บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนใน 21 วัน

นักกิจกรรมบําบัด เป็นวิชาชีพทางการแพทย์สากล มีหน้าที่ประเมินวิเคราะห์และใช้สื่อกับกิจกรรมรอบตัวมาฝึก ความสามารถทางร่างกาย จิตสังคม การเรียนรู้ และทักษะการจัดการตนเองให้มีความสุขรอบด้าน

ผู้ป่วยที่กลัวการกลืนเป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตใจ โดยมีผลมาจากประสบการณ์การกลืนที่ไม่ดี อาจหายใจขณะกลืนแล้วทำให้เกิดการสำลัก ทำให้ฝังใจและกลัวการกลืนในครั้งต่อ ๆ ไป 

ในบทความนี้จะเป็นบทความที่มาจากการอ้างอิงแหล่งที่มาต่าง ๆ เพื่อให้ทราบถึงบทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยที่กลัวการกลืนในระยะเวลา21วัน ผสมผสานกับความคิดของตัวผู้เขียนในการจัดเรียงแผนการให้คำปรึกษา รวบรวมและจัดเรียงมาได้ดังต่อไปนี้

 

ขั้นประเมินก่อนทำการบำบัด 

ประเมินปัญหาทางด้านร่างกาย

ประเมินภาวะการกลืนลำบากเบื้องต้นโดยการสัมภาษณ์ประวัติหรือพฤติกรรมการทานอาหาร และประเมินโดย

1. ดันลูกกระเดือกขึ้น ค้างไว้ ปล่อยมือ ให้น้ำลายเยอะขึ้น กลืนน้ำลาย (ถ้าคนที่การหายใจกับกล้ามเนื้อการกลืนไม่สัมพันธ์กันก็จะผะอืดผะอม) ถ้าพบปัญหาก็ประเมินข้อต่อไป

2. เอาลิ้นมาระหว่างฟันแล้วลองกลืนน้ำลาย (ถ้ารู้สึกกลืนยากแสดงว่ากล้ามเนื้อการกลืนกับลิ้นไม่แข็งแรง)

3. เอาลิ้นแตะเพดานปาก ปิดปาก กลืนน้ำลาย (ถ้ากลืนลำบากจะใช้คอช่วยกลืน)

หรือประเมินภาวะกลืนลำบากโดยการประเมินความรุนแรงและผลลัพธ์ของภาวะกลืนลําบาก โดยแบบประเมิน FOIS, SFSS, DSS

ประเมินปัญหาทางด้านจิตใจ

            ใช้การสัมภาษณ์ด้วยการใช้ Cognitive Behavior Therapy (CBT) ให้เห็นถึงความคิดและอารมณ์ของผู้รับบริการที่ส่งผลถึงการแสดงออกพฤติกรรมที่เป็นการกลัวการกลืน

             การที่ผู้ป่วยยังคงหมกมุ่นกับอดีตและกังวลถึงอนาคต นักกิจกรรมบำบัดควรแสดงบทบาทประเมินผู้รับบริการแบบ “ผู้ให้คำปรึกษา COUNSELLOR” คือ ช่วยแยกแยะปัญหาชีวิตและรับฟังชี้นำผู้รับบริการให้กล้าคิดริเริ่มแก้ไขปัญหาด้วยตัวเองอย่างชัดเจน ด้วยการประเมินผ่านทักษะจิตสังคมเน้นการแสดงออกแห่งตน (self-expression)  ผ่านกิจกรรมการวาดภาพที่มีแก่นเรื่อง ทำได้โดย

