วันที่ 2 ของการแลกเปลี่ยน
เริ่มออกรสชาดเนื่องจากวันแรกของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ได้ฟังเรื่องเล่าของทีมงาน
รพ.เทพธารินทร์ จนทุกคนในทีม ตั้งตารอวันนี้
ที่จะได้เห็นของจริง ทีมงานมาถึง รพ.เทพธารินทร์
ตรงเวลาและวันนี้เราได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนกับ อาจารย์สมเกียรติ
มหาอุดมพร นักกายภาพบำบัดผู้เชี่ยวชาญด้านรองเท้า
จากสถาบันราชประชาสมาสัยและได้รับความรู้จากท่านเป็นอย่างดี
ทีมผู้แบ่งปันได้ร่วมกันเล่าประสบการณ์จากการทำงานจริง
มีการเรียนรู้จากการทำงานจริง สังเกตเก็บรวบรวมข้อมูลเป็นผลวิจัย
และมีสถิติที่น่าเชื่อถือ ทีม รพ.พุทธชินราช
เล่าถึงการให้ผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้าใช้ถุงพลาสติกมัดเท้า
แล้วให้เดินไปไหนต่อไหน ส่วนเท้าที่มีหนังด้านและแข็ง
ก็ทำแค่เพียงทาโลชั่นให้ เมื่อมีการแลกเปลี่ยนและได้พูดถึงการ
off loading และการขูด callus
เมื่อได้ฟังทีมงานฃองเราเกิดความรู้สึกอยากกลับไปขูด callus
ให้ตอนนั้นเลย แล้วนึกในใจ พรุ่งนี้กลับเข้า
รพ.ก็จะเริ่มปฏิบัติการณ์ทันที เวลา 11.00
น. มาถึงโดยไม่รู้ตัว
เราเริ่มแบ่งหน้าที่กันไปดูคลินิกสุขภาพเท้าโดยมีน้องส้มเป็นอาสาสมัคร
ใช้บริการ trim callus สลับกันทดลองใช้เครื่อง podoscope และ
Istep คุณหมอนิพัธ ประทับใจรองเท้า sanolal
ที่เป็นรองเท้าเปิดแต่รัดส้นซื้อมา 1 คู่
ทีมงานของเราให้ความสนใจทุกเรื่องที่เห็นและทดลองโน่น-นี่หลายอย่างจนเวลาเกือบล่วงเลยเวลาทานอาหาร
ทีม ร.พ พุทธชินราช
รู้สึกว่าเวลาผ่านไปอย่างรวดเร็วและยังไม่รู้สึกหิว
ระหว่างรับประทานอาหาร คุณธัญญา หิมะทองคำ
ก็ได้เล่าเรื่องค่ายเบาหวานจนทำให้เราเห็นภาพ
และกรุณาจัดเอกสารโปรแกรมกิจกรรมต่าง ๆ ให้อย่างเต็มใจ
ช่วงบ่ายอาจารย์วัลลา สอนทำ blog, แบบละเอียดแทบจะจับมือ
เราเห็นความตั้งใจและเต็มใจสอนวิธีการทำ blog
อย่างมีความสุขและมีรอยยิ้มของอาจารย์อยู่เสมอ จนทีมงาน ร.พ
พุทธชินราช พิษณุโลก ออกปากว่าถึงจะไม่ค่อยถนัดแต่จะพยายามเรียนรู้
และเขียนเรื่องเล่าส่งมาให้อาจารย์อย่างสม่ำเสมอ
ทีมงานแอบคุยกันเองว่า
“ เราได้มากกว่าที่เราคิด
เราได้มากกว่าที่เราพูด เราโชคดีที่มีโอกาสมาร่วมกิจกรรมนี้
” และสุดท้ายเรายังได้ไปดูเครื่อง Hyperbaric
oxygen chamber อีกด้วย ทีมงานทุกคนมีความกระตือรือร้น
ทีมงานทุกคนพูดว่าวิธีการเรียนรู้แบบนี้ คุ้มจริง ๆ
เขียนมา 2 วัน ดิฉันลืมที่จะบอกไปว่า ก่อนเดินทางมานั้น
ทีมงานโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
ได้เตรียมเรื่องที่จะขอเรียนรู้ดังนี้
1. การดูแลรักษา Diabetic
Foot
- การตรวจคัดกรองเท้าผู้ป่วยเบาหวาน
เพื่อจำแนกระดับความเสี่ยง
-
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพเท้าตามระดับความเสี่ยง
-
การดูแลรักษาหลังจากแผลหายแล้ว
-
การดูแล recurrent neuropathic
ulcer
-
การใช้อุปกรณ์เสริมและรองเท้าที่เหมาะสม
-
การใช้ total contact
cast
2. วิวัฒนาการใหม่ ๆ
ในการดูแลรักษา
3.
