การให้เหตุผลทางคลินิกของกิจกรรมบำบัดกรณีศึกษาคุณปิยะวรรณ


การให้เหตุผลทางคลินิกกรณีศึกษาคุณยายปิยะวรรณ

Occupational profiles

กรณีศึกษาชื่อ : คุณปิยะวรรณ
เพศ : หญิง
อายุ : 73 ปี
อาชีพเดิม : อาจารย์สอนวิชาภาษาอังกฤษ
การวินิจฉัยโรค : Hemorrhagic Stroke, Left hemiparesis
อาการแสดง : อ่อนแรงและเกร็งร่างกายซีกซ้าย ควบคุมการเคลื่อนไหวได้ลำบาก สามารถใช้ร่างกายซีกขวาได้ จึงใช้ร่างกายซีกขวาเป็นหลัก การรับรู้ปกติ สื่อสารเข้าใจ
General appearance : ผู้หญิงสูงอายุ ผิวขาว ผมสั้น ไม่ใส่แว่น นั่ง wheelchair มี Dynamic sitting balance ดี สามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ด้วยตนเองโดยใช้มือขวาเป็นหลักและอาจมีผู้ช่วยเหลือในบางกิจกรรม
ความต้องการของผู้รับบริการ : ทำกิจกรรมบางอย่างที่ต้องใช้สองมือร่วมกันได้, สามารถเดินโดยใช้ไม้เท้าด้วยตนเอง, เคลื่อนย้ายตัวจากรถเข็นไปเตียงได้ด้วยตนเอง
จุดแข็ง : มีความเชื่อมั่นในตนเอง สามารถทำกิจกรรมหลายอย่างได้ด้วยตนเอง แม้ใช้ร่างกายซีกเดียว ชอบการทำกิจกรรม เข้าร่วมทุกครั้งที่มีโอกาส
จุดอ่อน : เมื่อคิดว่าตนเองทำสิ่งใดไม่ได้ จะไม่ยอมลองทำและบอกว่าทำไม่ได้

CLINICAL REASONING

Diagnostic Reasoning

การวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ Hemorrhagic stroke ส่งผลให้เกิด Left hemiparesis มีการอ่อนแรงและเกร็งร่างกายซีกซ้าย
การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : จากพยาธิสภาพของโรค ส่งผลให้ผู้รับบริการมีปัญหาด้านการควบคุมการเคลื่อนไหวร่างกายฝั่งซ้าย  ส่งผลต่อการทำกิจกรรมที่ต้องใช้สองมือร่วมกัน และการเดิน ทำให้เดินได้ไม่มั่นคงปลอดภัย รวมทั้งการเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปเตียงมีความยากลำบาก

Procedural Reasoning

จากการศึกษาดูงานในกรณีศึกษานี้ ได้สรุปเป็นขั้นตอนการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดแก่ผู้รับบริการรายนี้ ดังนี้

