แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ตอนที่2 วันที่ 8 พ.ย 2548

                  วันที่ 2 ของการแลกเปลี่ยน เริ่มออกรสชาดเนื่องจากวันแรกของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ได้ฟังเรื่องเล่าของทีมงาน รพ.เทพธารินทร์ จนทุกคนในทีม  ตั้งตารอวันนี้ ที่จะได้เห็นของจริง ทีมงานมาถึง รพ.เทพธารินทร์ ตรงเวลาและวันนี้เราได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนกับ อาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร นักกายภาพบำบัดผู้เชี่ยวชาญด้านรองเท้า จากสถาบันราชประชาสมาสัยและได้รับความรู้จากท่านเป็นอย่างดี
            ทีมผู้แบ่งปันได้ร่วมกันเล่าประสบการณ์จากการทำงานจริง มีการเรียนรู้จากการทำงานจริง สังเกตเก็บรวบรวมข้อมูลเป็นผลวิจัย และมีสถิติที่น่าเชื่อถือ ทีม รพ.พุทธชินราช  เล่าถึงการให้ผู้ป่วยที่มีแผลที่เท้าใช้ถุงพลาสติกมัดเท้า แล้วให้เดินไปไหนต่อไหน ส่วนเท้าที่มีหนังด้านและแข็ง ก็ทำแค่เพียงทาโลชั่นให้  เมื่อมีการแลกเปลี่ยนและได้พูดถึงการ off loading และการขูด callus  เมื่อได้ฟังทีมงานฃองเราเกิดความรู้สึกอยากกลับไปขูด callus ให้ตอนนั้นเลย แล้วนึกในใจ พรุ่งนี้กลับเข้า รพ.ก็จะเริ่มปฏิบัติการณ์ทันที    เวลา 11.00 น. มาถึงโดยไม่รู้ตัว เราเริ่มแบ่งหน้าที่กันไปดูคลินิกสุขภาพเท้าโดยมีน้องส้มเป็นอาสาสมัคร ใช้บริการ trim callus  สลับกันทดลองใช้เครื่อง podoscope และ Istep คุณหมอนิพัธ ประทับใจรองเท้า sanolal ที่เป็นรองเท้าเปิดแต่รัดส้นซื้อมา 1 คู่  ทีมงานของเราให้ความสนใจทุกเรื่องที่เห็นและทดลองโน่น-นี่หลายอย่างจนเวลาเกือบล่วงเลยเวลาทานอาหาร ทีม ร.พ พุทธชินราช รู้สึกว่าเวลาผ่านไปอย่างรวดเร็วและยังไม่รู้สึกหิว ระหว่างรับประทานอาหาร คุณธัญญา หิมะทองคำ ก็ได้เล่าเรื่องค่ายเบาหวานจนทำให้เราเห็นภาพ และกรุณาจัดเอกสารโปรแกรมกิจกรรมต่าง ๆ ให้อย่างเต็มใจ
            ช่วงบ่ายอาจารย์วัลลา  สอนทำ blog, แบบละเอียดแทบจะจับมือ เราเห็นความตั้งใจและเต็มใจสอนวิธีการทำ blog อย่างมีความสุขและมีรอยยิ้มของอาจารย์อยู่เสมอ จนทีมงาน ร.พ พุทธชินราช พิษณุโลก ออกปากว่าถึงจะไม่ค่อยถนัดแต่จะพยายามเรียนรู้ และเขียนเรื่องเล่าส่งมาให้อาจารย์อย่างสม่ำเสมอ  ทีมงานแอบคุยกันเองว่า  “ เราได้มากกว่าที่เราคิด เราได้มากกว่าที่เราพูด เราโชคดีที่มีโอกาสมาร่วมกิจกรรมนี้ ”  และสุดท้ายเรายังได้ไปดูเครื่อง Hyperbaric oxygen chamber อีกด้วย ทีมงานทุกคนมีความกระตือรือร้น ทีมงานทุกคนพูดว่าวิธีการเรียนรู้แบบนี้ คุ้มจริง ๆ 

            เขียนมา 2 วัน ดิฉันลืมที่จะบอกไปว่า ก่อนเดินทางมานั้น ทีมงานโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
