Clinical reasoning (สิรวิชญ์ วงศ์อุดมมงคล 6123009)
Occupational profile
ชื่อ-สกุล : คุณวิลาวรรณ (นามสมมติ) อายุ : 84 ปี เพศ : หญิง
ศาสนา : คริสต์ อาชีพเดิม : แม่บ้าน
การวินิจฉัยโรค(Dx) : โรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
ยาที่ได้รับ : ยาลดความดันและเบาหวาน
ประวัติการเจ็บป่วย : หกล้มทับเส้นประสาททำให้ไม่สามารถเดินได้ ปัจจุบันผู้รับบริการนั่ง wheel chair
General appearance : หญิงวัยสูงอายุ รูปร่างสมส่วน ยิ้มแย้มแจ่มใส
ปัจจุบันผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน
Clinical Reasoning
1.Diagnostic reasoning
การวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์เป็นโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน และผู้รับบริการได้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : เนื่องจากผู้รับบริการมีอาการชาที่บริเวณปลายนิ้วมือและเจ็บที่บริเวณนิ้วมือเมื่อออกแรงหยิบจับวัตถุ ทำให้มีปัญหาในการใช้มือหยิบจับวัตถุ ไม่สามารถหยิบจับวัตถุได้อย่างราบเรียบและมั่นคง ส่งผลต่อการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆที่ไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง ต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้ดูแล และหลีกเลี่ยงการเข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่มกับผู้อื่น
2.Procedural reasoning
ผู้บำบัดได้มีการดำเนินการตามกระบวนการทางกิจกรรมบำบัด เริ่มจากการพูดคุยเพื่อสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ จากนั้นทำการประเมินความสามารถของผู้รับบริการเพื่อทำให้ทราบถึงปัญหาและนำมาวางแผนการรักษาในขั้นต่อไป โดยมีการประเมินดังนี้
1. การสัมภาษณ์ถึงความต้องการของผู้รับบริการ
2. การสัมภาษณ์ถึงความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ (Occupation) เพื่อทำให้ทราบถึงข้อมูลความสามารถของผู้รับบริการและระดับความช่วยเหลือของผู้ดูแล
3. การประเมินในด้านองค์ประกอบต่างๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
- ประเมินด้านร่างกาย การเคลื่อนไหว โดย การสัมภาษณ์ถึงปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการระหว่างทำกิจกรรม, ใช้กิจกรรมในการประเมิน เช่น ให้ผู้รับบริการเอื้อมมาแตะมือของผู้บำบัดที่อยู่อีกด้าน เพื่อประเมินการทรงตัว, ให้ผู้รับบริการหยิบวัตถุมาวางไว้ที่อีกฝั่ง เพื่อประเมิน Hand function (การเอื้อม กำ นำ ปล่อย) และสังเกตพฤติกรรมของผู้รับบริการขณะทำกิจกรรม
- ประเมินด้านความคิดความเข้าใจ โดยแบบประเมิน MMSE ผลการประเมินพบว่า ผู้รับบริการได้ 22 คะแนนจากคะแนนเต็ม 30 คะแนน แปลว่า ผู้รับบริการไม่มีความเสี่ยงเป็นภาวะสมองเสื่อม
- ประเมินด้านจิตใจ โดยแบบประเมิน 9Q ผลการประเมินพบว่า ผู้รับบริการมีอาการของโรคซึมเศร้าในระดับน้อย
เมื่อได้ข้อมูลจากการประเมิน นำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์และรวบรวมปัญหา ทำให้สรุปประเด็นปัญหาได้ดังนี้
1. ผู้รับบริการมีอาการชาที่บริเวณปลายนิ้วมือ ทำให้มีความยากลำบากในการหยิบจับวัตถุได้อย่างมั่นคง
2. ผู้รับบริการมีอาการเจ็บที่บริเวณนิ้วมือเมื่อออกแรงหยิบจับวัตถุ ทำให้ไม่สามารหยิบจับวัตถุได้อย่างราบเรียบและมั่นคง
3. ผู้รับบริการหลีกเลี่ยงการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่น เนื่องจากปัญหาในการใช้มือหยิบจับวัตถุ
จากนั้นในขั้นต่อไป นำประเด็นปัญหาที่ได้ไปสู่การวางแผนการให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัดในขั้นต่อไป
3.Narrative reasoning
เมื่อผู้บำบัดสอบถามถึงความสนใจของผู้รับบริการเกี่ยวกับการออกไปทำกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่น ผู้รับบริการบอกว่า “กิจกรรมมีอะไรบ้าง ถ้าเป็นกิจกรรมที่ยากก็ไม่อยากไป กลัวไปเป็นภาระของคนอื่นเค้า แล้วทำให้กิจกรรมช้าไปด้วย ไม่ไปดีกว่า มือก็ทำอะไรไม่ค่อยได้ เป็นภาระของคนอื่นเสียเปล่า ส่วนใหญ่ก็ไม่ค่อยออกไปทำกิจกรรมกลุ่มเลย อยู่แต่ในห้องอย่างเดียว” จากนั้นผู้บำบัดได้สอบถามเพิ่มเติมถึงความต้องการในการเข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่ม ผู้รับบริการบอกว่า “อยากเข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่มเหมือนกัน แต่ร่างกายเป็นแบบนี้ มือก็ทำอะไรไม่ค่อยได้ ทำให้ไม่ได้เข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่ม”
