บทความนี้เป็นบทความที่ทีมงานของ สคส.และโรงพยาบาลบ้านตากได้ร่วมกันจัดทำขึ้นเพื่อเผยแพร่ในงานมหกรรมการจัดการความรู้แห่งชาติครั้งที่ 2 เมื่อ 1-2 ธันวาคม 2548 ที่ผ่านมา ซึ่งหลายท่านก็คงได้เข้าไปร่วมในงานจริงๆ ผมจะขอนำมาเขียนลงไว้ในบล็อคเพื่อให้ผู้ที่ไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรมดังกล่าวได้อ่านครับ

        โรงพยาบาลบ้านตาก เป็นโรงพยาบาลขนาด 60 เตียง ที่ใช้การจัดการความรู้เป็นเครื่องมือในการพัฒนางานพัฒนาองค์กรมานานแบบไม่รู้ตัว ในการทำเรื่องโรงพยาบาลคุณภาพ จนประสบความสำเร็จและบูรณาการทั้งสองเรื่องอยู่ในงานประจำ การจัดการความรู้ของโรงพยาบาลบ้านตากจึงไม่เหมือนใคร และเป็นแบบเฉพาะของวัฒนธรรมองค์กรแห่งนี้  ซึ่งมีต้นทุนสำคัญคือการทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพ และทุกเรื่องที่ทำเพื่อมุ่งสู่ผลลัพธ์สุดท้ายที่สมดุล 3 ด้านคือ ประชาชนมีสุขภาพดี, เจ้าหน้าที่มีความสุข และโรงพยาบาลอยู่ได้
         
         วิถีใหม่ในทุนเดิม : การจัดการความรู้แบบไม่รู้ตัว
คำว่า “การจัดการความรู้” เข้ามาสู่โรงพยาบาลบ้านตาก เมื่อโรงพยาบาลได้เข้าร่วมป็นเครือข่ายการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในโครงการพัฒนาการจัดการความรู้ในโรงพยาบาลภาคเหนือตอนล่าง  จังหวัดพิษณุโลก โดยมีสมาชิกเป็นโรงพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน 17 แห่ง ทีมเขยื้อนองค์กรของโรงพยาบาลได้ไปจับหลักคิดของเรื่องการจัดการความรู้ที่ว่าเปลี่ยนมุมมองของการแก้ปัญหาจากที่เอาปัญหาเป็นตัวตั้งมาเป็นการแสวงหาตัวอย่างความสำเร็จแล้วนำไปขยายผล ซึ่งก็ให้ผลลัพธ์เหมือนกันแต่เป็นวิธีการที่ผู้ปฎิบัติรู้สึกดีและอยากทำด้วยความเต็มใจมากกว่า และส่งผลให้เกิดพลังในการทำทุกเรื่องให้ดีขึ้นในการพัฒนาโรงพยาบาลและการให้บริการแก่ผู้ป่วย
         “ทั้งหมดทั้งปวงที่พวกเราทำก็เป็นไปเพื่อความอยู่รอดและความเจริญรุ่งเรืองขององค์กร และทำไปภายใต้ทุนเดิมที่มีอยู่ไม่ใช่การทำอะไรใหม่ที่พวกเราคิดว่าเป็นภาระเพิ่ม แต่ทำงานตามบทบาทหน้าที่ของตนเองแต่มีการเชื่อมโยงกันมากขึ้นทั้งในฝ่าย นอกฝ่าย ซึ่งเราก็ไม่รู้หรอกว่าเป็นเรื่องของการจัดการความรู้” เกศราภรณ์  ภักดีวงศ์  หัวหน้าทีมคุณภาพ รพ.บ้านตาก กล่าวและว่าการจัดการความรู้ในโรงพยาบาลบ้านตากไม่ใช่เรื่องยากเพราะทำบนฐานทุนเดิม นั่นคือ การเป็นโรงพยาบาลคุณภาพ HA และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เมื่อกลับมาทบทวนและพบว่าหลายสิ่งที่โรงพยาบาลทำอยู่ในเรื่องคุณภาพก็เป็นส่วนหนึ่งของการจัดการความรู้เช่นกัน