• ให้ผู้รับบริการนั่งทำกิจกรรม โดยผู้บำบัดนั่งด้านข้างเยื้องออกมาทางด้านซ้ายหรือขวาเล็กน้อย ถ้าผู้รับบริการบอกว่า “วาดไม่ได้ กลัวจะวาดไม่สวย ไม่รู้จะว่าอะไร” ให้ผู้ประเมินบอกว่า “ให้ลองวาดภาพดูก่อน ไม่สวยก็ไม่เป็นไร วาดภาพตามที่บอก”
• ผู้ประเมินวางกระดาษA4  พร้อมดินสอ ตรงหน้าผู้รับบริการ และบอกว่า “ให้ใช้ดินสอวาดภาพสิ่งที่ประทับใจ เช่น คนที่รัก สัตว์เลี้ยงตัวโปรด สถานที่ที่ชอบ ฯลฯ”  ถ้าเสร็จแล้วก็ให้ลงชื่อ วันที่ และเวลาที่ใช้ในการวาดรูปนี้
• ขอให้ผู้วาดเล่าเกี่ยวกับภาพว่า “สิ่งที่อยู่ในภาพนี้คืออะไรอยู่ที่ไหน อยู่ในช่วงเวลาใด กำลังทำอะไรกับใคร ภาพนี้ทำให้คุณคิดถึงอะไร”
• ผู้บำบัดขออนุญาตจดบันทึกคำสำคัญระหว่างเล่า แล้วประเมินกระบวนการคิด รับรู้ คำพูด อ้างอิงจากmeta model ได้แก่ เรื่องเล่าภาพรวมคิดถึงอะไรมากกว่าระหว่างตนเองหรือผู้อื่น สะท้อนถึงปัญหาชีวิตหรือไม่เกี่ยวข้องกับปัญหาชีวิต พูดความรู้สึกถึงนิสัยส่วนตัวหรือไม่พูดถึงเลย คำพูดย้อนคิดบวกตามโจทย์หรือคิดลบขัดแย้งโจทก์ ขณะเล่าดูมีการรับรู้สึกนึกคิดที่มีเรื่องเล่าที่เป็นไปได้จริงหรือเล่าเท่าที่จำเป็นคล้ายเก็บความรู้สึกเงียบ และตลอดการประเมินสีหน้าท่าทางเป็นอย่างไร

 สิ่งที่ควรประเมินเพิ่มเติม: ประเมินระดับความวิตกกังวลโดยจิตแพทย์

 

วันที่ 1

ผู้บำบัดให้การบำบัดด้วย Cognitive Behavior Therapy (CBT) เพื่อให้ผู้รับบริการได้ตรวจสอบถึงรูปแบบความคิดของตนเองที่ส่งผลต่อพฤติกรรมที่ทำให้เกิดการกลัวการกลืน  และตระหนักถึงความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงอารมณ์ ความคิด และพฤติกรรม 

ผู้บำบัดสอนวิธีการทานอาหารโดยลดการกลัวการกลืน และร่วมกันนำมาปรับแนวทางเพื่อวางแผนในการฝึกวันที่2-8

ผู้บำบัดสอนวิธีลดความกังวลเพิ่มสติสมาธิ ดังนี้ (สามารถเลือกวิธีตามความสนใจแต่ละบุคคลได้ และใช้ได้ทุกเมื่อที่มีความกังวล หรือก่อนทานอาหาร)

