รายงานสรุปการให้เหตุผลทางกิจกรรมบำบัด
ข้อมูลทั่วไปของกรณีศึกษา
- นางเจ (นามสมมติ) เพศหญิง อายุ 52 ปี
- วันเดือนปีเกิด : 28 กันยายน พ.ศ.2511
- อาการแสดง : ปวดบริเวณข้อมือด้านขวา เมื่อมีการทำกิจกรรมที่มีท่าทางการบิดข้อมือ
- General appearance : หญิงวัยกลางคน รูปร่างผอม สูง ผมสีดำยาว ผิวขาว สวมแว่นตา
- ความต้องการของผู้รับบริการ (Need) : สามารถทำกิจวัตรในชีวิตประจำวันได้โดยปราศจากความเจ็บปวด
Scientific Clinical Reasoning (SCR)
1. Diagnostic clinical reasoning
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
ไม่มีการวินิจฉัยทางการแพทย์ เนื่องจากไม่ได้พบแพทย์
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
Occupational Disruption เนื่องจากผู้รับบริการมีอาการเจ็บที่บริเวณข้อมือทำให้ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ ชั่วคราว
2. Procedural clinical reasoning
- จากที่ทราบข้อมูลจากการพูดคุยกับผู้รับบริการ นักศึกษาได้วางแผนทำการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้รับบริการเพื่อนำไปวางแผนการบำบัดรักษา โดยเริ่มจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ประเมินความเจ็บขณะทำกิจวัตรประจำวัน ระบุตำแหน่งที่มีอาการเจ็บโดยการประเมินด้วยวิธีการคลำข้อมือและทำท่าทางตามผู้บำบัดและวางแผนกิจกรรมการรักษา ดังนี้
สัมภาษณ์ผู้รับบริการเพื่อให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลทั่วไป ประวัติครอบครัว สภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย ความสามารถในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ
ผลจากการสัมภาษณ์
- โรคประจำตัว : โรคตับ
- ประวัติครอบครัว : อาศัยอยู่กับสามีและลูก
- ประวัติความเจ็บป่วย : ผู้รับบริการมีอาการปวดที่ข้อมือขวาเป็นระยะเวลา 2 เดือน ซึ่งเกิดจาก การยกของหนัก ในขณะที่มีอาการเจ็บได้มีการรับประทานยาแก้อักเสบและยาแก้ปวดและหยุดใช้งานข้อมือข้างขวา เป็นระยะเวลา 1 อาทิตย์ โดยเปลี่ยนมาใช้งานข้างซ้ายแทน ทำให้ทำ กิจวัตรในชีวิตประจำวันได้ลำบาก โดยเฉพาะท่าที่ต้องบิดข้อมือ เช่น เขียนหนังสือ, ซักผ้า, ยกของ, แหงนมือเปิดประตูบ้าน เป็นต้น โดยอาการปวดไม่ได้ส่งผลกระทบกับการนอนหลับ แต่ในปัจจุบันสามารถใช้งานข้อมือข้างขวาได้มากขึ้น แต่ก็ยังมีอาการปวดเมื่อมีท่าที่ต้องใช้แรงมากและ ท่าที่ต้องบิดข้อมือ
- ความสามารถในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน
1. Activities of Daily Living (ADL) :
ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมได้โดยไม่ต้องได้รับความช่วยเหลือ
2. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) :
Home establishment and management : ผู้รับบริการทำกิจกรรมเหล่านี้ได้ลำบาก โดยเฉพาะเป็นท่าที่ต้องบิดข้อมือ เช่น ซักผ้า, ยกของ, แหงนมือเปิดประตูบ้าน เป็นต้น
3. Work :
ผู้รับบริการเขียนหนังสือได้ลำบาก
ประเมินความเจ็บขณะทำกิจวัตรประจำวัน
ประเมินความเจ็บของผู้รับบริการในขณะทำกิจกรรมที่ส่งผลกระทบต่อการเจ็บของ ผู้รับบริการมากที่สุด (ซักผ้า, ยกของ, แหงนมือเปิดประตูบ้าน) โดยใช้ Pain scale โดยจะมีคะแนน 0-10 โดย 0 คือไม่เจ็บปวดเลย และ 10 คือเจ็บปวดมากที่สุด โดยผู้รับบริการให้คะแนนอยู่ที่ 5
ระบุตำแหน่งที่มีอาการเจ็บโดยการประเมินวิธีการคลำข้อมือและทำท่าทางตามผู้บำบัด
เริ่มจากดูผิวหนังรอบข้อมือ ว่ามีลักษณะการบวมหรือมีการผิดรูปของข้อมือหรือไม่ หลังจากนั้น เริ่มจากคลำด้าน dorsal ของ wrist ก่อนแล้วค่อยมาด้าน volar หลังจากนั้นให้ ผู้รับบริการหงายมือโดยมีผ้ารองมือและให้ผู้รับบริการกำและแบมือ หลังจากนั้นให้นำนิ้วโป้งนิ้วชี้ และนิ้วนางมาประกบติดกันและค่อยๆงอข้อมือขึ้นมา โดยหลังจากทำสองท่านี้ผู้รับบริการไม่รู้สึกเจ็บ แต่เมื่อนักศึกษาค่อยๆกดลงมาเรื่อยๆก็พบตำแหน่งที่เจ็บ โดยตำแหน่งที่เจ็บจะมีลักษณะเป็นร่องลึก หลังจากนั้นให้ทำเหมือนเดิมแต่เปลี่ยนเป็นนิ้วนางนิ้วก้อยและนิ้วโป้ง ผู้รับบริการรู้สึก เจ็บเร็วกว่า โดยหลังจากการทำประเมิน ได้ผลว่า ผู้รับบริการมี Muscle Pain อยู่ 2 ระดับ ได้แก่ Extensor Carpi Ulnaris (ECU) Tendinitis และ Tendon Subluxation ทำให้เห็นปุ่มกระดูกชัดเจน คล้ายนักกอล์ฟที่มีการบิดข้อมือจนปวดสะสม
