเฉพาะรายหรือเกี่ยวกับระบบการดูแลและบันทึกข้อมูล

• เป็นแหล่งข้อมูลในการดูแลผู้ป่วยที่มีความแปรปรวนจากแผนการดูแล

• ให้คำปรึกษากับพยาบาลประจำการ 

• เป็นที่ปรึกษาในและนอกหน่วยงาน

5. Collaboration

APNs Knowledge& Skills

• มีทักษะการสื่อสาร

• การประสานงาน

• การต่อรอง

APNs Case Manager  function

• พัฒนาแนวปฏิบัติร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ

• ร่วมทำงานกับผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบ

• สร้างระบบ Partnership กับสหสาขาวิชาชีพ

• ติดตามแผนการให้บริการ(Quality,timeliness,Quantity,costs and effective)

6. Ethical decistion making

APNs Knowledge& Skills

• มีความรู้เกี่ยวกับจริยธรรม

• สามารถแก้ไขปัญหาทางจริยธรรมได้

• ต่อรองได้

APNs Case Manager  function

• แสวงหาช่องทางแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมสำหรับผู้ใช้บริการเฉพาะราย

• ประเมินความเสี่ยง ประโยชน์ของแต่ละทางเลือกในการแก้ปัญหา 

• รักษาสมดุลระหว่างระบบ  งบประมาณและเป้าหมายของผู้ใช้บริการ

• สร้างความพึงพอใจให้กับผู้ใช้บริการ

7. Research Utilization& CQI 

APNs Knowledge& Skills

• มีความรู้และทักษะการทำวิจัย

• การนำผลวิจัยมาใช้

• วิเคราะห์ สังเคราะห์งานวิจัยได้

 APNs Case Manager  function

• แสวงหาสืบค้น ประเมินหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์

• ออกแบบการพยาบาลโดยใช้ผลการวิจัย หลักฐานเชิงประจักษ์

• ติดตามประเมินผลลัพธ์เชิงกระบวนการและผลลัพธ์

• เป็นเสาหลักใน CQI tream

• ทำวิจัยเชิงผลลัพธ์และเผยแพร่ผลงาน

8. Data analysis & Information management 

APNs Knowledge& Skills

• เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข

• ข้อมูลระบบสุขภาพ

• กระบวนการทางสถิติ 

 APNs Case Manager  function

• รวบรวม บันทึก วิเคราะห์และจัดการข้อมูลอย่างเป็นระบบ

• รวบรวมผลลัพธ์การดูลอย่างเป็นระบบ

• วิเคราะห์ปัญหาและแนวโน้มการให้บริการสุขภาพ

• จัดเตรียมและนำเสนอ แลกเปลี่ยนข้อมูลกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง

• ประสานความร่วมมือกับหน่วยฐานข้อมูลสุขภาพ  ของหน่วยงานระบบบันทึก รวบรวม CPGs, CareMAP

บทความนี้...เป็นการนำหลักและแนวคิดมาให้ APNs สามารถนำไปปรับงานของตนเองใหม่

เพื่อจะได้ทำให้ระบบการทำงานของ APNs ชัดเจนขึ้น

เอกสารอ้างอิง

ฉวีวรรณ ธงชัย. การจัดการรายกรณีใบบทบาทของ APNs APN Case Management.

เอกสารประกอบคำบรรยาย  ในการประชุมวิชาการและพิธีมอบวุฒิบัตรแก่ผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง รุ่นที่ 5 ของสภาการพยาบาล เรื่อง การพัฒนาบทบาทผู้ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง สมรรถนะที่จำเป็น  วันที่ 15 ธันวาคม 2550

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

หลังจากที่ได้ฟังเรื่องนี้

ดิฉันคิดว่าถ้า APNs สามารถเขียนบทบาทตัวเองตามแนวคิดนี้

เราสามารถปฏิบัตตามแนวคิดดังกล่าว น่าจะเห็นบทบาทของตัวเองชัดขึ้นนะคะ

ถึงเวลาที่ APNs จะต้องทบทวนบทบาทของตน

ดิฉันจะเล่าให้ฟังอีกทีค่ะ ถ้าปรับบทบาทใหม่ของตัวเองได้แล้ว

[recovery]