• ตั้งสติ เดินช้าๆไปมาบริเวณที่ผ่อนคลาย ปรับร่างกายไม่ให้ก้มคองอตัวเพื่อไม่ให้ย้ำคิดอดีต ให้เคาะบริเวณต่อมไทมัสตรงบริเวณกลางหน้าอกเหนือราวนมให้หายใจเข้าลึกๆ กลั้นค้างไว้ นับ1-2-3ในใจ แล้วถอนหายใจออกทางจมูกแรงๆ พร้อมออกเสียง “เฮอ” ดังๆ ทำสัก 3-5 รอบ
• เคาะคลายอารมณ์ลบโดยใช้มือข้างถนัดบริเวณกลางกระหม่อม และ/หรือ ระหว่างหัวคิ้วสองข้าง แล้วพูดตามจังหวะการเคาะว่า “เราจะเปิดใจ ยอมรับ และรักตัวเองให้มากๆ หายกลัว มั่นใจ หายเศร้า เข้มแข็ง หายโกรธ ให้อภัย”
• ฝึกออกกําลังจิตให้คิดบวกกับฝึกออกกําลังใจให้มีสมาธิ  จะหลับตาหรือลืมตามองลงพื้น หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ นับในใจ 1-2-3 แล้วค้างไว้ในปอด นับในใจ 1-2 ต่อด้วยหายใจออกทางจมูกยาวๆช้าๆ นับในใจ 1-2-3-4 ทําไปเรื่อยๆจนครบกําาหนดเวลาที่ตั้งใจ ครั้งละ 10-15 นาที ทํากี่ครั้งก็ได้ ยิ่งทํายิ่งดี ทําทุกวันต่อเนื่องกัน 10 สัปดาห์  เพื่อเพิ่มความมั่นคงในการจัดการอารมณ์ให้คิดแก้ปัญหาอย่างมีสติได้ทัน เมื่อเผชิญหน้ากับปัญหาที่เกิดขึ้นในเวลาที่ไม่แน่นอนหรือคาดการณ์ไม่ได้
• ก่อนทานอาหาร เพื่อกระตุ้นการทํางานของสมองกับจิตเพื่อจดจ่อรับรู้สึกนึกคิดผ่านกิจกรรมการเคี้ยว กลืน กิน บริโภคอาหารอย่างมีสติสัมปชัญญะ เริ่มใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อขากรรไกร ดันนิ้วชี้ไปตรงๆ ที่ปลายคาง ขยับนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ ให้ก้มคอเล็กน้อย ให้กลอกตามองลงพื้น แล้วกลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรง ใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดใสแล้วไล่ไปใกล้กับกกหู จนถึงใต้ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้น ใช้ช้อนยาวสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่นสัก 3-5 วินาที นําหลังช้อนมาแตะนวด ปลายลิ้นซีกข้างถนัดวนไปกลางลิ้น แล้วแตะเข้าไปอีกนิดชิดลิ้นไปข้างซ้าย นําช้อนออก แลบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะริมฝีปากบน ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะมุมปากด้านขวา ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะมุมปากด้านซ้าย ปิดปาก กลืนน้ำลาย ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจากใต้คางอย่างช้า ๆ จนเลยคอหอยนิดหนึ่ง แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายในสองรอบ ถ้าเกินสองรอบ ให้เป่าลมแรงๆออกจากปากสามครั้ง พร้อมส่งเสียงร้อง อา อู โอ แล้วค่อยก้มหน้ามองต่ำเล็กน้อยขณะกลืนน้ำลาย สุดท้ายใช้มือแตะท้องแล้วกด รอบๆสะดือและ/หรือ หันคอไปยังร่างกายข้างถนัดหรือข้างที่รู้สึกมีแรงมากกว่า งอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ำลาย ทําสัก 3 รอบ

 

วันที่2-8

ทำตามแผนที่ผู้บำบัดร่วมกับผู้รับบริการช่วยกันวางแผนจากวันที่1 ในการทานอาหารและลดความกลัวการกลืน โดยเริ่มจากอาหารที่ชอบและสามารถทานได้ในปัจจุบันก่อน (เช่น อาหารที่มีความหนืดกว่าน้ำ)  แล้วติดตามผลอีกทีในวันที่ 9 ดังนี้