4.Interactive reasoning
เมื่อผู้บำบัดได้เจอกับผู้รับบริการในครั้งแรกได้มีการเข้าไปสร้างสัมพันธภาพ โดยการแนะนำตัว บอกวัตถุประสงค์ด้วยน้ำเสียงที่สุภาพและนุ่มนวล ใช้ภาษาในระดับที่ผู้รับบริการเข้าใจได้ง่าย เข้าหาด้วยท่าทางที่สุภาพและนอบน้อม ตั้งคำถามที่เข้าใจง่าย ไม่ซับซ้อน ขณะที่ผู้รับบริการกำลังตอบคำถามหรือเล่าเรื่องของตนเองนั้น ผู้บำบัดรับฟังอย่างตั้งใจ ไม่แสดงท่าทางที่เหมือนตัดสินผู้รับบริการ เพื่อทำให้ผู้รับบริการไว้วางใจและสามารถบอกเล่าเรื่องราวปัญหาได้อย่างเป็นมิตรและสะดวกใจ
5.Conditioning reasoning
เนื่องจากผู้รับบริการหลีกเลี่ยงการเข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่ม เพราะปัญหาการใช้มือในการหยิบจับวัตถุที่ไม่ราบเรียบและมั่นคง ผู้บำบัดจึงได้ตระหนักถึงประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นและนำมาตั้งเป้าประสงค์ในการรักษา คือ ผู้รับบริการสามารถเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่นได้ โดยมีการเลือกกรอบอ้างอิงทางกิจกรรมบำบัดที่ใช้ในการรักษา ดังนี้
1. Physical rehabilitation FoR เพื่อฟื้นฟูการทำงานมือของผู้รับบริการ
- ใช้เทคนิค Pain management เพื่อลดอาการเจ็บที่บริเวณนิ้วมือของผู้รับบริการขณะที่มีการเคลื่อนไหว โดยเริ่มจากประคบเย็นที่นิ้วมือบริเวณที่มีอาการเจ็บเมื่อเคลื่อนไหว เป็นเวลา 10-15 นาที จากนั้นให้ผู้รับบริการทำท่าออกกำลังกายมือ Nerve gliding exercises
- ใช้เทคนิค Sensory re-education เพื่อทำให้ผู้รับบริการสามารถรับความรู้สึกที่บริเวณปลายนิ้วมือได้เพิ่มขึ้น เริ่มจากการใช้สิ่งกระตุ้นที่มีลักษณะผิวสัมผัสที่หยาบและแข็ง เช่น หิน เมล็ดข้าวโพด นำมาสัมผัสที่บริเวณปลายนิ้วมือของผู้รับบริการ จากนั้นค่อยๆเปลี่ยนเป็นวัตถุที่มีลักษณะผิวสัมผัสที่อ่อนนุ่มและละเอียด เช่น สำลี ผ้า
- ใช้เทคนิค Hand function training เพื่อทำให้ผู้รับบริการสามารถหยิบจับวัตถุในรูปแบบต่างๆได้อย่างมั่นคง โดยให้ผู้รับบริการหยิบวัตถุไปใส่ลงในตะกร้าที่อยู่ทางด้านหน้า เริ่มจากให้หยิบจับแบบ Bilateral palmar grasp จากนั้นถ้าผู้รับบริการสามารถทำได้ ให้เปลี่ยนรูปแบบการหยิบจับวัตถุเป็น Spherical grasp, Cylindrical grasp, Hook grasp, Lateral pinch, Pad to pad pinch และ Tip pinch ตามลำดับ และเปลี่ยนวัตถุให้เหมาะสมกับการหยิบจับในแต่ละแบบ
2. Psychosocial rehabilitation FoR
ถ้าผู้รับบริการสามารถใช้การทำงานของมือในการหยิบจับวัตถุต่างๆได้ดีขึ้น แต่ยังไม่มีแรงจูงใจในการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม ดังนั้น จึงต้องใช้ Psychosocial rehabilitation FoR ร่วมด้วย โดยใช้เทคนิค MI เพื่อทำให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจในการเข้าร่วมทำกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่นเพิ่มขึ้น
6.Pragmatic reasoning
ผู้บำบัดได้มีการปรึกษากับอาจารย์ที่ปรึกษา ทำให้ได้ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม ดังนี้
- ศึกษาและทบทวนองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับ Hand function ที่ส่งผลทำให้สามารถหยิบจับวัตถุได้อย่างมั่นคง นอกเหนือจากที่มีอาการเจ็บที่นิ้วมือและชาที่บริเวณปลายนิ้วมือลดลงแล้ว เช่น กำลังกล้ามเนื้อ
- แนะนำให้มีการใช้ MI (Motivation interview) เพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มให้กับผู้รับบริการ เพราะการที่สามารถใช้มือหยิบจับวัตถุได้ดีขึ้นอาจจะไม่เพียงพอต่อการทำให้ผู้รับริการเข้าร่วมการทำกิจกรรมกลุ่ม
และผู้บำบัดได้มีการศึกษาหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคเบาหวาน เพื่อทำให้เข้าใจถึงอาการที่สำคัญและการดำเนินโรค นำไปสู่การวางแผนการให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัดได้อย่างถูกต้อง
SOAP Note
1st SOAP Note
S : pt. 84 y. f-male use wheelchair b/c nerve injury caused fall. Dx. HTN and DM c/o numbness in distal finger and pain finger when movement.