จากเป้าหมายของผู้บริหารที่ต้องการทำเรื่องคุณภาพโรงพยาบาลซึ่งจะเชื่อมโยงไปสู่ความอยู่รอดของโรงพยาบาลในการปฎิบัติภารกิจในการดูแลสุขภาพประชาชนรวมทั้งคนต่างด้าวในพื้นที่ภายใต้งบประมาณจำกัด โดยวิธีการเปิดประตูองค์กรสู่การสร้างความร่วมมือกับทุกภาคส่วนตั้งแต่ประชาชนจนถึงหน่วยงานทั้งรัฐและเอกชนในพื้นที่ ซึ่งนั่นนับเป็นการเปิดประตูสู่การเรียนรู้ และรับเรื่องของ “การจัดการความรู้” เข้ามาสู่องค์กรอย่างไม่รู้ตัวโดยมีเป้าหมายอยู่ที่ความอยู่รอดและความเจริญรุ่งเรืองของโรงพยาบาล
         “ในบทบาทของผู้บริหารจึงพยายามทำ 3 อย่างให้เกิดการเรียนรู้ขึ้นในโรงพยาบาลนั่นคือ สร้างเป้าหมายร่วมให้ชัด  ต่อไปคือทำยังไงให้เขารู้ว่าไม่ใช่เอาอะไรมาใส่เพิ่มให้เขา แต่ทำให้สอดแทรกไปกับงานเลย และสุดท้ายทำให้เอื้อต่อการเรียนรู้ โดยดูที่ว่าทำยังไงให้คนอยากเรียนรู้ ทำอย่างไรให้เกิดเป็นทีมที่เรียนรู้ได้ เอาเครื่องมืออะไรมาใช้ และมีกิจกรรมอะไรสนับสนุน แล้วก็ให้หลักการเขย่าองค์กรโดยหาสิ่งกระตุ้นให้ให้เขารู้สึกไม่นิ่งอยากจะปรับปรุงตัวเอง”   นพ.พิเชฐ  บัญญัติ ผอ.รพ.บ้านตาก กล่าว (นพ.พิเชฐเป็น ผู้อำนวยการมา 8 ปี และมีบทบาทสำคัญในการผลักดันให้เกิดการเรียนรู้ขึ้นในบุคลากรทุกระดับ)
 
       โรงพยาบาลบ้านตากทำการจัดการความรู้อย่างไร
            เรารู้ว่าเราเป็นองค์กรเล็ก ๆ เจ้าหน้าที่บางกลุ่มมีความรู้แค่ ป.4 ดังนั้นเมื่อมาทำการจัดการความรู้ จึงใช้หลักแตะคนข้างบนดึงคนข้างล่างแล้วทำไปพร้อมกัน” เกศราภรณ์  กล่าว และเล่าถึงวิธีการเขยื้อนองค์กรด้วยกระบวนการจัดการความรู้ โดยวางแผนการทำงานไว้ 4 ขั้นตอน ขั้นตอนแรกเมื่อได้แนวคิดมาแล้วจึงเริ่มเขย่าองค์กร โดยนำเสนอแก่คณะผู้บริหารโรงพยาบาล เมื่อระดับนโยบายผ่าน การขยายสู่ทั้งโรงพยาบาลจึงต้องสร้างทีมมาช่วย โดยเริ่มจากขายแนวคิดกับทีมคุณภาพ 4 ทีมหลักของโรงพยาบาล คือ ทีมนำ ทีมประสาน ทีมคร่อมสายงาน และทีมหน่วยงาน (ผู้ปฎิบัติ) ค่อย ๆ ไปคุยไปขายแนวคิดกับเขาจนเขาเข้าใจและในที่สุดก็ได้สร้างเครือข่ายคุณอำนวยขึ้นมาทำงานร่วมกับเราไปขยายต่อกับบุคลากรเกือบ 160 คนของโรงพยาบาล โดยทีมคุณอำนวยที่สร้างขึ้นเราเรียกว่าเป็นคุณอำนวยน้อย ส่วนตัวดิฉันเป็นคุณอำนวยใหญ่ และย้ำกันตลอดว่าเป็นการนำ KM ไปบูรณาการให้เข้ากับวัฒนธรรมขององค์กร ที่ไม่กระทบกับวิถีชีวิต 
          “ไม่ว่าจะเป็น HA หรือ KM สำหรับ รพ.บ้านตากแล้วเราถือว่าเป็นเครื่องมือ เราบอกกันว่าเราทำเรื่องคุณภาพเรื่องไหนที่เหมาะสมกับเราเราหยิบมาใช้ อะไรไม่เหมาะสมเราจะไม่หยิบมาใช้”