1. ใช้วิธีลดความกังวลเพิ่มสติสมาธิ ก่อนทานอาหารหรือเมื่อเกิดความกังวล
2. ก่อนตักอาหารเข้าปากให้ซ้อมขยับฟันบนสบฟันล่าง ลิ้นแตะฟันบนล่าง 3-5 รอบ
3. จิบน้ำสักเล็กน้อยแล้วก้มคอกลืน 2 ครั้ง
4. ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก หลับตาแล้วค่อยๆ ใช้ลิ้นตวัดอาหารไปที่ฟันกรามล่างข้างซ้ายสลับขวาอย่างช้าๆนานข้างละ 5 วินาที (นับ 1-5) รวม 10 วินาทีแล้วกลืนลงขณะก้มคอ
5. ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก ลืมตาแล้วทำแบบข้อ 4 เพื่อเตรียมพร้อมระบบการกิน-เคี้ยว-กลืนอาหารและระบบการย่อยอาหารเป็นจังหวะช้าๆ
6. ฝึกจินตนาการภาพให้นึกถึงภาพขณะรับประทานอาหารที่อร่อย กินได้ทุกอย่าง แล้วปรับภาพให้ชัด เมื่อใดมีภาพที่กล้าๆกลัวๆ ก็ให้พูดเสียงดังให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้งว่า “ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี” ต่อด้วยลองเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตรง ก้มคอเล็กน้อย กลืนน้ำลาย หายใจเข้าแล้วออกทางจมูก นับเป็น 1 รอบ ทำต่ออีก 2 รอบ แล้วค่อยลองเคี้ยวอาหารนิ่มๆ ไม่เกิน 1 ช้อนชา หลับตา ก้มคอเล็กน้อย แล้วค่อยๆกลืนช้าๆ ถ้ารู้สึกไม่ดี ก้มคอไว้แล้วลืมตา ค่อยๆฝืนกลืนช้าๆ เท่าที่จะทำได้ใน 1-3 นาที แล้วค่อยบ้วนกรณีกลืนไม่หมด ถ้ากลืนหมดแล้วก็ลองอีกสัก 3 คำ ทำเท่าที่ทำได้
7. ถ้าปริมาณอาหารที่ทานต่อมื้อน้อย อาจปรับมื้ออาหารจาก3เป็น5มื้อ เพื่อให้ได้รับปริมาณอาหารที่เหมาะสมต่อร่างกาย

 

วันที่ 9 

• ติดตามผลการปรับอารมณ์ ความคิด พฤติกรรม โดยการ Cognitive Behavior Therapy (CBT)ว่ามีการพัฒนาอย่างไร มีความคิด อารมณ์ พฤติกรรมที่เปลี่ยนไปหรือไม่ อย่างไร
• ติดตามผลของแผนบำบัดว่ามีประสิทธิภาพกับผู้รับบริการหรือไม่ โดยการสอบถามผู้รับบริการ ถ้าไม่มีประสิทธิภาพอาจเปลี่ยนวิธีบำบัดให้เหมาะกับผู้รับบริการ ถ้ามีประสิทธิภาพผู้รับบริการมีความกลัวลดลงก็ให้เพิ่มความท้าทาย
• ผู้บำบัดให้คำแนะนำในการทานอาหารที่หลากหลายให้ถูกตามหลักโภชนาการที่มากขึ้น
• สอนวิธีการทานอาหารเพิ่มเติมถ้ามีความกลัวลดลงแล้ว
  • ใช้ลิ้นแตะริมฝีปากบนล่างซ้ายขวาเพื่อฝึกกล้ามเนื้อลิ้น (ทำหลังแปรงฟันหรือก่อนทานอาหารก็ได้)
  • ใช้มือข้างไม่ถนัดตักอาหารใส่ปากโดยตักคำเล็กๆถ้ายังมีความกลัว เอามือดันคางไปตรงๆเพื่อไม่ให้คอก้ม(ทำตอนทานข้าวช่วง3คำแรก) เคี้ยวช้าๆประมาณ20ครั้ง (หยุด คิด กลืน แยก หายใจ) เพื่อป้องกันการสำลัก
• ผู้บำบัดกับผู้รับบริการทำการวางแผนร่วมกันในการฝึกต่อไปในวันที่10-20 

 