  1. เตรียมการประเมินที่เหมาะสมสำหรับการประเมินผู้สูงอายุ ได้แก่ แบบคัดกรองทางกิจกรรมบำบัดสำหรับผู้สูงอายุ, แบบประเมินคัดกรองภาวะสมองเสื่อม (MMSE), แบบประเมิน 9Q, ระดับการฟื้นตัวของ Brunnstrom, แบบประเมิน Barthel index, ให้ทำกิจกรรมให้ดูจริง เช่น เดิน เคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปเตียง, ให้ผู้รับบริการทำท่าอาบน้ำ ทำท่าแต่งตัว ให้ดู
  2. ทำการประเมินผู้รับบริการเพื่อดูความสามารถปัจจุบัน โดยประเมินองค์ประกอบในการทำกิจกรรม ด้านการเคลื่อนไหว ด้านสติปัญญา ความคิด ความเข้าใจ และด้านจิตใจและอารมณ์ โดยใช้วิธีการประเมิน คือ การสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ดูแล  การใช้แบบประเมินมาตรฐาน และการสังเกตผ่านการทำกิจกรรม
  3. หลังจากการประเมิน จึงได้ทำการรวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์เพื่อหาปัญหา ได้ผลการประเมินดังนี้
    - แบบประเมิน MMSE : ไม่มีความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมจากเครื่องมือนี้
    - แบบประเมิน 9Q : ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อยมาก
    - การประเมิน ADLs : Bathing สามารถอาบน้ำได้เองโดยใช้มือข้างขวา, Toileting ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปตลอดเวลา, Dressing ไม่สามารถแต่งตัวด้วยตนเอง ผู้ดูแลแต่งตัวให้โดยผู้รับบริการให้ความร่วมมือดี, Eating and swallowing สามารถรับประทานอาหารได้ด้วยตนเอง ไม่มีอาการสำลัก, Feeding สามารถตักอาหารเข้าปากได้เอง ไม่หกเลอะเทอะ, Functional mobility ในครั้งแรกประเมินจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ดูแล ได้ผลว่าผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวจากที่หนึ่งไปยังอีกที่หนึ่งได้ด้วยตนเองและไม่สามารถเดินได้โดยใช้อุปกรณ์ช่วย แต่ในครั้งที่สองได้ให้ผู้รับบริการได้ลองทำจริง ผลคือ ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตนเองได้และเดินโดยเกาะราวได้ แต่ทั้งสองกิจกรรมต้องบอกขั้นตอนที่ถูกต้องเป็นลำดับทีละขั้นตอนรวมทั้งต้องดูแลเรื่องความปลอดภัยอย่างใกล้ชิด, Personal hygiene and grooming/Personnel device care  ผู้รับบริการไม่มีโอกาสได้ทำ
    - IADLs : N/A
    - Rest and sleep : ผู้รับบริการมีการเข้านอนเป็นเวลาและตื่นกลางคืนบ้างในขณะที่ผู้ดูแลเปลี่ยนผ้าอ้อมสำเร็จรูปให้
    - Work : N/A
    - Leisure : ผู้รับบริการไม่มีกิจกรรมที่ตนเองอยากทำเป็นพิเศษ แต่จะเข้าร่วมกิจกรรมที่ทางบ้านผู้สูงอายุคามิลเลียนจัดให้ทุกครั้ง
    - Social participation : สามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางสัมคมกับผู้อื่นได้
    - ระดับการฟื้นตัวของ Brunnstrom : ข้างขวา UE และ hand stage 6, ข้างซ้าย UE และ hand stage 3
  4. ระบุปัญหาที่พบ
    - ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจกรรมที่ใช้ร่างกายสองซีกร่วมกันได้ หรือทำได้ลำบาก เช่น แต่งตัว
    - ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปเตียงได้ด้วยตนเองอย่างถูกวิธีและปลอดภัย
    - ผู้รับบริการไม่สามารถเดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ไม้เท้า ได้ และมีความยากลำบากในการเดินเกาะราวได้อย่างปลอดภัย
  5. วางแผนการรักษา โดยตั้งเป้าประสงค์ (Occupational goal) จากการข้อมูลความต้องการของผู้รับบริการ ได้แก่
    1) ผู้รับบริการสามารถแต่งตัวด้วยตนเองโดยมีผู้ช่วยเหลือจากระดับ Moderate assistant เป็น Minimal assistant
    2) ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตัว จาก wheelchair ไปเตียงด้วยตนเองโดยมีผู้ช่วยเหลือจากระดับ Moderate assistant เป็น Minimal assistant
    3) ผู้รับบริการสามารถเดินโดยใช้ไม้เท้าภายในห้องพักได้
  6. ออกแบบกิจกรรมการรักษาโดยอ้างอิงจากกรอบอ้างอิงทางกิจกรรมบำบัด โดยใช้กิจกรรมออกกำลังกาย ยืดเหยียดเพื่อเตรียมความพร้อม กิจกรรมที่ส่งเสริมเรื่อง bilateral coordination ไปจนถึงการนำกิจกรรมเป้าหมายมาเป็นกิจกรรมเพื่อการรักษา (Occupational based intervention)
  7. ให้การบำบัดรักษาจริงแก่ผู้รับบริการ
  8. ประเมินซ้ำ เพื่อดูความก้าวหน้าของการรักษา โดยประเมินจากการให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมให้ดู
  9. พิจารณาว่าการบำบัดรักษาประสบผลสำเร็จหรือไม่ หากไม่สำเร็จ อาจมีการปรับแผนการรักษา หรือ หากสำเร็จ จะทำการวางแผนการรักษาในเป้าประสงค์อื่นต่อไป หรือ  discharge
    (ขั้นที่ 8 และ 9 เป็นแผนที่วางไว้แต่ยังไม่ได้ทำเนื่องจากนักศึกษายังไม่มีโอกาสได้ไปที่บ้านผู้สูงอายุคามิลเลียน แต่หากมีโอกาสได้ไปอีก จะดำเนินการตามกระบวนการนี้)