อรุณสวัสดิ์ครับ

พี่ครับ ผมสนใจว่า ตอนนี้ในเมืองไทยมีที่ไหนเขาทำงานในลักษณะแบบ case management ที่ดูแลผู้ป่วยทั้งใน โรงพยาบาลและในชุมชน  แล้วคนที่เป็น case manager  เป็นใคร หรือเป็นบุคลากรสังกัดไหน (จากวอร์ด  ฝ่ายเวชกรรม PCU หรือ อนามัย)

ปีที่แ้ล้ว ผมไปประชุมเจอพยาบาลจากออสเตรเลีย เขาบอกว่า เขาเป็น case manager ผมเลยถามเขาว่าทำอะไร  เขาบอกว่า  

จะมีศูนย์บริการสุขภาพ จากนั้น เขาก็ให้รับผิดชอบผู้ป่วย 20 ราย แล้วดูแล เยี่ยมบ้าน ติดตามการรักษา และให้การช่วยเหลืออย่างต่อเนือง   เขาก็ทำหน้าที่อย่า่งที่พูดมาข้างต้น  

เลยอยากรู้ว่า  เมืองไทย มีพัฒนาการในเรืองนี้ไปถึงไหนแล้ว ครับ

น่าจะมีที่ไหนสักแห่ง เขาทำเป็นต้นแบบ นะครับ อยากศึกษาจังเลย 

 

 

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

สวัสดีค่ะ

case manager ใน รพ ศรีนครินทร์มี มข ที่พี่ทำงานอยู่มีแล้วค่ะ

ดูแลผู้ป่วยมะเร็งเม็ดโลหิต ของ สปสช ดูแลผู้ป่วยครอบคลุมในโรงพยาบาล และติดต่อเมื่อเข้าไปชุมชน ทาง Tel  ดูแลเฉพาะ Case สปสช

ส่วนกลุ่ม APN อาจารย์พยายามให้เราทำบทบาท APN Case Managers  การทำงานก็ตามที่กล่าวในข้างต้น คิดว่าน่าจะเป็นไปได้ แต่ยังทำได้ไม่เต็มรูปแบบ เพราะเรามีหน้าที่หลายอย่างค่ะ

 

[กบนอกกะลา]

พี่ค่ะดิฉันเป็น APNรุ่นที่ 2 ครั้งแรกก็เข้าใจว่า APN ต้องทำหน้าที่คล้ายcase manager  คือดูแลตั้งแต่ผู้ป่วยแรกรับจนกระทั้งกลับบ้าน  แต่ในความเป็นจริงเมื่อทำอย่างนั้นที่ทำงานเขาไม่สามารถเปลี่ยนความคิดที่เคยเป็นมาตลอดคือ ทำงานแบบ fungtion คงยาก  หลอกใครก็หลอกได้แต่หลอกตัวเองไม่ได้  การทำงานปัจจุบันคือ  พยาบาลแต่ละคนรับผิดชอบคนละ 8-10 case หัวหน้าทำงานเป็น Case Managers  แต่ลองไปถามดูซิเขาไม่รู้เรื่องคนไข้ทั้งหมดหลอก  ดิฉันต่อสู้จนสร้างระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ (fast trask) มาแล้วแต่ก็เจ็บปวดพอสมควร  พอถึงเวลาเราก็ไม่มีความหมาย  ตอนนี้เป็นไงล่ะมันก็ไม่ประสบความสำเร็จ  ดิฉันไม่ใช่คนดี  จึงได้ทำเรื่องย้ายไปอยู่โรงพยาบาลป่าพะยอม  เผื่อจะไปช่วยเขาพัฒนาอะไรได้บ้าง  ในขณะที่ยังมีลมหายอยู่  APN คนนี้จะสร้างงานอีกซักที  เผื่อองค์กร