รูปแบบและการจัดบริการของคลินิกสุขภาพเท้า ที่ โรงพยาบาลฯ
ยังไม่มีการจัดบริการที่ชัดเจน
สรุปความรู้ที่ได้จากการมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้
มีดังนี้
ศ.น.พ.
เทพ หิมะทองคำ
· พูดถึงความสำคัญของ primary
care ถ้าสามารถทำได้ดี จะส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยลดลง
· การสร้างกระแสของการตรวจเท้า
โดยการสร้างความตระหนัก สร้างแกนนำให้มี leadership
ทั่วทั้งหมู่บ้าน,มี leader monitor ในการทำงาน
ทำให้ประชากรเปิดใจยอมรับปัญหาก่อนเมื่อเกิดการยอมรับ
และแก้ปัญหาด้วย ตนเองถ้าชุมชนเข้มแข็งอยู่ได้
พึ่งตนเองได้ ส่งผลให้ PCU เข้มแข็ง
·
ข้อคิดในการทำงานสิ่งที่จำเป็นทำก่อน, ทำในสิ่งที่ทำได้
อย่าฝันอย่างเดียว
การทำงานชุมชนต้องพูดมากกับคนที่รู้มากกว่าตนเอง
ซึ่งจะทำให้เราเรียนรู้ได้มากขึ้น
พญ.สิริเนตร กฤติยาวงศ์
อายุรแพทย์
· การดูแลแผล
· วิธีการทำ Tenotomy
· ความรู้เรื่องการดูแลเท้า
และความผิดปกติต่าง ๆ โดยเน้นที่การป้องกัน
เนื่องจากการรักษาแผลที่เท้า เป็นการแก้ที่ปลายเหตุ
· การตรวจประเมินเท้าโดยใช้
monofilament ทดสอบ 10 จุด ถ้าไม่รู้สึกมากกว่า 4 จุดใน 10 ถือเป็น
high risk กรณีมีข้อกำจัดในการทำเช่น จำนวนผู้ป่วยมาก อาจตรวจไม่ทัน
สามารถใช้วิธีการตรวจเพียง 4 จุด ที่สำคัญ คือบริเวณ metatarsal
เทคนิคการตรวจต้องลองไม่จิ้มดูบ้างเวลาทดสอบเพื่อลดความผิดพลาดของการตรวจสอบ
(ผู้ป่วยอาจเกรงใจเจ้าหน้าที่จึงตอบว่ารู้สึกหมด)
· เทคนิคการใช้ felted foam
dressing ช่วย off loading
ได้บางส่วนจากประสบการณ์พบว่าช่วยทำให้แผลเท้าเบาหวานหายได้วิธีนี้น่าจะเหมาะกับพื้นที่
· การวัด ABI ทำในรายที่สงสัย
บางครั้งพบว่าค่าผิดพลาดเพราะหลอดเลือดแข็ง
· การใช้ adjunvant therapy เช่น
chemical debridement, dermagraft hyperbaric oxygen therapy,
hydrotheraphy (ไม่ค่อยใช้ มีข้อเสียมากกว่า)
นพ.ทวีศักดิ์ ศรีคำมูล
ศัลยแพทย์
· การทำ
vaccuum dressing ที่ช่วยทำให้แผลยุบบวมได้เร็ว
ลดจำนวนครั้งของการทำแผลไม่ต้องเปิดแผลบ่อยอุปกรณ์ที่ใช้มี NG
lube,ฟองน้ำ,แผ่นIoban ใช้คลุมแผลให้เป็น close system และ wall
suction
· เทคนิคการทำ Total Contact
Cast เป็นวิธีการ off loading บางรายอาจใช้ short cast ได้
· การทำ lengthening tendon