ได้เตรียมเรื่องที่จะขอเรียนรู้ดังนี้
1.  การดูแลรักษา Diabetic Foot
-  การตรวจคัดกรองเท้าผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อจำแนกระดับความเสี่ยง
-  การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพเท้าตามระดับความเสี่ยง
-  การดูแลรักษาหลังจากแผลหายแล้ว
-  การดูแล recurrent neuropathic ulcer
-  การใช้อุปกรณ์เสริมและรองเท้าที่เหมาะสม
-  การใช้ total contact cast
2.  วิวัฒนาการใหม่ ๆ ในการดูแลรักษา
3.  รูปแบบและการจัดบริการของคลินิกสุขภาพเท้า ที่ โรงพยาบาลฯ ยังไม่มีการจัดบริการที่ชัดเจน

สรุปความรู้ที่ได้จากการมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีดังนี้
ศ.น.พ. เทพ  หิมะทองคำ
·       พูดถึงความสำคัญของ primary care ถ้าสามารถทำได้ดี จะส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยลดลง
·       การสร้างกระแสของการตรวจเท้า โดยการสร้างความตระหนัก สร้างแกนนำให้มี leadership ทั่วทั้งหมู่บ้าน,มี   leader monitor ในการทำงาน ทำให้ประชากรเปิดใจยอมรับปัญหาก่อนเมื่อเกิดการยอมรับ และแก้ปัญหาด้วย   ตนเองถ้าชุมชนเข้มแข็งอยู่ได้ พึ่งตนเองได้ ส่งผลให้ PCU เข้มแข็ง
·       ข้อคิดในการทำงานสิ่งที่จำเป็นทำก่อน, ทำในสิ่งที่ทำได้ อย่าฝันอย่างเดียว
การทำงานชุมชนต้องพูดมากกับคนที่รู้มากกว่าตนเอง ซึ่งจะทำให้เราเรียนรู้ได้มากขึ้น
พญ.สิริเนตร  กฤติยาวงศ์  อายุรแพทย์
·       การดูแลแผล
·       วิธีการทำ Tenotomy
·       ความรู้เรื่องการดูแลเท้า และความผิดปกติต่าง ๆ โดยเน้นที่การป้องกัน เนื่องจากการรักษาแผลที่เท้า เป็นการแก้ที่ปลายเหตุ
·       การตรวจประเมินเท้าโดยใช้ monofilament ทดสอบ 10 จุด ถ้าไม่รู้สึกมากกว่า 4 จุดใน 10 ถือเป็น high risk กรณีมีข้อกำจัดในการทำเช่น จำนวนผู้ป่วยมาก อาจตรวจไม่ทัน สามารถใช้วิธีการตรวจเพียง 4 จุด ที่สำคัญ คือบริเวณ metatarsal   เทคนิคการตรวจต้องลองไม่จิ้มดูบ้างเวลาทดสอบเพื่อลดความผิดพลาดของการตรวจสอบ (ผู้ป่วยอาจเกรงใจเจ้าหน้าที่จึงตอบว่ารู้สึกหมด)
·       เทคนิคการใช้ felted foam dressing ช่วย off loading ได้บางส่วนจากประสบการณ์พบว่าช่วยทำให้แผลเท้าเบาหวานหายได้วิธีนี้น่าจะเหมาะกับพื้นที่
·       การวัด ABI ทำในรายที่สงสัย บางครั้งพบว่าค่าผิดพลาดเพราะหลอดเลือดแข็ง
·       การใช้ adjunvant therapy เช่น chemical debridement, dermagraft  hyperbaric oxygen therapy, hydrotheraphy   (ไม่ค่อยใช้ มีข้อเสียมากกว่า)
นพ.ทวีศักดิ์  ศรีคำมูล  ศัลยแพทย์