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

สวัสดีค่ะ

เราเป็น APN รุ่นเดียวกันค่ะ

ถ้าอ่านดูข้างต้น จะเข้าใจว่า APN Case Manager เป็นอย่างไร

การที่หัวหน้าเป็น Case Manager เขาอาจจะต้องอาศัยน้องในทีม ที่ดูแลผู้ป่วย แต่เขาจะมีหน้าที่ช่วยตัดสินใจดูแล ทั้งบริหารจัดการ ทุกอย่างต้องอาศัยกันและกันค่ะ

การทำงานของ APN  ท่านายกสภาฯฝากมาค่ะว่าเราจะต้องอยู่อย่างไร

อาจารย์ ศ. ดร วิจิตร ศรีสุพรรณ นายกสภาฯ  มามอบวุฒิบัตรให้ APN รุ่นที่ 5

อาจารย์..ได้ฝากให้ APN ควรประพฤติปฏิบัติ

1. ขอให้มีความรู้ มีการนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ เหมือนดั่งเช่น ไนติงเกล

2. มีความเอื้ออาทร ให้การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์  เหมือนกับแม่ชีเทเรซ่า เอื้ออาทรต่อผู้ยากไร้

3. ขอให้มีความกล้าหาญ กล้าที่จะเปลี่ยนแปลง เฉกเช่นแม่ทัพหญิงมู่หลาน เป็นทั้งผู้หญิงและแม่ทัพ สามารถชนะศัตรูได้

4. ให้ดูกฎระเบียบ และกฏหมายด้วย อะไรทำได้ ให้ทำ อะไรทำไม่ได้ ไม่ควรทำ บันทึกสิ่งที่เป็นประโยชน์ อ้างอิงได้ สิ่งใดไม่ได้ทำอย่าเขียน สิ่งใดที่ทำก็บันทึกให้ถูกต้อง จะได้ไม่มีปัญหา

[APN1]

อยากให้คุณกบนอกกะลา อดทน ทบทวน ว่าแท้จริงเราทำงานเพื่ออะไร เพื่อคนไข้ เพื่อผลลัพธ์ที่เกิดกับคนไข้ ถ้ามันออกมาดี และใครได้รับความชอบ ก็ช่างเขาเถอะ เพราะเรารู้ดีอยู่แก่ใจว่าเป็นผลงานของเรา และคนไข้เองก็รู้ แค่นี้ก็เป้นกำลังใจในการทำงานได้แล้ว อยากให้คิดใหม่ และยอมรับในความเป็นมนุษย์ของผู้ร่วมงานแค่เรามีความสุขในใจก็น่าจะพอ

หวังดี

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

สวัสดีค่ะคุณ APN 1

ขอบคุณ...ที่มาช่วยให้กำลังใจคุณกบนอกกะลา

เรา APN ต้องคอยให้กำลังใจกัน

บางวันเราอาจเครียด คิดไม่ตก ท้อแท้ ต่อคนรอบข้าง

แต่สิ่งหนึ่งที่จะทำให้เรามีกำลังใจ ก็คือ...คนไข้ของเรา

เขาจะไม่มีวัน...ทำให้เราหมดกำลังใจแน่นอน

วันใดที่เราท้อแท้...เรายิ่งต้องทำดี

ทำดีย่อมได้ดีค่ะ

พี่พิสูจน์มากับตัวเองแล้วค่ะ

[นศ.ป.โท]

กำลังอยากทำ ISเกี่ยวกับ Case Management ในชุมชนค่ะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

นศ.ป.โท

น่าสนใจค่ะ

[นศ.ป.โท]

พี่แก้วว่า ถ้าจะทำกับผู้ป่วย TB ที่อยู่ในชุมชน จะไหวหรือเปล่าคะ แล้วรูปแบบน่าจะไปในทิศทางไหน

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

ก่อนอื่นต้องไปอ่านแนวคิดของ Case Management

แล้วเราคิดจะไปทำอะไรกับผู้ป่วยกลุ่มนี้

ต้องอ่านมากๆก่อนนะคะ แล้วหาปัญหาให้ชัดก่อนแล้วค่อยตั้งคำถามการวิจัยค่ะ

[นศ.ป.โท]