Interactive reasoning

นักศึกษา ได้มีการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ โดยมีการพูดคุย สร้างความคุ้นเคยให้แก่ผู้รับบริการในทุกครั้งก่อนเริ่มการประเมินหรือให้การรักษา  มีการใช้โทนเสียงและท่าทางที่อ่อนน้อม เหมาะกับผู้รับบริการที่เป็นผู้ใหญ่ รวมทั้งการออกแบบกิจกรรม มีการใช้กิจกรรมที่ผู้รับบริการต้องการ ทำให้ผู้รับบริการมีความสนใจในการทำกิจกรรม มีการสนับสนุน ให้กำลังใจและชื่นชมหลังจากทำกิจกรรมสำเร็จ นอกจากนี้ยังมีการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ดูแล ในการพูดคุย สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับผู้รับบริการ โดยใช้น้ำเสียงและท่าทางที่เหมาะสม

Narrative reasoning

จากการที่นักศึกษาได้สัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ดูแล ได้ทราบเรื่องเล่า ดังนี้

  1. “ไม่มีอะไรที่อยากทำ จะให้ทำอะไรก็ทำได้ แต่ชอบเวลาทำพร้อมกับเพื่อน ๆ” ผู้รับบริการ
  2. “เดินไม่ได้ ขามันชา ไม่มีแรง” ผู้รับบริการ
  3. “ไม่ได้เป็นอะไร ทำกิจกรรมได้” ผู้รับบริการ
  4. “แกเป็นคนมั่นใจในตัวเอง ไม่ค่อยฟังใคร ถ้าเราบอกให้ทำจะไม่ทำแต่ถ้าเราไม่ได้บอก แกจะทำ” ผู้ดูแล

นักศึกษาได้วิเคราะห์จากเรื่องเล่าของผู้รับบริการและผู้ดูแล นำไปสู่การตั้งเป้าประสงค์และการเลือกกิจกรรมการรักษา ได้แก่ ตั้งเป้าประสงค์เรื่องการเดินโดยให้ผู้รับบริการลองเดินเพื่อให้เห็นความสามารถของตนเอง จากนั้นพูดเพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการอยากเดิน และฝึกเดินอีก โดยใช้คำพูดที่ไม่ได้เป็นการสั่งหรือบังคับให้ทำแต่กระตุ้นให้ผู้รับบริการอยากทำด้วยตนเอง และมีการออกแบบกิจกรรมที่ส่งเสริม bilateral hand coordination และสามารถทำร่วมกับผู้อื่นได้ เช่น กิจกรรมเล่นเกม โดยให้ผู้รับบริการเล่นเกมที่ใช้สองมือร่วมกันและมีการแข่งขันกับเพื่อนคนอื่น นอกจากนี้ จากประโยคที่ว่า “ไม่ได้เป็นอะไร ทำกิจกรรมได้” แสดงให้เห็นว่าผู้รับบริการมองว่าการที่อ่อนแรงซีกซ้ายไม่ใช่ปัญหาในการทำกิจกรรม ซึ่งมีทั้งผลดีและผลเสีย  ผลดีคือผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมได้ด้วยตนเองจริง มีความ Independence มีแค่บางกิจกรรมที่ต้องใช้สองมือเท่านั้นที่ต้องมีคนช่วย ส่วนผลเสียคือ ผู้รับบริการมีการละเลยร่างกายซีกซ้ายเนื่องจากไม่ได้ใช้ จึงไม่มีการเคลื่อนไหว  จึงได้นำปัญหานี้มาตั้งเป็นแผนการรักษาด้วย

