ค่าตอบแทนกำลังคนในระบบสาธารณสุขยุคปัจจุบันเป็นธรรมแล้วหรือ? [1]

ค่าตอบแทนกำลังคนในระบบสาธารณสุขยุคปัจจุบัน เป็นธรรมแล้วหรือเป็นคำถามที่ไม่ต้องหาคำตอบเพราะรับรู้กันในวงกว้างว่าไม่มีความเป็นธรรมเลยและเราได้ปล่อยให้ความเหลื่อมล้ำนี้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องและสะสมมาจนถึงวันนี้เสมือนหนึ่งเราได้ให้ความร่วมมือกับความอยุติธรรมที่เกิดขึ้นนี้ด้วยเพียงเพราะเราไม่ช่วยกันพูด เราไม่มีปากเสียงตัวแทนของเราที่ได้ยื่นข้อเสนอไปก็เงียบ เมื่อสอบถามกลับพบว่า“ผู้ใหญ่ท่านขอไว้” เพื่อแลกกับการไปช่วยขับเคลื่อน (ร่าง)พ.ร.บ.วิชาชีพสาธารณสุขชุมชน พ.ศ. ....... ให้แทนทั้งการพิจารณาเพื่อให้ความเป็นธรรมในเรื่องค่าตอบแทนและการขับเคลื่อน พ.ร.บ.วิชาชีพสาธารณสุขชุมชนไม่ใช่สิ่งที่เราจะต้องเลือกเอาอย่างใดอย่างหนึ่งแต่เป็นทั้งสองเรื่องที่กำลังคน “คนชายขอบ”ในระบบสาธารณสุขต้องรวมพลังและผลักดันให้เกิดขึ้นสำหรับบทความนี้จะขอเน้นไปที่ความเป็นธรรมของค่าตอบแทนกำลังคนในระบบสาธารณสุขเพื่อให้เห็นว่านี่เป็นผลพวงหนึ่งที่เรายังไม่มีสภาวิชาชีพของเราเอง

     ความหมายของค่าตอบแทน[2] (Compensation)คือค่าใช้จ่ายที่องค์การจ่ายให้แก่ผู้ปฏิบัติงานตามหน้าที่ความรับผิดชอบจูงใจให้มีการปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพส่งเสริมขวัญกำลังใจของผู้ปฏิบัติงานและเสริมสร้างฐานะความเป็นอยู่ของครอบครัวผู้ปฏิบัติงานให้ดีขึ้นค่าตอบแทนประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ค่าจ้างและเงินเดือน (Wage andSalary) ค่าจูงใจ (Wage Incentive) และประโยชน์เกื้อกูล (Fringebenefit) ปัจจัยที่ใช้กำหนดในการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทน มี 7 ประการ คือ1) ระดับค่าจ้างทั่วไป (Prevailing rate) 2) ความสามารถในการจ่าย(Ability to pay) 3) มาตรฐานการครองชีพ (Standard of living) 4)ค่าของงาน (Job Value) 5) อำนาจการต่อรอง (Bargaining power) 6)รัฐบาล (Government) และ 7) ผลิตผลขององค์การ(Productivity) 

     จากความหมาย องค์ประกอบและปัจจัยกำหนดค่าตอบแทนดังกล่าวข้างต้น จะขอจำแนกปัจจัยกำหนดออกเป็น2 ส่วน คือในส่วนที่บุคลากรในระบบสาธารณสุขมีเหมือนกันและแตกต่างกันเฉพาะกลุ่ม เฉพาะคน

