Holistic Doctor Programme: end of the season summary

Holistic Doctor Programmes

คณะแพทยศาสตร์ ม.อ. ได้บูรณาการการเรียนการสอน palliative care เข้ากับหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิตมาเป็นเวลาอย่างน้อยก็สามปีแล้ว โปรแกรมหนึ่งที่คิดว่าน่าสนใจมากที่สุด (ทั้งในแง่ process และ output รวมทั้ง prospect of outcomes ด้วย) คือ การทำ case conference กับ extern ที่พวกเราเรียกกันที่ ม.อ. ว่า Holistic Doctor Programme

Holistic Doctor Programme

เป็นวิธีการเรียนการสอนพัฒนามาโดยคณะกรรมการพัฒนาการบูรณาการ palliative care เข้าหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต มี อ.ลักษมี ชาญเวชช์ เป็นประธานคณะอนุกรรมการ (อาจารย์เป็น pain specialist) มีกรรมการหน่วย palliative care เช่น อ.เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี อ.จารุรินทร์ ปิตานุพงศ์ อาจารย์ฐิติมา อยู่ในทีม รวมทั้งรองคณบดีแพทยศาสตรศึกษา อ.มยุรี วศินานุกรเป็นที่ปรึกษา ส่วนผมนั้นโดยตำแหน่งก็ป้วนเปี้ยนอยู่แถวๆนั้น เป็น PR ของหน่วย เอา idea ไปขายตามหัวมุมถนนหนทางที่ต่างๆที่คิดว่าอาจจะมีคนสนใจ ล่าสุดพึ่งไปขายที่กลุ่มจิตวิวัฒน์ ที่มูลนิสาธารณสุขแห่งชาติมาครับ เมื่อวันจันทร์ที่แล้วนี้เอง

โปรแกรมนี้นำเข้าทดลองเมื่อปีการศึกษาที่แล้ว (2548) ด้วยสาเหตุสองสามประการ ได้แก่ เรารู้สึกว่า extern ทำแต่งานกันเยอะแยะ ไม่ค่อยมีการเรียนการสอนเท่าที่ควร กับอีกประการคือความพยายามของกลุ่มที่จะทำให้ การเรียน palliative care เป็นแบบ longitudinal programme ตามที่ตั้งใจไว้ให้ได้ ที่ ม.อ. เรามี โปรแกรมระยะยาวแบบนี้ 4 programmes คือ Evidence-base medicine (การแพทย์เชิงประจักษ์) Ethics (จริยศาสตร์) Health Promotion (การสร้างเสริมสุขภาพ) แล้วก็ Palliative Care

ปีที่แล้ว เราเริ่มด้วย introduction ก่อนที่ extern ทุกคนจะเริ่มปฏิบัติการ ด้วย intensive course ก่อน ก็แทรก concept of holistic care ไปประมาณ 2 ชั่วโมง บวก pain and symptom control อีกชั่วโมงครึ่ง หลังจากนั้น extern ครึ่งหนึ่งของทั้งหมดก็จะออกไปอยู่ รพ. ข้างนอกครึ่งปี อยู่ข้างในครึ่งปี กลุ่มที่อยู่ข้างใน เราก็จัด holistic doctor programme round ให้เฉพาะทุกกลุ่มที่ผ่านศัลย์ (ผมคุมเองก็ง่ายครับ) ส่วนครึ่งปีหลังพอ extern ชุดที่ไปข้างนอกกลับมา เราก็พากันไปราวน์ที่แผนกสูตินรีเวชบ้าง

Concept of the Activity

มี concept ที่ simple มากครับ เน้น

• context-based learning
• self searching and self-assessment
• communication with the patient
• holistic assessment and care

ก็คือ เรียนรู้โดยใช้ case จริงๆ ที่มีอยู่มากมาย ตามประสาโรงเรียนแพทย์ ที่จริงตรงนี้เราเคยคิดว่าเป็นจุดอ่อนของโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ คือไม่มี case ธรรมดาๆ ให้ นศพ. เรียน แต่ผมว่าเราต้องพยายามมองและคิดเป็นจุดแข็งให้ได้จากสิ่งที่เรามี ปรากฏว่า case แบบนี้แหละครับ ที่เหมาะต่อการเรียน holistic care มากที่สุด เพราะ disease อืนๆ มักจะไม่มีครบทั้งสี่มิติ ต้องเป้น life-threatening หรือ มีการคุกคามต่อชีวิต มิติต่างๆถึงจะออกมาครบถ้วนชัดเจน ฉะนั้น case ในโรงเรียนแพทย์นี่จะเหมาะแก่การราวน์ holistic มากเลยครับ