ปัญหาค่อนข้างชัดเจนค่ะตอนนี้ เพราะมีผู้ป่วยที่ดื้อยา และผู้ป่วยหมดกำลังใจที่จะรักษาอย่างต่อเนื่อง ดิฉันก็เลยอยากจะใช้แนวคิดของ case management เข้ามาช่วยอีกทางค่ะ คงต้องเป็นกรณีศึกษาใช่หรือเปล่าคะ ตอนเรียนก็เห็นว่าการจัดการน่าจะได้ผลมากกว่าถ้าเราทำในหอผู้ป่วย ในโรงพยาบาล แต่มาคิดอีกทีในชุมชนก็ถือว่าเป็นหอผู้ป่วยเหมือนกัน เราก็น่าจะทำได้ ตอนนี้กำลังอ่านแนวคิดของ case management ใหญ่เลยค่ะ พี่แก้วพอจะแนะนำแหล่งข้อมูลเพิ่มเติมได้หรือเปล่าคะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

ลองค้น Internet ดูนะคะ

อ่านได้ประเด็นแล้วมาเล่าให้พี่ฟังด้วยค่ะ

ในชุมชน เราเป็น Case manager อยู่แล้วค่ะ น่าสนใจมาก

[supap]

ดิฉันเป็นพยาบาล อยู่สังกัดภาควิชาศัลยศาสตร์ แต่ไม่ได้เป็น APN งานที่ทำรับผิดชอบผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหัวใจในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โดยทำงานร่วมกับอาจารย์ศัลยแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน มอาจารย์แพทย์ ทั้ง Cardiomed, cardio Ped พยาบาลวอร์ด และในส่วนของห้องผ่าตัด คลีนิคโรคหัวใจทั้งศัลย์ CVTและ คลีนิคโรคหัวใจ นอกจากนี้ต้องทำงานร่วมศูนย์ประสานสิทธิโรงพยาบาล , ธนาคารเลื่อด, ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ได้รับคิวผ่าตัดจนถึงผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย กลับบ้าน, ประสานทั้งส่วนของสปสช,NGO, โครงการผ่าตัดหัวใจเพื่อการกุศลทั้งหลาย โดยดูแลเฉพาะ ผู้ป่วย CVT เท่านั้น คิดว่างานของตนเองที่รับผิดชอบอยู่เป็นลักษณะของ case manager ค่ะ เพียงแต่ไม่ได้อยู่ในสังกัดของฝ่ายการพยาบาลเท่านั้นเอง เขียนมาเพื่อเล่าประสพการณ์ให้ฟังว่านี่อาจเป็นรูปแบบของ งานในลักษณะนี้อีกแบบหนึ่งค่ะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

คุณสุภาพคะ

รู้สึกชื่นชมการทำงานของพยาบาล รพ มหาราชมากค่ะ

การทำงานของคุณเป็น case manager เลยล่ะค่ะ

 

[ผู้สนใจ]

แล้วพยาบาลที่จะเป็นcase managerได้ ต้องจบโท ก่อนใช่ไหมคะ

ถ้าเราทำงานประจำคลินิคโรคหืด แต่จบแค่ตรี จะทำยังไงจะเป็นcase managerได้

การเรียนป.โท  จะช่วยเราได้จริงไหมแล้วได้ทุกคนไหม

ขอบคุณค่ะ ช่วยตอบหนูที

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

ถ้าจบ ป ตรี เราก็สามารถเป็น case manager ได้

แต่ถ้าจบโท มีคุณสมบัติตามสภากำหนด สอบ APN ได้ เราต้องดูแลผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มโรค เราก็จะเป็น APN case manager ค่ะ

น้องสามารถเป็นได้ ถ้า น้องไปเรียน ปโท สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่ จบออกมายังทำงานในหน่วย esthma clinic แล้วไปสอบเพื่อให้ได้วุฒิบัตร น้องก็จะเป็น APN case manager ค่ะ

การเรียน ป โท จะช่วยเราได้จริงไหม ก็อยู่ที่น้องจะนำมาใช้ให้เป็นประโยชน์สำหรับตัวเอง องค์กรและผู้ใช้บริการที่น้องทำงาน จึงจะใช้ประโยชน์ได้ค่ะ คุณผู้สนใจ