เมื่อได้ข้อมูลจากการประเมินและการสัมภาษณ์แล้ว สามารถพบปัญหาที่สำคัญได้ ดังนี้
- ผู้รับบริการมีอาการคล้ายกับ Carpal tunnel syndrome โดยมี Extensor Carpi Ulnaris (ECU) weak และ Tendon Subluxation ทำให้ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เต็มความสามารถ
Interactive clinical reasoning
Therapeutic use of self : มีการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ โดยทักทายด้วยสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ใช้น้ำเสียงที่เหมาะสมในการพูดคุยกับผู้รับบริการ รับฟังผู้รับบริการอย่างตั้งใจ ไม่พูดแทรก เมื่อผู้รับบริการเล่าถึงเหตุการณ์ต่างๆ ในระหว่างการพูดคุยได้สร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย ทำให้ได้ข้อมูลที่ละเอียด มีประโยชน์ในการนำมาวางแผนการรักษา
Narrative clinical reasoning
จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการจะเล่าถึงสาเหตุและการดูแลรักษาอาการบาดเจ็บ โดยในขณะที่ฟังผู้รับบริการจะไม่ค่อยเห็นความสำคัญของอาการบาดเจ็บ โดยจะพูดว่า “เดี๋ยวกินยาเสร็จก็หาย ไม่ต้องดูแลให้พักมือขนาดนั้นหรอก มัวแต่มาพักมือก็จะไม่ได้ทำงานทำการเอา” โดยเมื่อเกิดอาการเจ็บผู้รับบริการก็จะฝืนทำงานต่อ เมื่อได้ถามถึงความต้องการของผู้รับบริการ ผู้รับบริการบอกว่า “ อยากทำงานได้โดยไม่รู้สึกเจ็บอีก อยากทำงานได้เร็วเหมือนเดิม” และจากได้ฟังที่ผู้รับบริการได้เล่ามาทำให้ผู้บำบัดได้เข้าใจและนำข้อมูลที่ได้มาเป็นส่วนหนึ่งในการวางแผนการรักษา
Conditional clinical reasoning
จากการสัมภาษณ์ ประเมินและปัญหาที่พบ ผู้บำบัดได้นำข้อมูลทั้งหมด มาวางแผนการในการตั้งเป้าประสงค์และการรักษาทางกิจกรรมบำบัดได้ ดังนี้
เป้าประสงค์การรักษาที่ 1 ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรในชีวิตประจำวันได้โดยความเจ็บที่บริเวณข้อมือลดลงจาก pain scale ระดับ 5 ไประดับ 2 โดยในตอนแรกได้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับการ Recovery ของ Tendon ต่อมาให้ใช้เทคนิค Activity modification โดย Absorb แรงโดยใช้ Resting hand support โดยให้ใส่ตลอดเวลาในการทำงานและตอนนอน , ใช้เทคนิค Graded activity โดยเวลาออกแรงให้ค่อยๆออกแรง ไม่ออกแรงทั้งหมดทีเดียว , ใช้ Homework adaptation (OA) โดย มีการปรับให้จากที่ผู้รับบริการหลีกเลี่ยงในการใช้มือข้างขวาในการเปิดประตูบ้านเป็นใช้มือทั้งสองข้างแทน
โดยในการตั้งเป้าประสงค์และการรักษาอยู่ภายใต้กรอบและโมเดลที่ใช้ในการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้ Physical Rehabilitation FoR, Peo Model, Occupational adaptation Model
Pragmatic reasoning
- ผู้บำบัดได้มีการแลกเปลี่ยนความรู้และขอคำปรึกษาจากอาจารย์นักกิจกรรมบำบัด โดยอาจารย์ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการลดเกร็งของนิ้วมือเมื่อมีการใส่ Hand support เป็นระยะเวลานานเกินไป โดยให้แช่น้ำอุ่นและมีการขยับบริหารข้อมือในท่ากำและแบ
SOAP NOTE ครั้งที่ 1
S : pt. Female 52 years old
c/o pain Rt chronic tendon pain and ECR & ECU weak from repetitive work
states hx of pain since two months
states would like to return to work without pain
O : Pain scale 5 when work
A : Carpal Tunnel Syndrome affect to occupation ex. House management, Work
P : Educate about Tendon Recovery
Activity Modification : Absorb force by use Resting hand support in work and bed time
Graded Activity : Not exerting a force too much in 1 time
Homework Adaptation : Use both hands to open the door
SOAP NOTE ครั้งที่ 2
S : pt. Female 52 years old
c/o pain Rt chronic tendon pain and ECR & ECU weak from repetitive work
pt. “Pain has decreased”
pt. “When waking up, the fingers will feel stiff for 1 hour”
O : 2nd pain scale is 2 when work
A : The pain has decreased and fingers have stiffness when waking up
P : Reduce stiffness by soaking in warm water and moving wrist in an open and close hand position
ไม่มีความเห็น