     1. ปัจจัยกำหนดที่เหมือนกันหรืออยู่ภายใต้บริบทเดียวกัน คือ ระดับค่าจ้างทั่วไปตามกลไกตลาด(ขั้นต่ำสุด) ความสามารถในการจ่ายขององค์การ มาตรฐานการครองชีพในสังคมรัฐบาล และผลิตผลขององค์การ ปัจจัยกำหนดทั้ง 5 ประการนี้หากใช้พิจารณากำหนดค่าตอบแทนบนพื้นฐานข้อเท็จจริงแล้วทุกคนที่เป็นบุคลากรในองค์การเดียวกันย่อมต้องได้รับเท่ากัน(ไม่ใช่เท่าเทียมกัน)ฉะนั้นการใช้ปัจจัยกำหนดเพียงส่วนนี้เท่านั้นในการพิจารณากำหนดค่าตอบแทนจึงไม่เกิดความเป็นธรรมที่แท้จริงในระบบสาธารณสุขเพราะบุคคลย่อมแตกต่างกันในหลาย ๆ ประการ เช่น สมรรถนะ (Competence)เป็นต้น ซึ่งจะส่งผลให้มีค่าของงานที่เกิดขึ้น (Job Value)ไม่เท่ากันหรือแตกต่างกันในแต่ละบุคคลฉะนั้นการนำเอาผลลัพธ์ของการปฏิบัติงานมาเป็นปัจจัยกำหนดด้วย จึงจะเป็นวิธีการที่สร้างความเป็นธรรมได้จริงดังจะได้กล่าวในประเด็นส่วนที่ 2 ต่อไป

     2. ปัจจัยกำหนดที่แตกต่างกันแม้จะอยู่ภายใต้บริบทเดียวกัน ได้แก่ ค่าของงาน และอำนาจการต่อรองจากปัจจัยกำหนดทั้ง 2ประการที่เหลือจะเห็นว่าสามารถพิจารณาได้โดยสามัญสำนึก (Common Sense)ว่าเป็นส่วนทำให้ค่าตอบแทนทั้งหมดไม่เท่ากันและบุคลากรในองค์การจะให้การยอมรับได้ทันทีหากมีเหตุผลอธิบายถึงความแตกต่างของผลลัพธ์ในการปฏิบัติงานที่เกิดขึ้นที่เรียกว่า“ค่าของงาน (Job Value)” ได้อย่างเหมาะสม แต่ “ค่าของงาน”เป็นเรื่องของนามธรรมมากกว่ารูปธรรมซึ่งต้องอาศัยความพยายามในการอธิบายให้เห็นภาพ และการนำเสนอสู่สาธารณะจนเป็นส่วนหนึ่งของอำนาจในการต่อรองถึงจุดนี้ปัจจัยกำหนดนี้จึงเป็นข้อเท็จจริงเพียงครึ่งเดียวเท่านั้นหรืออาจจะไม่ถึงครึ่งหนึ่งด้วยซ้ำ ที่ถูกนำมาใช้ในการกำหนดค่าตอบแทนที่เหลือถูกปกปิดอยู่เพราะการนำเสนอถึง “ค่าของงาน”และการรวมพลังจนเป็น “อำนาจการต่อรอง” กลุ่มไหนหรือใครมีมากกว่ากลุ่มนั้นได้ไป มีให้เห็นเป็นข้อเท็จจริงเชิงประจักษ์มากมายในสังคมนี้ซึ่งบทความนี้ไม่อยากพาดพิงไปถึง(ด้วยเชื่อว่าเรารับรู้กันอยู่แล้ว) 