Conditional reasoning

จากข้อมูลของการประเมิน ทำให้นักศึกษาได้ตั้งเป้าประสงค์ คือ การใช้สองมือร่วมกันในกิจกรรมแต่งตัว การเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปเตียงและการเดิน โดยใช้กรอบอ้างอิงคือ Physical Rehabilitation FoR, Neurodevelopmental FoR, Biomechanical FoR รวมทั้งมีการใช้เทคนิค Adaptive equipment ปรับอุปกรณ์ที่ผู้รับบริการใช้จริง เช่น wheelchair ซึ่งมีส่วนของตัวล็อคล้อข้างซ้ายที่ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมมือขวาไปล็อคได้ จึงแนะนำการต่อที่จับให้ยาวขึ้นและใช้จารบีให้ตัวล็อคไม่ฝืด นอกจากนี้ยังมีการให้กิจกรรมรูปแบบ home program ให้ผู้รับบริการสามารถทำได้เองแม้นักศึกษาไม่ได้อยู่ด้วย โดยทั้งหมดนี้มองเป็นภาพรวมผ่าน PEOP model

Pragmatic reasoning

จากบริบทในการรักษาจริง นักศึกษาได้มีการปรับกิจกรรมให้สามารถทำได้โดยใช้อุปกรณ์ที่มีอยู่ที่สถานดูแลผู้สูงอายุคามิลเลียน และเนื่องจากมีเวลาในการพบกับผู้รับบริการโดยตรงแค่ 2 ครั้ง จึงเน้นการให้ home program ให้ผู้รับบริการสามารถฝึกได้ด้วยตนเองที่บ้านพัก

Ethical reasoning

นักศึกษามีการวางแผนและให้การรักษาอย่างเหมาะสม ซึ่งเป็นวิธีการที่ปลอดภัย ผ่านการวิเคราะห์และปรึกษากับอาจารย์แล้วว่า เหมาะสมกับผู้รับบริการ จึงได้ตัดสินใจเลือกใช้วิธีการต่าง ๆ เพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้รับบริการ

SOAP NOTE

ครั้งที่ 1

S : ผู้สูงอายุหญิง อายุ 73 ปี Dx.Hemorrhagic stroke ส่งผลให้เกิด Left hemiparesis มีการอ่อนแรงและเกร็งร่างกายซีกซ้าย ทำกิจกรรมส่วนใหญ่โดยใช้มือข้างขวา เดินไม่ได้ต้องใช้ wheelchair

O : สามารถพูดคุยสื่อสารเข้าใจ ให้ความร่วมมือในการประเมิน จากแบบประเมิน MMSE ไม่มีความเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อม, จากแบบประเมิน 9Q ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้า, ระดับ Brunnstrom : ข้างขวา UE และ hand stage 6, ข้างซ้าย UE และ hand stage 3 ใช้ร่างกายซีกขวาอย่างเดียวโดยเฉพาะแขน ละเลยการใช้ซีกซ้าย ไม่สามารถทำกิจกรรมที่ต้องใช้สองมือร่วมกันได้

A : ไม่สามารถแต่งตัวเองได้, ไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปเตียง, ไม่สามารถเดินได้