และกระบวนสำคัญที่เรานำมาใช้ในการราวน์ holistic ก็คือการให้ นศพ. สรุปและ elaborate ออกมาเป็นประสบการณ์ส่วนตัว จากการราวน์แบบนี้ เป็นการช่วยให้ นศพ. ตระหนักรู้ว่า จริงๆแล้ว ตนเองนั้นไม่มี model of dying, model of dead อยู่ในหัวเลย พอำปราวน์ case แบบนี้ บ่อยครั้งที่กลายเป็นคนไข้สอนหมอ ไม่ใช่หมอสอนคนไข้เสียแล้ว

เสร็จแล้วให้ extern เล่ามาให้ฟังว่าทำไมไปเลือก case นี้มา มีประเด็นอะไรที่น่าสนใจ หรือมีปัญหาอะไรในการ management และอยากจะให้ทีมหมอ ทีมพยาบาลช่วยเขาบ้าง แล้วก็นำเสนอ ปกติ 3-4 ชั่วโมงบ่าย จะได้ประมาณแค่สอง cases เท่านั้น เพราะ "บริบท" ที่ไม่เหมือนกันเลยนั้น เหตุผลที่ลึกซึ้ง ผ่านการคิดว่าเป็นเวลาหลายร้อยแมน ที่ไม่ทราบได้เหมือนกันว่ามันดังแล้วดับเพราะอะไร

รายละเอียดการทำ ขออนุญาตยกไว้กอนนะครับ พอดีมีงานที่จะต้องเซ็นชื่อ และอ่าน proposal ให้เรียบร้อยครับ

[สุธรา]

สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอ

• หนูแวะเข้ามาเป็นกำลังใจให้ค่ะ แล้วก็มาดูด้วยค่ะว่า ตัวนับจำนวนผู้เข้าชมของอาจารย์หมอกลับมารึยัง?
• ปรากฎว่ากลับมาแล้ว ดีใจด้วยนะคะ

[Phoenix]

Holistic Doctor Programme (Part II)

เล่ายังไม่จบครับ ขอเล่าต่อ (เปลี่ยนไปเปลี่ยนมาหลายเรื่องแล้ว ชักงงเหมือนกัน ขออภัยล่วงหน้าถ้าขาดความต่อเนื่องเชื่อมโยง)

ปรากฏว่า ข้อดี ของการ round แบบนี้มีหลายประการ

1. ไม่ได้ใช้ความรู้ลึกซึ้ง ใช้ความเป็นคน
2. ทุกคนมีส่วนร่วม และทุกคนฟังทันว่าพูดเรื่องอะไรกันอยู่
3. มีแผนการดูแลที่ชัดเจนขึ้นสำหรับ case ที่เหมือนจะยาก
4. เพิ่ม value และความรู้สึกว่าอยู่ในทีมการรักษาของ extern
5. มีเวลา "สะท้อน" หลังบทเรียน

ตอนที่ extern นำเสนอ case พอเล่เสร็จ เราจะขอให้ extern เรียบเรียงเรื่องราวใหม่ แบบที่ใช้ประสบการณ์ตรงของผู้ป่วยเป็น theme แทน เช่น มันเป็นมายังไงก่อนที่จะตัดสินใจมาพบแพทย์ ก่อนหน้าพบแพทย์คิดว่าตนเองเป็นอะไร หลังจากที่แพทย์บอก / ไม่บอก วินิจฉัย คิดยังไง / รู้สึกยังไง และพอตอนที่แพทย์ รพ. ข้างนอก refer เข้ามา ม.อ. คิดยังไง / รู้สึกยังไง คำถามที่ใช้จะซ้ำๆและเหมือนเดิมตลอด ก็คือ คิดยังไง / รู้สึกยังไง เป็นคำถามปลายเปิด ที่ simple และเข้าใจง่าย

คิดยังไง / รู้สึกยังไง เป็นคำถามหลักที่เราใช้ เป็นการประเมินการรับรู้ หรือที่เรียกว่า meaning of illness ของผู้ป่วย พบบ่อยมากที่หมอไม่เคยเข้าถึง meaning of illness ของผป.เลย มีแต่ meaning of illness ของหมอเอง และการทำงานวันๆหนึ่งๆของหมอ ก็จะเป็นการทำงานบน meaning of illnesses ของหมอเท่านั้น ไม่ใช่ของคนไข้

แล้วก็จะปรากฏต่อนักเรียนทุกคน หลังจากที่เราเติมข้อมูล คิยังไง / รู้สึกยังไง เข้าไปในเนื้อเรื่อง เราก็เริ่มเข้าใจ meaning of illness แต่เป็น version ของคนไข้ เป็น "ฉบับคนไข้" ไม่ใช่ฉบับหมอ ที่ปกติเวลาเราไปราวน์ เราจะนำเสนอกัน

"ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ ไทยพุทธ อายุ 50 ปี referred มาจากระโนด ด้วยเรื่อง ca cervix stage IIIb มา ม.อ. เพื่อ chemo-radiation ผป. lost follow-up ไป 3 เดือน เพื่อไปกินยาหม้อที่บ้าน"