·       การทำ vaccuum dressing ที่ช่วยทำให้แผลยุบบวมได้เร็ว ลดจำนวนครั้งของการทำแผลไม่ต้องเปิดแผลบ่อยอุปกรณ์ที่ใช้มี NG lube,ฟองน้ำ,แผ่นIoban ใช้คลุมแผลให้เป็น close system และ wall suction
·       เทคนิคการทำ Total Contact Cast เป็นวิธีการ off loading บางรายอาจใช้ short cast ได้
·       การทำ lengthening tendon ในผู้ป่วย claw toe deformity พบว่าอัตราการหายของแผลหลังการทำดีมาก โดยมีเทคนิคใช้มีดสะกิดใต้นิ้วประมาณ 1 cm (cut tendon)
·       การทำแผลเบาหวานที่ง่ายและได้ผลคือใช้ NSS ในการล้างแผล
·       การใช้ Dermagraft เป็นเทคโนโลยีใหม่ ที่นำมาใช้แทน skin graft ใช้ในแผลติดเชื้อ มาก ๆ หรือเป็นแผลเรื้อรัง
·       Growth Factor ในการทำแผล (ใช้มากที่เมืองนอก) ในบ้านเราใช้ NSS ก็พอได้
·       คุณหมอเล่าถึง skin graft equipment ที่คุณหมอประดิษฐ์เอง เป็นอุปกรณ์ยึดหนังหลังทำ skin graft ที่คุณหมอ ออกแบบเอง นำมาใช้แล้วใช้ได้ดี ประหยัดผู้ช่วยอีกด้วย
อาจารย์สมเกียรติ  มหาอุดมพร นักกายภาพบำบัด ผู้เชี่ยวชาญด้านรองเท้า
·       ควร Set หน่วยงานให้ชัดเจนในการดูแลเรื่องเท้ามี nurse educator คัดกรองว่า ระดับไหนทำได้ ระดับไหนต้อง Consult ทำเป็น Clinical practice guideline ขึ้นมา
·       ค่าใช้จ่ายในการรักษาแผลจนกว่าแผลจะหายค่อนข้างสูง และแผลอาจไม่หายหรือเกิดใหม่ได้ แผลจะหายได้หากใช้กระบวนการปกป้อง modalities ที่ช่วย off loading เช่น ขบวนการ off loading ตามธรรมชาติ คือ การ Rest
·       Callus เป็นตัวบ่งบอกว่า จุดไหนมี hign pressure จะมี Hyperkeratosis มาก หากกดมาก ๆ จะเกิด Ulcer ได้
·       เทคนิคการตัด callus คือ ตัดแบบไม่ให้มี bleeding เป็นจิตวิทยาที่จะบอกว่าตัดแต่หนังและให้แผลมี grannulation ควรใช้ใบมีดเบอร์ 20 และ 10 เพราะมีลักษณะป้าน ไม่แหลมคม
·       การสังเกต high pressure โดยดูจากรองเท้าฟองน้ำที่ใส่มีรอยบุ๋ม ผู้ป่วยบางรายใช้มีดตัดฟองน้ำเพื่อให้เท้าสามารถยึดติดกับรองเท้าได้ใส่ไม่หลุด
·       การเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเพื่อให้เกิดการใส่ใจในปัญหาเท้าที่อาจเกิดขึ้น ใช้เทคนิคให้ผู้ป่วยเข้าใจปัญหาของตนเองก่อน
·       จากประสบการณ์รองเท้า tolal contact cast (TCC) พบว่ามีค่าใช้จ่ายถูกกว่าการทำแผลและการกินยาซึ่งวิธีนี้เหมาะกับแผลที่ไม่ Infection
·       การเลือกรองเท้า  รองเท้าควรมีลักษณะ Protect เท้า ส้นไม่สูง ฐานกว้าง รัดส้น หุ้มส้น การทดสอบความหนาใช้วิธีลองกดลงที่ฟองน้ำ ฟองน้ำต้องยุบประมาณครึ่งของความหนา  ส่วนรองเท้าแตะคีบที่คนไข้ทั่ว ๆไปชอบใส่เป็นรองเท้าไม่เหมาะสมเพราะรองเท้ากับขอบรองเท้าพอดีเกินไป ทำให้ขอบเท้าโดยรอบไม่ได้รับการป้องกัน ซึ่งอาจทำให้เท้าเกิดแผลได้ง่าย