O : pt. can grasp objects but with difficulty, and can’t grasp object that small b/c pt. will pain when movement and numbness in finger.
A : pt. has hand function problem about grasp objects.
P : Hand rehabilitation program about decrease pain, sensory re-education and hand function training
2nd SOAP Note
S : pt. “doesn’t want to participate in group activities b/c can’t use hand to grasp object with actively and fear of being a burden to others”
O : pt. can grasp object with better but has motivation in low level to participate in group activities.
A : pt. lack of motivation to participate in group activities with others.
P : MI (Motivation interview) to increase motivation
Story telling
เนื่องจากสถานการณ์ในปัจจุบันทำให้มีความยากลำบากในการหากรณีศึกษา จึงได้เอากรณีศึกษาที่เคยผ่านมาแล้วมาใช้เป็นกรณีศึกษาแทน ซึ่งทำให้ได้ทราบว่ามุมมอง ณ ตอนนี้กับมุมมองในตอนนั้นที่ผ่านมามีความแตกต่างกันมาก มุมมองที่มีต่อกรณีศึกษา ณ ตอนนี้ คือได้คิดวิเคราะห์ประเด็นต่างๆได้อย่างมีหลักการมากขึ้น พยายามใช้ความรู้ที่ได้เรียนมาประยุกต์ใช้ให้ได้มากที่สุด มองเป็นองค์รวมมากขึ้นโดยมีการใช้โมเดลและกรอบอ้างอิงต่างๆเป็นพื้นฐานในการวิเคราะห์ข้อมูล และที่สำคัญคือไม่ได้มองปัญหาเป็นเพียงแค่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งโดยเฉพาะ ไม่ได้นำความรู้จากเพียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมาใช้ แต่เป็นการมองผ่านในทุกๆฝ่ายและนำความรู้จากทุกๆฝ่ายมาใช้ในการวางแผนการรักษาเพื่อทำให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้ และยังทำให้ได้รู้ว่าข้อมูลที่เราได้มานั้น ในบางประเด็นยังมีความไม่ชัดเจนและข้อมูลไม่ครบถ้วน จึงควรต้องประเมินอย่างละเอียด เจาะลึกให้มากกว่านี้และมองให้ครบทุกๆด้านอย่างคลอบคลุม
และจะนำข้อผิดพลาดและสิ่งที่ได้จากการเรียนรู้ในกรณีศึกษาครั้งนี้ ไปปรับใช้กับกรณีศึกษาในครั้งๆต่อไป เพื่อให้ได้ประเด็นที่ชัดเจนและนำไปวางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้อง
สิรวิชญ์ วงศ์อุดมมงคล 6123009 เลขที่ 9
ความเห็น (1)
Reframe (09/12/64)-Brief Caseผู้รับบริการเป็นผู้หญิงอายุ 84 ปี อาชีพเดิมเป็นแม่บ้าน ปัจจุบันอาศัยอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลี่ยน วินิจฉัยโรคเป็นความดันโลหิตสูงและเบาหวาน มีประวัติการหกล้มทับเส้นประสาททำให้ไม่สามารถเดินได้ ปัจจุบันผู้รับบริการนั่ง wheel chair มีอาการชาที่บริเวณปลายนิ้วมือ ทำให้มีความยากลำบากในการหยิบจับวัตถุได้อย่างมั่นคงและมักหลีกเลี่ยงกิจกรรมกลุ่ม นักกิจกรรมบำบัดจึงตั้งเป้าประสงค์ คือ ผู้รับบริการสามารถเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มร่วมกับผู้อื่นได้ โดยการเริ่มจากการฟื้นฟูในเรื่องของลดอาการปวดเมื่อยของมือ ฝึกการทำงานเเละการรับรู้ประสาทสัมผัสที่มือ และขั้นต่อไปก็สร้างเเรงจูงใจในการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม ตัวอย่างกิจกรรม เช่น ให้กิจกรรมการทำอาหารเพื่อเป็นการสร้างเเรงจูงใจในการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม ซึ่งอ้างอิงจากอาชีพเดิมของผู้รับบริการ -ตั้งคำถาม procedural reasoning : ผู้รับบริการมี Hand function ของมือทั้งสองข้างอยู่ในระดับใด-ตั้งคำถาม Interactive resoning : สิ่งที่คุณป้าให้ความสำคัญ 3 อย่าง มีอะไรบ้างคะ(6323002 ปุณยวีร์ นุ้ยฉิม เลขที่ 2)