ขั้นที่ 2 จัดให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (share and learn) ในหน่วยงานจากกิจกรรมเดิมที่มีอยู่ โดยสร้างโอกาสให้ทั้ง 25 หน่วยงานมาเจอกัน แล้วใช้กุศโลบายให้เขาทบทวนตัวเองและแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในเรื่อง CQI ที่ได้ทำมาแล้วว่าทำไปเพื่ออะไร มีวัตถุประสงค์อะไร และสอดคล้องกับยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลหรือไม่ ในที่สุดเขาก็ได้แลกเปลี่ยนกันอย่างอิสระและสามารถสรุปเป็นคลังความรู้ออกมา ซึ่งบรรยากาศเช่นนี้ทำให้ทุกหน่วยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน แล้วจึงเฉลยในตอนท้ายว่าที่ทำนั่นคือการการจัดการความรู้
          พอได้ Best practice จากทุกหน่วย เราก็ทำต่อขั้นที่ 3 ขยายการจัดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ภายในองค์กรให้มากขึ้น ได้แก่การเรียนรู้ในหน่วยงาน และข้ามสายงาน ที่มีอยู่แล้วให้มีมากขึ้น แต่วิธีการเดิม ๆ ที่ว่าให้ผู้รู้แล้วมาเป็นผู้ให้กับผู้รับที่ยังไม่รู้ พอทำบ่อย ๆ เกิดความเบื่อหน่ายจึงคิดวิธีในการสร้างบรรยากาศของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ที่ให้ทุกคนเป็นผู้ให้เหมือนกันหมดและให้มีบรรยากาศของการพูดคุยอย่างไม่เป็นทางการ  ปรากฎว่าวิธีนี้มีความสุขที่สุดสำหรับโรงพยาบาลบ้านตาก ทุกคนจะอยากเล่า แต่ก็มีปัญหาในการบันทึกจึงกำหนดให้มีคุณลิขิตคอยทำหน้าที่บันทึก
“บรรยากาศสนุกสนานมาก เราถอดหัวโขนออกหมดไม่มีซีไม่มีพี่ไม่มีน้องทุกคนจะเป็นเพื่อนกันอยู่ในระดับเดียวกันหมด บางทีก็เอาเก้าอี้มานั่งล้อมวงคุยกัน บางทีปูเสื่อนั่งคุยกันก็มี เป็นต้น”
ขั้นที่ 4  จัดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้นอกองค์กร เราทำกันอยู่ภายในจนน้ำเริ่มเต็มตุ่ม และไม่อยากอยู่ในกะลาครอบอย่างเดียว อยากเปิดกะลาออกมาดูข้างนอกซึ่งก็มีสิ่งดี ๆ ให้เราได้เรียนรู้อยู่เยอะ จึงจัดแลกเปลี่ยนกับโรงพยาบาลในจังหวัด  นอกจังหวัด หรือต่างโรงพยาบาลกัน มีกิจกรรมพี่ให้น้อง ที่รพ.บ้านตากเป็นผู้ให้กับ รพ.ต่าง ๆ ซึ่งมีเป้าหมายเหมือนกันคือต้องการผ่านการประเมินเป็น รพ.คุณภาพ เป็นต้น ซึ่งตรงนี้ทำให้เราได้เพื่อน
 
ทำการจัดการความรู้แล้วได้อะไร