·       การดูแลเท้าตามระดับความเสี่ยง
คุณยอดขวัญ  เศวตรัก   นักกายภาพบำบัด
·       ความสำคัญของนักกายภาพบำบัด ไม่เฉพาะแต่เรื่องเท้า แต่รวมถึงการช่วยฝึกผู้ป่วยเดินถูกวิธีเป็นต้น
·       ข้อดีของการที่นักกายภาพมีบทบาทในการดูแลเท้า คือ มีความรู้ anatomy ของเท้าดี ทำให้สามารถแนะนำทีมได้
·       ในกรณีผู้ป่วยรายใหม่ นักกายภาพจะมีบทบาทในการแนะนำ ใส่รองเท้าที่ถูกต้อง แต่ควรคำนึงถึงราคาของรองเท้าเพราะมีผลต่อการตัดสินใจ เลือกใส่ จึงควรให้คำแนะนำที่เหมาะกับผู้ป่วย เพราะถ้าผู้ป่วยไม่ใส่ก็ไม่มีประโยชน์
·       การทดสอบความนุ่มของรองเท้าว่าหนาพอหรือไม่ ที่เหมาะสมการทั้งนุ่มและหนาเวลากดต้องยุบอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง ของความหนา
·       ผู้ป่วยที่นอน bed rest นาน ๆ ต้องระวังภาวะ osteoporosis   เวลาฝึกเดินต้องประเมินเท้าก่อน
คุณกิ่งเพชร  ประกอบกิจเจริญ
คุณชนิกา  สุระสิงห์ชัยเดช  พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ
·       การดูแลเท้าเป็นเรื่องสำคัญและต้องมีความรู้ในการดูแล
·       การดูแลเท้า พยาบาลต้องสามารถประเมินสภาพเท้าของผู้ป่วย หาข้อบกพร่องของเท้า เพื่อจะได้รู้ปัญหา
·       ผู้ป่วยที่มีปัญหาเท้าเบาหวาน เป็นแผล มา รพ. เทพธารินทร์ เพราะเชื่อว่าต้องรักษาหายไม่ต้องถูกตัดเท้า
·       เทคนิคการ trim callus ใช้ก๊อสชุบ NSS หรือน้ำ วางไว้หลังจากนั้น ใช้ blade ขูด
·       เทคนิคการตัดเล็บเท้า โดยประเมิน สี อุณหภูมิ การชุ่มชื่น ใช้บัญญัติ 10 ประการ สำหรับการดูแลเท้า ซึ่งเป็นวิธีง่ายแต่ได้ประโยชน์
·       เทคนิคของ felted form dressing
·       เทคนิคการทำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของเท้า การตรวจทำใน first visit
·       วิธีการที่จะประเมินสภาพเท้า แบ่งระดับความเสี่ยง และความถี่ในการนัด F/U
·       วิธีการวัดและคำนวนค่า ABI โดย วัด pressure ที่ขาแต่ละข้าง,แขน 2 ข้าง เลือกแขนข้างที่ pressure สูงกว่า           ค่าความดันขา
                                  ค่าความดันแขน
            การแปลผล  0.91 – 1.3        Normal
                              0.41 – 0.90       mild to moderate peripheral arterial
                              0.00 – 0.40       Severse peripheral arterial disease
        การวัด ABI ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย เพราะค่อนข้างยุ่งยาก อาจพิจารณาทำในรายที่คลำ     pulse ไม่ได้หรือ pulse เบา  เป็นต้น
                                                                                       ผู้เขียน รัชดา