แบบสอบถาม

วงกลมรอบข้อที่ตรงกับท่าน หรือใกล้เคียงมากที่สุด ในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา

1 ก. ท้อแท้ใจมาก หมดหวังในอนาคต

ข. ท้อแท้ใจ มองอนาคตในแง่ร้าย

ค. ท้อแท้ใจบ้างบางครั้ง

ง. ไม่หมดหวัง

2 ก. คิดวางแผนฆ่าตัวตาย

ข. คิดอยากตาย

ค. ชีวิตนี้ไม่น่าอยู่ คิดถึงเรื่องความตายบ่อยๆ แต่ไม่ถึงกับอยากตาย

ง. ไม่ได้คิดถึงเรื่องการตาย

3 ก. รู้สึกอย่างมากว่าตัวเองเป็นคนไม่ดี หรือไม่มีค่าเลย

ข. รู้สึกผิด คิดแต่เรื่องความผิดของตัวเองในอดีต

ค. รู้สึกตัวเองเป็นคนไม่ดีอยู่บ่อย ๆ

ง. ไม่รู้สึกผิด หรือคิดว่าตัวเองไม่ดี

4 ก. อยู่เฉยๆ ไม่ทำอะไร

ข. คิดอะไร ทำอะไรเชื่องช้าลงมาก

ค. คิดอะไร ทำอะไรเชื่องช้าลงกว่าเดิมบ้าง

ง. ความคิด การกระทำยังเหมือนเดิม

5 ก. งุ่นง่าน เดินไปมา อยู่ไม่ติดที่ เป็นบ่อย

ข. กระสับกระส่าย อยู่นิ่งไม่ค่อยได้

ค. ร้อนใจ กระวนกระวาย

ง. ไม่ร้อนใจ หรือกระสับกระส่าย

6 ก. ซึมเศร้ามาก ร้องไห้บ่อย

ข. หดหู่ ซึมเศร้าอยู่ตลอด ทำใจให้สบายไม่ได้เลย

ค. รู้สึกซึมเซา ไม่แจ่มใสเหมือนเคย

ง. จิตใจสบายดี

7 ก. คิดมาก กังวลใจไปหมดทุกเรื่อง

ข. คิดมาก กังวลใจบ่อย

ค. คิดมาก กังวลใจง่ายกว่าแต่ก่อน

ง. ไม่วิตกกังวล

8 ก. เบื่อไปหมดทุกอย่าง ไม่อยากทำอะไรเลย

ข. รู้สึกเบื่อ ไม่มีความเพลินใจ

ค. เบื่อง่าย แต่ยังพอมีความเพลินใจอยู่บ้าง เช่น เวลาดูโทรทัศน์ มีคนมาคุยด้วย

ง. มีความสนใจในเรื่องต่างๆ เหมือนเดิม

9 ก. หงุดหงิดมาก มีการทะเลาะกัน ทำลายข้าวของ

ข. หงุดหงิด ฉุนเฉียวบ่อย

ค. หงุดหงิดง่ายกว่าเดิม แต่พอคุมได้

ง. ไม่มีอารมณ์หงุดหงิด

10 ก. หลับยากทุกคืน หรือต้องกินยาให้หลับ

ข. หลับยากค่อนข้างบ่อย

ค. หลับยากบางครั้ง

ง. นอนหลับปกติดี

11 ก. ตื่นกลางดึกแทบทุกคืน หลับไม่ได้เลย

ข. ตื่นค่อนข้างบ่อย หลับต่อยาก

ค. นอนหลับไม่สนิท กระสับกระส่าย

ง. หลับปกติดี

12 ก. เบื่ออาหารมาก กินแทบไม่ได้เลย

ข. เบื่ออาหารแต่พอฝืนกินได้

ค. ไม่เจริญอาหารเหมือนเดิม

ง. กินอาหารได้ตามปกติ

13 ก. เหนื่อยหรืออ่อนเพลียมาก จนทำอะไรไม่ได้เลย

ข. เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ทำอะไรก็เหนื่อยไปหมด

ค. เหนื่อย อ่อนเพลียง่ายกว่าที่เคย

ง. ไม่มีอาการอ่อนเพลีย

14 ก. ไม่สนใจทางเพศอีกเลย

ข. สนใจทางเพศลดลงมาก

ค. สนใจทางเพศลดลงบ้างจากเคย

ง ความสนใจทางเพศคงเดิม

15 ก. ตัดสินใจอะไรไม่ได้เลย

ข. ลังเลใจ ตัดสินใจไม่ค่อยได้แม้แต่เรื่องเล็กๆ น้อยๆ

ค. ลังเลใจบ้าง ไม่อยากตัดสินใจ

ง. ไม่มีลังเลใจ

16 ก. เชื่อว่าตัวเองมีโรคทางร่างกายแน่

ข. กังวลใจ คิดว่าตัวเองน่าจะมีโรคทางร่างกาย

ค. ห่วงสุขภาพของตัวเองกว่าแต่ก่อน

ก. ไม่กังวลโรคทางร่างกาย

17 ก. ใจลอยมาก ไม่มีสมาธิเลย

ข. ใจลอย สมาธิไม่ดี ต้องตั้งใจมาก เวลาจะทำอะไรสักอย่าง

ค. ใจลอย สมาธิไม่ค่อยดีเหมือนก่อน

ง. สมาธิปกติ

18 ก. ทำงานไม่ได้เลย

ข. ทำงานแย่ลงกว่าเดิม ต้องบังคับตัวเองมากให้ทำงาน

ค. ต้องฝืนใจ เวลาจะทำงาน หรือเริ่มทำอะไรบางอย่าง

ง. ทำงานได้ตามปกติ

19 อาการทางร่างกาย เช่น ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม แน่นท้อง มือชา ปวดศีรษะ

ก. มีอาการเหล่านี้บ่อยมาก

ข. มีอาการเหล่านี้ค่อนข้างบ่อย

ค. มีอาการเหล่านี้บ้างบางครั้ง

ง. ไม่มีอาการทางร่างกายอะไร

20 ก. ไม่สนใจใครเลย ใครจะเป็นอย่างไรก็ช่าง

ข. ไม่ค่อยสนใจใคร ไม่คิดอยากพูดคุยกับใคร

ค. สนใจคนอื่นๆ รอบข้างน้อยกว่าเดิม

ง. ความสนใจต่อคนอื่นเหมือนเดิม