         เมื่อทำการจัดการความรู้ให้เป็นส่วนหนึ่งของการทำเรื่องคุณภาพ  เกิดประโยชน์ที่เกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัดสำหรับ รพ.บ้านตาก  ประชาชนได้รับบริการที่ดี มีความพอใจในการให้บริการ ที่มีมาตรฐานวิชาชีพเดียวกัน มีการเสี่ยงต่อชีวิตน้อยลง ได้รับบริการตรงตามสิทธิ   เจ้าหน้าที่มีการพัฒนาตนเองเกิดการเรียนรู้และวัฒนธรรมของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เช่น หากจะซื้อหนังสือสักเล่มแล้วมาผลัดกันอ่านก็เสียเงินและใช้เวลาเยอะ แต่เรามาแชร์กันแป๊บเดียวก็ได้แล้ว ลดความเครียดในการทำงาน มีบรรยากาศการทำงานที่ดีขึ้น ประโยชน์ต่อองค์กรคือทำให้โรงพยาบาลบ้านตากเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้  ได้รับความเชื่อถือจากชุมชน ซึ่งกลายมาเป็นผู้สนับสนุนหลักที่ทำให้ รพ.บ้านตากขยายและพัฒนาได้แม้จะมีทรัพยากรจำกัด  ประโยชน์ต่อผู้บริหาร คือ ลดงานประจำลง ไม่จำเป็นต้องจ้ำจี้จ้ำไช
           โดยรวมการจัดการความรู้ทำให้ รพ.บ้านตากมีทีมงานแข็งแกร่งขึ้น มีแนวทางพัฒนาคุณภาพที่เป็นระบบต่อเนื่อง เป็นระบบฝังอยู่ในงานประจำ เกิดเครือข่ายสายใยความรู้ที่ช่วยเหลือกัน   และที่สำคัญคือการได้รับความไว้วางใจจากผู้มารับบริการและชุมชน ดูได้จากปัจจุบันที่เมื่อคนในพื้นที่เมื่อป่วยไข้ก็จะเลือกมาที่โรงพยาบาลใกล้บ้านก่อน  และคนนอกพื้นที่ก็เข้ามาใช้บริการตรวจสุขภาพ แพทย์แผนไทย ทันตกรรมที่โรงพยาบาลบ้านตากมากขึ้น
สิ่งที่จะทำให้ รพ.บ้านตากสามารถพัฒนาไปอย่างต่อเนื่องก็ด้วยกระบวนจัดการความรู้ที่ฝังอยู่ในงานประจำ ซึ่งบางครั้งก็ต้องมีการทบทวนและกระตุ้น เพื่อการปรับปรุงและพัฒนากันเป็นระยะ ๆ  เช่น การสร้างบรรยากาศ  ความรู้สึกของการเป็นผู้ให้ที่มีความสำคัญ รวมทั้งการบันทึก
 
ความรู้จากการปฎิบัติ
             เทพทวย  มูลวงศ์  “คุณกิจ”หรือผู้ปฎิบัติตัวจริง  ของโรงพยาบาลบ้านตาก  ยกตัวอย่าง ความรู้ที่เกิดจากการปฎิบัติงาน เช่น กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะประสาทหลอน ซึ่งมักคิดว่าจะมีอะไรมาทำร้าย  บางครั้งจึงต้องผูกยึดโยงผู้ป่วยกับเตียงคนไข้ แต่มักเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือแผลกดทับ จากการที่คนไข้พวกนี้จะดิ้นแรงหรืออยู่ในท่าเดิมเป็นเวลานาน จึงพยายามหาวิธีการผูกยึดที่ไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนกับผู้ป่วย แรก ๆ ก็ช่วยกันคิดลองใช้ผ้าผืนใหญ่ขึ้น หรือแม้แต่เอาผ้าพาดมัดคาดอกไปเลย แต่ก็ยังต้านแรงดิ้นของคนไข้ไม่อยู่ จึงไปขอแลกเปลี่ยนกับหอผู้ป่วยหญิง แต่เขาก็ไม่เคยคนไข้แบบนี้ คิดกันกระทั่งว่าจะไปขอแลกเปลี่ยนกับโรงพยาบาลจิตเวช  แต่บังเอิญมีพยาบาลที่ไปเยี่ยมญาติที่ รพ.ศิริราช แต่เมื่อเอาไปใช้กับเราบ้างก็ยังใช้ไม่ได้เพราะคนไข้ดิ้นแรงผ้ามันขาด จึงโทรมาคุยแลกเปลี่ยนกับทางรพ.