วันที่10-20 ทำตามการวางแผนในวันที่9 

ถ้าในกรณีที่ยังไม่ลดความกลัวให้ทำวิธีเดิมแบบวันที่2-8

ในกรณีที่ความกลัวลดลงบ้างแล้วมีแผนในการฝึกการกลืน ดังนี้

1. ใช้วิธีลดความกังวลเพิ่มสติสมาธิ ก่อนทานอาหารหรือเมื่อเกิดความกังวล
2. ก่อนตักอาหารเข้าปากให้ซ้อมขยับฟันบนสบฟันล่าง ลิ้นแตะฟันบนล่าง 3-5 รอบ
3. ใช้ลิ้นแตะริมฝีปากบนล่างซ้ายขวาเพื่อฝึกกล้ามเนื้อลิ้น (ทำหลังแปรงฟันหรือก่อนทานอาหารก็ได้)
4. ใช้มือข้างไม่ถนัดตักอาหารใส่ปากโดยตักคำเล็กๆถ้ายังมีความกลัว เอามือดันคางไปตรงๆเพื่อไม่ให้คอก้ม(ทำตอนทานข้าวช่วง3คำแรก) เคี้ยวช้าๆประมาณ20ครั้ง (หยุด คิด กลืน แยก หายใจ) ป้องกันการสำลัก
5. ฝึกจินตนาการภาพให้นึกถึงภาพขณะรับประทานอาหารที่อร่อย กินได้ทุกอย่าง แล้วปรับภาพให้ชัด เมื่อใดมีภาพที่กล้าๆกลัวๆ ก็ให้พูดเสียงดังให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้งว่า “ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี” ต่อด้วยลองเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตรง ก้มคอเล็กน้อย กลืนน้ำลาย หายใจเข้าแล้วออกทางจมูก นับเป็น 1 รอบ ทำต่ออีก 2 รอบ แล้วค่อยลองเคี้ยวอาหารนิ่มๆ ไม่เกิน 1 ช้อนชา หลับตา ก้มคอเล็กน้อย แล้วค่อยๆกลืนช้าๆ ถ้ารู้สึกไม่ดี ก้มคอไว้แล้วลืมตา ค่อยๆฝืนกลืนช้าๆ เท่าที่จะทำได้ใน 1-3 นาที แล้วค่อยบ้วนกรณีกลืนไม่หมด ถ้ากลืนหมดแล้วก็ลองอีกสัก 3 คำ ทำเท่าที่ทำได้
6. ถ้าปริมาณอาหารที่ทานต่อมื้อน้อย อาจปรับมื้ออาหารจาก3เป็น5มื้อ เพื่อให้ได้รับปริมาณอาหารที่เหมาะสมต่อร่างกาย
7. เพิ่มความหลากหลายของอาหารให้ถูกตามหลักโภชนาการที่มากขึ้น

โดยผู้บำบัดคอยติดตามผลทุก3วัน (คือวันที่ 12 15 18) ว่ามีการพัฒนาหรือไม่ สามารถเพิ่มความท้าทายได้หรือไม่ ถ้ายังไม่สามารถเพิ่มความท้าทายได้ก็ให้คงอาหารและวิธีการในระดับเดิมก่อน ถ้าเพิ่มความท้าทายได้ให้เพิ่มโดยการเพิ่มความท้าทายของลักษณะอาหาร(graded activity)ให้ใกล้เคียงปกติมากขึ้น (เช่น แต่เดิมทานซุปที่มีความข้นมาก ก็ให้เริ่มปรับเป็นซุปที่มีความเหลวมากขึ้น หรือมีเนื้อสัมผัสที่มากขึ้น) หรือให้นำอาหารไปวางกลางลิ้นมากขึ้นในผู้รับบริการที่มักวางอาหารที่ปลายลิ้นเพราะไวต่อสัมผัส(desensitized)

 

วันที่21 ติดตามผลโดยการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและสังเกตจากการให้ลองทานอาหารที่มีความเหลวหรือเนื้อสัมผัสเพิ่มขึ้นว่ามีอาการกลัวหรือสำลักหรือไม่ ให้ผู้รับบริการfeedbackตัวเองว่ามีพัฒนาการเป็นอย่างไรตลอดการฝึก ต้องปรับตรงไหนเพื่อให้ดีขึ้นและคงพฤติกรรมต่อไป ผู้บำบัดให้คำแนะนำเพิ่มเติมหากมีปัญหาและให้กำลังใจรวมทั้งสร้างความเชื่อมั่นในการทำการฝึกต่อไปในอนาคต

 

ขอขอบคุณข้อมูลอ้างอิงจาก

• ตำรากิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา บทที่5-6 ของผศ.ดร.ก.บ.ศุภลักษณ์  เข็มทอง
• คลิป 32 service [by Mahidol] กลืนไม่เข้า คายไม่ออก https://youtu.be/HMwoWRGDEtc
• คลิป เอาชนะความกลัวการกลืนอาหาร (18 ธ.ค. 61) https://youtu.be/HCmhvyTPM34
• กลืนอย่างไร…ไม่ให้กลัว https://www.gotoknow.org/posts/400478