ในผู้ป่วย claw toe deformity พบว่าอัตราการหายของแผลหลังการทำดีมาก
โดยมีเทคนิคใช้มีดสะกิดใต้นิ้วประมาณ 1 cm (cut tendon)
·
การทำแผลเบาหวานที่ง่ายและได้ผลคือใช้ NSS ในการล้างแผล
· การใช้ Dermagraft
เป็นเทคโนโลยีใหม่ ที่นำมาใช้แทน skin graft ใช้ในแผลติดเชื้อ มาก ๆ
หรือเป็นแผลเรื้อรัง
· Growth Factor ในการทำแผล
(ใช้มากที่เมืองนอก) ในบ้านเราใช้ NSS ก็พอได้
· คุณหมอเล่าถึง skin graft
equipment ที่คุณหมอประดิษฐ์เอง เป็นอุปกรณ์ยึดหนังหลังทำ skin graft
ที่คุณหมอ ออกแบบเอง นำมาใช้แล้วใช้ได้ดี ประหยัดผู้ช่วยอีกด้วย
อาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร
นักกายภาพบำบัด
ผู้เชี่ยวชาญด้านรองเท้า
·
ควร Set หน่วยงานให้ชัดเจนในการดูแลเรื่องเท้ามี nurse educator
คัดกรองว่า ระดับไหนทำได้ ระดับไหนต้อง Consult ทำเป็น Clinical
practice guideline ขึ้นมา
·
ค่าใช้จ่ายในการรักษาแผลจนกว่าแผลจะหายค่อนข้างสูง
และแผลอาจไม่หายหรือเกิดใหม่ได้ แผลจะหายได้หากใช้กระบวนการปกป้อง
modalities ที่ช่วย off loading เช่น ขบวนการ off loading ตามธรรมชาติ
คือ การ Rest
· Callus เป็นตัวบ่งบอกว่า
จุดไหนมี hign pressure จะมี Hyperkeratosis มาก หากกดมาก ๆ จะเกิด
Ulcer ได้
· เทคนิคการตัด callus คือ
ตัดแบบไม่ให้มี bleeding
เป็นจิตวิทยาที่จะบอกว่าตัดแต่หนังและให้แผลมี grannulation
ควรใช้ใบมีดเบอร์ 20 และ 10 เพราะมีลักษณะป้าน ไม่แหลมคม
· การสังเกต high pressure
โดยดูจากรองเท้าฟองน้ำที่ใส่มีรอยบุ๋ม
ผู้ป่วยบางรายใช้มีดตัดฟองน้ำเพื่อให้เท้าสามารถยึดติดกับรองเท้าได้ใส่ไม่หลุด
·
การเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเพื่อให้เกิดการใส่ใจในปัญหาเท้าที่อาจเกิดขึ้น
ใช้เทคนิคให้ผู้ป่วยเข้าใจปัญหาของตนเองก่อน
· จากประสบการณ์รองเท้า tolal
contact cast (TCC)
พบว่ามีค่าใช้จ่ายถูกกว่าการทำแผลและการกินยาซึ่งวิธีนี้เหมาะกับแผลที่ไม่
Infection
· การเลือกรองเท้า
รองเท้าควรมีลักษณะ Protect เท้า ส้นไม่สูง ฐานกว้าง รัดส้น หุ้มส้น
การทดสอบความหนาใช้วิธีลองกดลงที่ฟองน้ำ
ฟองน้ำต้องยุบประมาณครึ่งของความหนา
ส่วนรองเท้าแตะคีบที่คนไข้ทั่ว
ๆไปชอบใส่เป็นรองเท้าไม่เหมาะสมเพราะรองเท้ากับขอบรองเท้าพอดีเกินไป
ทำให้ขอบเท้าโดยรอบไม่ได้รับการป้องกัน