ก็กลายเป็น

"คุณสมศรี อายุ 50 ปี ทำงานขายขนมในตลาดระโนด มีเลือดออกทางช่องคลอดมา 3 เดือน คิดว่าไม่เป็นอะไร จึงทานยาพื้นบ้าน จนต่อมาเลือดออกมากขึ้น ได้ไปหาหมอ ที่ รพ. ระโนด หมอบอกว่าเป็นเนื้อร้าย ต้องให้ยาเคมี และฉายแสง คิดว่าต้องใช้เงินมาก เนื่องจากต้องเลี้ยงลูกอีก 6 คน จึงอยากจะทำงานเก็บเงินก่อน จนในที่สุดอาการเป็นมากขึ้น กังวลว่าจะทำงานต่อไปไม่ไหว จึงมาหาหมอที่ รพ. ม.อ."

ทั้งสองประวัติ เป็นของคนไข้คนเดียวกัน แต่ให้ความรู้สึก ให้ภาพที่แตกต่างกัน ฉบับแรก เราไม่ค่อยรู้จักคนไข้เท่าไร รู้จักเรื่องโรคอาจจะมากกว่าเสียด้วยซ้ำ และไม่มี meaning of illness เลย ตรงกันข้ามกับฉบับที่สอง

หลังจากนั้น เราก็ให้นักเรียนอภิปรายว่าแต่ละ version ยั้น ต่างกันตรงไหน อย่างไร อย่างไหนที่ทำให้เรา "วางแผนการรักษา" ได้ดีกว่า

หลายๆคำถามที่เราอยากจะถามเรื่อง คิดยังไง / รู้สึกยังไง extern อาจจะยังไม่ได้ซัก หรือซักไม่ได้ พอเสร็จการนำเสนอในห้องประชุม ทั้งกลุ่มก็จะไปที่ข้างเตียงคนไข้ อาจารย์แพทย์เจ้าของไข้ หรือ อาจารย์ palliative care ก็จะ approach และประเมินข้อมูลต่างๆให้ครบถ้วน ส่วนใหญ่จะใช้เวลาแค่ 20 นาที ก็เสร็จสิ้นกระบวนความหนึ่งราย หลังจากนั้น เราก็จะย้ายกลับเข้าห้องอภปรายอีกครั้ง เพื่อการสะท้อนบทเรียน

ประสบการณ์ตรง หลังจากที่มีการพูดเรื่องเราจะทำอะไรก่อนในห้อง แล้วไปข้างเตียง แล้วกลับมาสะท้อนสิ่งที่ได้เห็นการทำจริงๆ เป็นการเรียนรู้ที่ชัดเจน เรียบง่าย และมีพลัง อย่างยิ่ง

ในปีการศึกษาแรก holistic doctor programme ได้รับการประเมินที่ดีมากจาก extern จนกระทั่งเราพิจารณาเพิ่มจาก ปีละครั้ง เป็นปีละ 3-4 ครั้ง ที่หอผู้ป่วย สูติ ศัลย์ อายุรกรรม และเด็ก ในปีการศึกษา 2549 นี้เอง

[อนิศรา]

ติดใจค่ะ ตามมาต่อ

       

1. ไม่ได้ใช้ความรู้ลึกซึ้ง ใช้ความเป็นคน

ประโยคข้างบนนี้ ตรงใจมากเลยค่ะ เพราะพวกเราเวลาทำงานเยอะๆ ลืมมองคนไข้ว่าเป็นคน จะมองเหมือนเป้น case study แทนเรื่อย

[Phoenix]

บางทีเรื่องราวในโลกเป็นอย่างนี้บ่อยๆครับ คุณหมออนิศรา

พอเราชี้ให้นักเรียนแพทย์ได้ใช้ ความเป็นคน บางทีเราแทบจะรู้สึกว่าเขาได้ กลับไปสัมผัสกับเพื่อนเก่าที่ไม่ได้เจอมานาน ก็มี บางทีในฐานะอาจารย์แพทย์ ถึงกลับต้องมาถามตนเองว่าระบบอะไร หรือสิ่งไหนที่เราได้ทำไป ทำให้นักศึกษาของเราปล่อยวางความเป้นคน และพัฒนา ความเป็นหมอ ได้แบบนี้ (ผมจงใจใช้คำ "ความเป็นหมอ" ในความหมาย sarcasm)

แต่ที่น่ายินดีก็คือ ความเป็นคน ของน้องๆก็ยังอยู่เป็นส่วนใหญ่ครับ ไม่ได้หายไปไหน พอถูกกระตุ้น และเปิดโอกาส มันก็ยังกลับพรั่งพรูมาหาเจ้าของเดิมได้อย่างรวดเร็ว

นักเรียนบางคนจึงสามารถ "รู้สึก" ได้ว่า "เรียนหมอมันดีจริงๆอย่างนี้นี่เอง"