ศิริราช ซึ่งก็แนะนำให้ใช้ผ้าหนา ๆ และบุฟองน้ำด้วย  เราก็ไปลงทุนทำเอง แต่ปรากฏว่าต้นทุนสูงจึงไปขอซื้อจากศิริราช ซึ่งเมื่อเอามาใช้ก็ไม่มีปัญหาเรื่องภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย แต่ก็เกิดปัญหาใหม่คือเตียงโรงพยาบาลพังจากแรงถีบของคนไข้   จึงมาแลกเปลี่ยนกันเพื่อแก้ปัญหาตรงนี้ต่อ ซึ่งก็มีคนคิดวิธีที่ดี ๆ ว่าวิธีการมัดควรจะทำอย่างไร เช่นวิธีการมัด ตรงแขนน่าจะเอาผูกข้างบนข้างหนึ่งข้างล่างข้างหนึ่ง ซึ่งมันก็จริงตัวคนไข้ไม่เลื่อนลง ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นแต่เราก็กลัวกันว่าคนไข้จะเมื่อยมั๊ย ก็มีที่มาที่ไปของวิธีการทำแบบนี้ เราทำแนวทางเหมือนกับที่เราพลิกตัวคนไข้ ป้องกันการเกิดแผลกดทบ ทำตารางเวลาไว้เลยว่าทุกสองชั่วโมงจะต้องมาเปลี่ยนท่าให้คนไข้  กว่าจะได้ best practice ตรงนี้ออกมาก็ใช้เวลาอยู่นานหลายเดือน ตอนนี้ รพ.บ้านตากปฎิบัติมากว่า 5 เดือนและก็พยายามค้นหากันต่อไปว่าอาจจะมีวิธีที่ดีกว่านี้ 
            นอกจากที่เป็นเรื่องใหญ่ ๆ อย่างนี้ ก็มีเรื่องเล็ก ๆ บางทีแค่เรื่องน้ำแข็งที่จะใช้กับ case เด็กที่ต้องให้ออกซิเจน ในตอนกลางคืนซึ่งมีปัญหาว่าไม่รู้จะไปหาน้ำแข็งที่ไหน ครั้งจะไปแคะเอาในตู้เย็นใช้ได้เดี๋ยวเดียวก็ละลายหมด จะออกไปหาซื้อตอนกลางคืนก็ไม่มีขาย  จะสต๊อกไว้ก็ไม่ได้เพราะหลาย ๆ เดือนจะมี case ใช้สักครั้ง  เมื่อคุยกันก็มีผู้เสนอให้นำขวดน้ำเกลือพลาสติกขนาดเล็กที่เราใช้ผสมยาให้คนไข้ประมาณ 50 CC พอเราใช้หมดแล้วเราก็เอาน้ำใส่เข้าไปแทนเลยใส่ทางจุกยาง แล้วเอาไปแช่ช่องฟรีสไว้จะใช้เมื่อไหร่ก็ไปเอาตรงนี้มาใช้แทนน้ำแข็ง พอมันละลายมันก็จะอยู่ในขวดน้ำเกลือไม่เลอะเทอะ พอเราจะเปลี่ยนใหม่เราก็เอาอันที่ละลายแล้วไปเปลี่ยนเอาขวดใหม่มา
            “จะเห็นว่าบางทีสิ่งเล็ก ๆ น้อย ๆ เหล่านี้บางทีมันก็จะเป็นคลังความรู้เราได้ ทีนี้นอกจากเวทีที่เราจัดให้เขาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในหน่วยงานแล้วเนี่ย บางอย่างเราก็จะแลกเปลีย่นกันระหว่างหอผู้ป่วยที่มีลักษณะคล้าย ๆ กันว่าบางทีเราก็ไปคุยกับเขาว่ามีปัญหาคล้าย ๆ กันมั๊ย ก่อนที่จะไปแชร์กับข้างนอก” เทพทวยกล่าว และว่ายังมีเรื่องประทับใจที่นำมาใช้จากภายนอก จากการแลกเปลี่ยนกับ รพ.พิจิตร นั่นคือกรให้ข้อมูลแก่ญาติผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ เพื่อเตรียมใจกรณีผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือผู้ป่วยหนักในไอซียู ซึ่งก็จะแก้ปัญหาการร้องเรียนของญาติผู้ป่วยได้ พอเราฟังปุ๊ปเราก็รู้ว่าน่าจะเอาไปใช้กับที่รพ.เราได้ เพราะเคยมีปัญหาเหมือนกันที่ญาติก็เสียใจมากเอามือชกผนังตึก หมอก็งงไม่รู้จะพูดอย่างไร  เราก็เอามาใช้โดยบอกว่าพอคนไข้อาการไม่ดีปุ๊บเราก็เริ่มบอกข้อมูลกับญาติเพื่อที่ญาติจะได้เตรียมใจ นอกจากตรงนี้เราก็เอาแนวคิดของ รพ.พิจิตรมาใช้กับคนไข้ระยะสุดท้าย ด้วยการให้ข้อมูลกับญาติเป็นระยะ ๆ เพื่อให้ได้เตรียมใจ
 