ซึ่งอาจทำให้เท้าเกิดแผลได้ง่าย
·
การดูแลเท้าตามระดับความเสี่ยง
คุณยอดขวัญ เศวตรัก
นักกายภาพบำบัด
·
ความสำคัญของนักกายภาพบำบัด ไม่เฉพาะแต่เรื่องเท้า
แต่รวมถึงการช่วยฝึกผู้ป่วยเดินถูกวิธีเป็นต้น
·
ข้อดีของการที่นักกายภาพมีบทบาทในการดูแลเท้า คือ มีความรู้ anatomy
ของเท้าดี ทำให้สามารถแนะนำทีมได้
· ในกรณีผู้ป่วยรายใหม่
นักกายภาพจะมีบทบาทในการแนะนำ ใส่รองเท้าที่ถูกต้อง
แต่ควรคำนึงถึงราคาของรองเท้าเพราะมีผลต่อการตัดสินใจ เลือกใส่
จึงควรให้คำแนะนำที่เหมาะกับผู้ป่วย
เพราะถ้าผู้ป่วยไม่ใส่ก็ไม่มีประโยชน์
·
การทดสอบความนุ่มของรองเท้าว่าหนาพอหรือไม่
ที่เหมาะสมการทั้งนุ่มและหนาเวลากดต้องยุบอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง
ของความหนา
· ผู้ป่วยที่นอน bed rest นาน ๆ
ต้องระวังภาวะ osteoporosis
เวลาฝึกเดินต้องประเมินเท้าก่อน
คุณกิ่งเพชร ประกอบกิจเจริญ
คุณชนิกา สุระสิงห์ชัยเดช
พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ
·
การดูแลเท้าเป็นเรื่องสำคัญและต้องมีความรู้ในการดูแล
· การดูแลเท้า
พยาบาลต้องสามารถประเมินสภาพเท้าของผู้ป่วย หาข้อบกพร่องของเท้า
เพื่อจะได้รู้ปัญหา
· ผู้ป่วยที่มีปัญหาเท้าเบาหวาน
เป็นแผล มา รพ. เทพธารินทร์
เพราะเชื่อว่าต้องรักษาหายไม่ต้องถูกตัดเท้า
· เทคนิคการ trim callus
ใช้ก๊อสชุบ NSS หรือน้ำ วางไว้หลังจากนั้น ใช้ blade ขูด
· เทคนิคการตัดเล็บเท้า
โดยประเมิน สี อุณหภูมิ การชุ่มชื่น ใช้บัญญัติ 10 ประการ
สำหรับการดูแลเท้า ซึ่งเป็นวิธีง่ายแต่ได้ประโยชน์
· เทคนิคของ felted form
dressing
·
เทคนิคการทำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของเท้า การตรวจทำใน first
visit
· วิธีการที่จะประเมินสภาพเท้า
แบ่งระดับความเสี่ยง และความถี่ในการนัด F/U
· วิธีการวัดและคำนวนค่า ABI โดย
วัด pressure ที่ขาแต่ละข้าง,แขน 2 ข้าง เลือกแขนข้างที่ pressure
สูงกว่า
ค่าความดันขา
ค่าความดันแขน
การแปลผล 0.91 – 1.3
Normal
0.41 –
0.90 mild to moderate
peripheral
arterial
0.00 –
0.40 Severse peripheral
arterial
disease
การวัด
ABI ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย เพราะค่อนข้างยุ่งยาก
อาจพิจารณาทำในรายที่คลำ pulse ไม่ได้หรือ
pulse เบา เป็นต้น
ผู้เขียน รัชดา