     นักรบผู้กล้าในระบบสาธารณสุขที่คอยระวังหน้าไม่ให้ประชาชนเจ็บป่วย ให้ประชาชนมีสุขภาพดี มีความสุขเพื่อจะให้ข้างหลังไม่ต้องรับภาระหนักเกินไปแต่ข้างหลังกลับใช้เวลาที่เหลือสร้างฐานะความร่ำรวยให้แก่ตนเองอย่างชอบธรรมในขณะที่ประชาชนหากเจ็บป่วยไม่มากมายนักท่านก็ติดอาวุธกึ่งอัตโนมัติให้นักรบเหล่านี้เพื่อสามารถจัดการเองได้แต่ท่านไม่ได้ให้อิสระแห่งวิชาชีพท่านให้ดำเนินการภายใต้อำนาจแห่งท่าน ก็ชอบธรรมและเป็นประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชนรวมถึงเป็นการช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของรัฐได้อย่างชัดเจนเพราะต้นทุนส่วนนี้ถูกมาก ไม่แพงเหมือนที่ท่านต้องจัดการเองและประชาชนก็เข้าถึงได้ง่ายกว่า สำหรับ “ค่าของงาน”หากพิจารณาในเชิงปริมาณก็มีมากขึ้นตามที่ท่านติดอาวุธกึ่งอัตโนมัติให้รวมถึงนโยบายที่ท่านช่วยกำหนดเพิ่มเติมอีก และสามารถบรรยายได้ทั้งหมดเชิงคุณภาพเราก็เร่งพัฒนาทั้งเชิงเทคนิคบริการและคุณภาพเชิงสังคมต้องยอมรับว่าเรามีคุณภาพในสายตาประชาชนมาอย่างยาวนานและต่อเนื่องแต่เราใช้เกณฑ์ที่ไม่ได้มาตรฐานมาวัดเพราะเราวัดจากวิญญาณความรู้สึกของประชาชน ที่เขาได้แสดงออกมาและให้การยอมรับว่าเราเป็นพี่ เป็นน้องของเขาเสมือนเป็นครอบครัวเดียวกับเขา

    ในด้านความประหยัดก็เป็นที่ยอมรับกันในวงวิชาการว่าการจัดบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิที่เป็นแนวหน้าตามหน้าที่ของเรานี้มีต้นทุนน้อยที่สุดทั้งต้นทุนภาครัฐเองและต้นทุนด้านประชาชนด้วย[3]ด้านประสิทธิผลก็ดูได้จากความสำเร็จของแผนงาน/โครงการที่ถูกสั่งการลงมาและดูจากความเข้มแข็งของชุมชนในการร่วมกันสร้างสุขภาพอย่างเช่นกลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข กลุ่มองค์กรผู้สูงอายุหรือชมรมด้านสุขภาพต่าง ๆค่าของงานมีอะไรอีกหรือที่เราไม่ทัดเทียมกับวิชาชีพอื่น ๆหรือเป็นเพราะเราไม่มีอำนาจต่อรองใด ๆ หรือเป็นอาชีพที่บริษัทไม่รับและโรงพยาบาลเอกชนก็ไม่เอาหรือเพราะเราอยู่ไกลเกินไปที่จะเรียกร้องออกเสียงให้ได้ยินไปถึงใจกลางเมืองหลวงหรือเพราะเราไม่มีเครือข่ายองค์กรที่กฎหมายให้การรับรองในการออกมาทำหน้าที่อธิบายให้เห็นภาพ“ค่าของงาน” ที่ได้เราได้ร่วมกันปฏิบัติด้วยจิตวิญญาณต่อสังคมสาธารณะ

     “คน (สธ.) ชายขอบ”ทั้งหลายที่เป็นนักรบแนวหน้า ท่านอย่าได้ละทิ้งสิ่งที่เคยทำมาในอดีตเพียงเพราะมีการสร้างกระแสเชิงรุก และให้คนกลุ่มหนึ่งมาทำแทนท่านและไม่ใช่การปฏิเสธคนกลุ่มนั้นด้วยการไม่ให้เขาทำแต่เราต้องร่วมกันทำเพื่อประชาชน การให้บริการเชิงรุกแก่ประชาชนนั้น“หมออนามัย” ทำมานานแล้ว แต่ไม่ค่อยได้นำเสนอออกทางโทรทัศน์หรือถูกเสนอผ่านสื่ออื่น ๆ มากนักต่อมาเมื่อกลุ่มวิชาชีพอื่นในระบบสาธารณสุขลงมาจับ ลงมาเล่นตามแนวนโยบาย เขาก็เอาไปอ้างเป็น “ค่าของงาน”อย่างชอบธรรมอยู่ฝ่ายเดียวการร่วมกันสร้างสุขภาพแก่ประชาชนเชิงรุกโดยทีมสุขภาพที่เป็นสหวิชาชีพเป็นสิ่งถูกต้องแล้ว ท่านจะถูกผลักออกมาเสียหรือเดินออกมาเองจากการรับรู้ของสังคมสาธารณะไม่สำคัญแต่ตอนนี้ขอให้ทบทวนและร่วมเป็นทีมสุขภาพเพื่อสุขภาวะของประชาชนต่อไปอย่าท้อถอยหรือหมดกำลังใจ ทุกอย่างสามารถแก้ปัญหาและพัฒนาให้สู่จุดสมดุลได้โดยใช้พลังปัญญา (องค์ความรู้) พลังของเครือข่ายและพลังภาคการเมือง