การจัดการความรู้แบบบูรณาการของ รพ.บ้านตาก
            รพ.บ้านตากได้บูรณาการเรื่องคุณภาพกับการจัดการความรู้ โดยสร้างตัวแบบการจัดการความรู้ 5 ขั้นตอนที่จะทำให้ รพ.บ้านตากเป็นองค์การแห่งการเรียนรู้ที่เปรียบเสมือนไข่ทั้งฟองคือ LKASA Egg Model ที่ไม่จำเป็นต้องเริ่มทีละขั้นหรือไปตามลำดับเพราะแต่ละขั้นตอนจะเชื่อมโยงและส่งผลถึงกันได้ ใครจะเริ่มจากขั้นตอนไหนก่อนก็ได้  ได้แก่  

 
           1.      การจัดการให้เกิดการเรียนรู้(Learning) เป็นหน้าที่หลักของผู้บริหารองค์กรและผู้บริหารจัดการความรู้(คุณเอื้อ)ที่ต้องทำให้ทุกคนมีและมองเป้าหมายเดียวกันว่าองค์กรกำลังจะไปทางไหน มองเห็นภาพใหญ่ทั้งระบบขององค์กร พยายามทำให้กิจกรรมและเครื่องมือต่างๆในการพัฒนาองค์กรสอดแทรกไปกับงานประจำ ทำให้ง่ายไม่เน้นและยึดติดรูปแบบ เข้าใจหลักการที่แท้จริงและสร้างสภาพบรรยากาศขององค์กรให้เอื้อต่อการเรียนรู้ การส่งเสริมให้บุคลากรมีความคิดสร้างสรรค์ 4 แบบคือคิดเชิงบูรณาการ คิดเชิงระบบ คิดเชิงบวกและคิดเชิงบุก(คิดนอกกรอบ) และที่สำคัญต้องมีการเขย่าองค์กรอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง
           2.      การจัดการให้เกิดองค์ความรู้(Knowledge Organizing) การนำความรู้ในแต่ละด้านมาประกอบกันเป็นแนวทางปฏิบัติที่ดีเกิดเป็นองค์ความรู้ในแต่ละเรื่องเป็นสิ่งสำคัญที่จะทำให้องค์กรฉลาดขึ้น  มีการแยกแยะขีดความสามารถหลักออกมาให้ได้แล้วมามองว่าเรามีความรู้อะไร ยังขาดเรื่องอะไร สามารถสร้างหรือมีในองค์กรหรือไม่ ถ้ามีก็ใช้การหมุนเกลียวความรู้ สกัดออกมาหรือดูจากข้อมูล สารสนเทศ หรือวิธีการปฏิบัติที่มีอยู่ ถ้าไม่มีก็ไปคว้ามาจากภายนอกอย่างเหมาะสมโดยนำมาแต่แก่นหรือเนื้อใน  จากนั้นเป็นขั้นตอนที่วิศวกรความรู้(คุณประกอบ)ต้องนำความรู้ที่มีและที่คว้ามามาประกอบกันเป็นองค์ความรู้ที่นำไปสู่การปฏิบัติงานที่ดีภายใต้บริบทขององค์กรเราเอง องค์ความรู้เหล่านี้จึงเรียกได้ว่าเป็นภูมิปัญญาสถาบัน
            3. การจัดการให้เกิดการใช้ความรู้(Knowledge Acting)  คือการนำความรู้ที่ได้ไปปฎิบัติ ที่ คนในองค์กรต้องเชื่อใจไว้ใจกันเพราะถ้าสร้างความรู้แล้วไม่นำมาใช้ก็เสียเปล่าแต่เมื่อนำมาใช้แล้วต้องมีการทบทวนหลังปฏิบัติ(AAR)และกิจกรรมผิดเป็นครู(Lesson Learned)เพื่อสร้างปรับเปลี่ยนองค์ความรู้ให้เหมาะสมยิ่งขึ้น จัดกิจกรรมให้มีการแก้ปัญหาเป็นกลุ่ม การสอนงานกัน เป็นพี่เลี้ยงกันได้และสรุปสิ่งดีๆเก็บไว้ด้วย การจะปฏิบัติได้ดีจึงต้องกระตุ้นให้เกิดวัฒนธรรมทบทวนเพื่อลดความเสี่ยงและเรียนรู้จากข้อผิดพลาด วัฒนธรรมประกันคุณภาพเพื่อให้ตัวเองและลูกค้ามั่นใจในผลงาน วัฒนธรรมคุณภาพเพื่อให้ดีขึ้นเรื่อยๆ วัฒนธรรมสร้างสุขภาพเพื่อให้เกิดความสุขและวัฒนธรรมเรียนรู้เพื่อจะได้ไม่หยุดนิ่ง ซึ่งจะสังเกตวัฒนธรรมการเรียนรู้ได้จากการเปิดใจรับความคิดที่แตกต่าง การมีส่วนร่วมคิดร่วมทำและการเสริมพลัง ขั้นนี้จึงเกี่ยวกับผู้ปฏิบัติจัดการความรู้หรือคุณกิจ(Knowledge Practitioner)เป็นหลักภายใต้การสนับสนุนของคุณเอื้อ(CKO) คุณอำนวย(KM Facilitator) คุณประกอบหรือวิศวกรความรู้(Knowledge Engineer)และคุณเก็บหรือบรรณารักษ์ความรู้(Knowledge Librarian)
          4. การจัดการให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้(Knowledge Sharing) เป็นหัวใจสำคัญของการจัดการความรู้ที่ขาดไม่ได้จึงเป็นเสมือนไข่แดงที่จะทำให้ไข่ฟักเป็นตัวได้ เป็นการนำสิ่งที่ไปปฎิบัติไม่ว่าจะสำเร็จหรือล้มเหลวมาเล่าสู่กันฟังและเรียนรู้ประสบการณ์จากการปฎิบัตินั้น ซึ่งตัวกลางที่ช่วยให้เกิดการแลกเปลี่ยนคือคุณอำนวยที่จะช่วยให้ผู้ปฏิบัติมาแลกกันโดยเฉพาะคนหวงวิชาและคนขี้อายที่มีสิ่งดีๆอยู่ในตัว คุณอำนวยจึงควรเอื้ออำนวย 4 อย่างคือเอื้อโอกาส(Learn)จัดเวลาหาเวทีให้ เอื้ออาทร(Care)สร้างความสัมพันธ์ในกลุ่มให้รักกัน เชื่อใจกัน จริงใจกันผ่านกิจกรรมกลุ่มสัมพันธ์รูปแบบต่างๆ เอื้ออารี(Share)กระตุ้นให้คนอยากแบ่งปันกันและเอื้อเอ็นดู(Shine)ให้กำลังใจ เติมไฟ ใส่ฟืน การจัดเวลามีทั้งในเวลาและนอกเวลาราชการ มีทั้งเป็นทางการและไม่เป็นทางการ การจัดเวทีให้มีทั้งเวทีจริงที่เจอหน้ากันและเวทีเสมือนที่ผ่านทางเทคโนโลยีสารสนเทศเช่น อินทราเน็ต อินเตอร์เน็ต รูปแบบการแลกเปลี่ยนมีทั้งผู้ปฏิบัติกับผู้ปฏิบัติ ผู้ปฏิบัติรุ่นเด็กกับรุ่นเดอะ หัวหน้ากับลูกน้อง แผนกกับแผนก องค์กรกับลูกค้า องค์กรกับองค์กร นำเครื่องมือแลกเปลี่ยนเรียนรู้รูปแบบต่างๆมาใช้เช่น เรื่องเล่าเร้าพลัง(Story telling) สุนทรียสนทนา(Dialogue)เพื่อนช่วยเพื่อน(Peer assist)ค้นหาสิ่งดี(Appreciative inquiring)สุมหัว(Brain storming)พี่สอนน้อง(Coaching)