    ดังที่ได้กล่าวไว้ว่าการไม่ได้รับความเป็นธรรมในเรื่องการพิจารณาค่าตอบแทนกำลังคนในระบบสาธารณสุขมีสาเหตุหลักจากการขาดปัจจัย2 ประการ คือ “ค่าของงาน” ซึ่งในข้อเท็จจริงนั้นมี แต่ไม่มีใครเห็นไม่มีใครรับรู้ หรือทำเป็นไม่รับรู้หรือว่างานในหน้าที่ที่เราปฏิบัติอยู่ในแต่ละวันขณะนี้ไม่มีค่าอะไรเลยจริงๆ เป็นประการที่หนึ่ง และประการที่สอง คือการไม่มีอำนาจต่อรองตามทัศนะของผู้เขียนเห็นว่าการไม่มีองค์กรตัวแทนวิชาชีพที่ชอบธรรมและถูกต้องตามกฎหมายมากกว่าเป็นสาเหตุที่อยู่เบื้องหลังของการไม่ได้รับความเป็นธรรมครั้งนี้แต่ในการแก้ปัญหานี้ควรจะต้องกำหนดยุทธศาสตร์ร่วมเป็น 2 ระยะคือ
     1. ยุทธศาสตร์ระยะสั้นเป็นการแก้ปัญหาในปัจจุบันด้วยการรวมพลังเท่าที่มีสร้างอำนาจต่อรองด้วยการอธิบายให้เห็นภาพ“ค่าของงาน” และการนำเสนอสู่สังคมสาธารณะหรือสร้างอำนาจต่อรองรูปแบบอื่น ๆ ที่พลังของเครือข่าย “คน (สธ.)ชายขอบ” จะเห็นพ้องต้องกัน
     2. ยุทธศาสตร์ระยะยาวเป็นการผลักดันให้มีองค์กรตัวแทนวิชาชีพที่ชอบธรรมและถูกต้องตามกฎหมาย ด้วยการร่วมกันขับเคลื่อนพ.ร.บ.วิชาชีพสาธารณสุขชุมชน พ.ศ. .......ให้มีผลบังคับใช้ให้เร็วที่สุดเพื่อลดลักษณะความไม่เป็นธรรมที่จะเกิดขึ้นอีกในอนาคต พร้อม ๆกับการเรียกร้อง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. .......ให้เดินหน้าต่อไปได้แล้ว
     การดำเนินงานตามยุทธศาสตร์ทั้ง 2 ระยะต้องอาศัยพลังของเครือข่ายก่อนเพื่อสร้างหรือทบทวนหรือรวบรวมพลังแห่งปัญญา (องค์ความรู้)จากนั้นขอให้ท่านเชื่อมั่นว่าพลังจากภาคการเมืองจะถูกดูดโดยเครือข่ายที่มีปัญญาเข้ามาร่วมยุทธศาสตร์นี้เอง

     หมายเหตุจากผู้เขียน :บทความนี้เป็นทัศนะส่วนตัวของผู้เขียนไม่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานที่ผู้เขียนสังกัดอยู่หรือผู้บังคับบัญชาของผู้เขียนแต่อย่างใด

[1] ผู้เขียน : อนุชา  หนูนุ่น [สศ.บ. (บริหารสาธารณสุข),วท.ม. (การวิจัยและพัฒนาระบบสาธารณสุข)]
[2] เอกสารเผยแพร่วิชาการ “โครงสร้าง/การบริหารบุคคล” สำนักงาน ก.พ.(2548)
[3] สุพัตรา  ศรีวณิชชากร และคณะ (2539) ;อารี  วัลยะเสวีและคณะ (2542)