            หากจะเกิดความยั่งยืนของกลุ่มแลกเปลี่ยนต้องกระตุ้นให้เกิดก๊วนคุณกิจหรือชุมชนนักปฏิบัติ(Community of practice)โดยกลุ่มต้องมีเรื่องที่สนใจร่วมกัน มาพบปะกันสม่ำเสมอและได้ผลลัพธ์เป็นการปฏิบัติที่ดี การเทียบเคียงมาตรฐานระหว่างแผนกหรือหน่วยงานสามารถใช้เครื่องมือชุดธารปัญญาช่วยได้โดยกำหนดประเด็นที่สนใจและปัจจัยสำคัญแห่งความสำเร็จในตารางอิสรภาพพร้อมค่าคะแนนประเมินที่บ่งชี้ความสำเร็จอย่างเหมาะสม ทุกหน่วยยอมรับและเข้าใจตรงกันแล้วให้แต่ละหน่วยไปประเมินนำผลมาเปรียบเทียบกันเป็นรูปกราฟปรับสู่ธารปัญญาและแผนภูมิขั้นบันได นำหน่วยที่มีผลงานที่ดีมาแลกเปลี่ยนสรุปเป็นแก่นความรู้ นำไปสู่การกำหนดวิธีปฏิบัติที่เป็นเลิศ(Best practice)แล้วให้แต่ละหน่วยนำไปปรับใช้ตามความเหมาะสมของแต่ละองค์กร หลังจากนั้นสักระยะหนึ่งก็นัดกันกลับมาประเมินเทียบเคียงและแลกเปลี่ยนกันต่อไปเรื่อยๆก็จะได้การปฏิบัติที่ดีขึ้นเรื่อยๆ
          5. การจัดการให้เกิดขุมทรัพย์ความรู้(Knowledge Assets) การจัดทำคลังความรู้หรือขุมปัญญาเพื่อให้มีการเก็บสั่งสม(ไม่ใช่สะสม)องค์ความรู้ที่สามารถปรับให้เหมาะกับสถานการณ์และเปลี่ยนให้สอดคล้องกับความต้องการของลูกค้าได้ ต้องจัดการให้เข้าถึงง่าย นำมาใช้ง่าย ตรวจสอบ ทบทวน ต่อยอดได้ง่าย การแยกประเภทองค์ความรู้อาจแบ่งเป็นคู่มือการปฏิบัติงาน,นวัตกรรมทั้งสิ่งประดิษฐ์ เชิงระบบบริการ เชิงระบบริหาร สถานที่เก็บอาจเป็นในรูปแบบเอกสารที่หน่วยงาน ศูนย์คุณภาพหรือศูนย์สารสนเทศ หรือในรูปแบบอิเล็กโทรนิกส์ไฟล์ในระบบอินทราเน็ตหรืออินเตอร์เน็ต จัดผู้ดูแลระบบเป็นบรรณารักษ์ความรู้ กำหนดการเข้าถึงทั้งสิทธิและวิธีการเข้าถึงของบุคคลทั้งภายในภายนอกเพื่อให้เกิดการเคลื่อนย้าย กระจายความรู้ที่มีอยู่ กำหนดการทบทวนปรับเปลี่ยนองค์ความรู้ที่มีใช้อย่างเหมาะสมเพื่อกระตุ้นให้เกิดการต่อยอดองค์ความรู้ได้  ซึ่งปัจจุบันโรงพยาบาลบ้านตากมีคลังความรู้ที่เป็นเรื่องของวิธีปฎิบัติและแนวทางการดูแลผู้ป่วย มากกว่า 400 เรื่อง 
          

             ทั้งหมดนี้คือกระบวนการจัดการความรู้ที่บุคลากรของโรงพยาบาลบ้านตากทำอยู่เป็นปกติในงานประจำและไม่ได้ใช้คำว่า “จัดการความรู้” แต่เป็นการทำงานอย่างบูรณาการเพื่อผลลัพธ์ที่ดีกว่า ดังที่ นพ.พิเชฐ  บัญญัติ ผอ.รพ.บ้านตาก กล่าวไว้ว่า
”เราใช้การจัดการความรู้เพราะเราอยากจะทำ ทำเพราะเห็นประโยชน์ ไม่ได้ทำเพราะกระแส  เราไม่เคยถูกใครบังคับ เราไม่มีงบประมาณโยนมาให้  เราไม่มีนโยบายบังคับเราแต่เราทำ ฉะนั้นผมคิดว่ามันยั่งยืนแล้วมันไปได้   เรามั่นใจว่าการจัดการความรู้เป็นเรื่องที่ต้องทำไป เรียนรู้ไป เพราะการจัดการความรู้ ไม่ทำ...ไม่รู้...และเมื่อ ไม่รู้...ต้องทำ..”