P : ส่งเสริมให้ผู้รับบริการเคลื่อนไหวร่างกายซีกซ้ายเพื่อป้องกันข้อติด โดยมีการออกกำลังกายยืดเหยียดและทำกิจกรรมที่ใช้สองมือร่วมกัน เช่น ทำงานประดิษฐ์พัด (ใช้กรรไกรตัดกระดาษ ระบายสีตกแต่งชิ้นงาน) และฝึกแต่งตัวด้วยตนเอง รวมทั้งประเมินเพิ่มเติมในเรื่องการเดินโดยให้เกาะราวเดินแบบให้ลองทำจริงและประเมินเพิ่มเติมเรื่องการเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปยังเตียงด้วยตนเองโดยลองทำจริง

ครั้งที่ 2

S : ผู้สูงอายุหญิง อายุ 73 ปี Dx.Hemorrhagic stroke ส่งผลให้เกิด Left hemiparesis มีการอ่อนแรงและเกร็งร่างกายซีกซ้าย ทำกิจกรรมส่วนใหญ่โดยใช้มือข้างขวา ใช้ wheelchair

O : สามารถพูดคุยสื่อสารเข้าใจ ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม ผู้รับบริการสามารถเดินได้เองโดยเกาะราวและก้าวสั้น ๆ แต่ต้องมีคนดูแลเรื่องความปลอดภัย, ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตัวแบบ lateral transfer จาก wheelchair ไปยังเตียงได้ด้วยตนเอง แต่ต้องมีคนดูแลความปลอดภัยอย่างใกล้ชิด

A : มีความยากลำบากในการใช้สองมือร่วมกันในการทำกิจกรรม, สามารถเดินได้แต่ต้องดูเรื่องความถูกต้องท่าเดินและความปลอดภัย, มีความยากลำบากในการเคลื่อนย้ายตัวจากรถเข็นไปเตียงหรือเตียงไปรถเข็นด้วยตนเอง

P : ส่งเสริมให้ผู้รับบริการเคลื่อนไหวร่างกายซีกซ้ายเพื่อป้องกันข้อติด โดยมีการออกกำลังกายยืดเหยียดและทำกิจกรรมที่ใช้สองมือร่วมกัน, ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้ฝึกเดินมากขึ้น โดยการเกาะราวและฝึกเดิน โดยมีผู้ดูแลเรื่องความปลอดภัยในขณะฝึก, ส่งเสริมให้ผู้รับบริการเคลื่อนย้ายตัวจาก wheelchair ไปยังเตียงด้วยตนเอง โดยสอนเรื่องการจัดตำแหน่ง wheelchair กับเตียง ล็อคล้อ ดันตัวยืนขึ้นแล้วหมุนตัวไปนั่งยังเตียง โดยให้มีผู้ดูแลเรื่องความปลอดภัย รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับอุปกรณ์ เช่น wheelchair ให้ผู้รับบริการใช้งานได้สะดวกและปลอดภัยยิ่งขึ้น

Story telling

สำหรับกรณีศึกษานี้ ในช่วงแรกนักศึกษาค่อนข้างกังวลเนื่องจากเป็นกรณีศึกษาแรกที่นักศึกษาได้ปฏิบัติจริงโดยทำคนเดียว ตั้งแต่กระบวนการประเมินไปจนถึงการให้การรักษา (intervention) จากที่ก่อนหน้านี้เป็นการทำกลุ่มมาโดยตลอด ทำให้ต้องใช้ความรู้ที่ศึกษามา ร่วมกับความกล้าในการปฏิบัติครั้งนี้ แต่เมื่อได้ลงมือปฏิบัติจริง ก็ได้พบว่าไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด เมื่อเรามีองค์ความรู้ที่ถูกต้องแล้ว การได้ลงมือฝึกปฏิบัติจริงจึงเป็นการเพิ่มประสบการณ์ให้แก่ตนเอง โดยมีอาจารย์คอยให้คำปรึกษาและคำแนะนำอย่างใกล้ชิด จากการได้ปฏิบัติจริงในครั้งนี้ ทำให้เห็นว่าในการปฏิบัติจริง จะต้องมีการดึงองค์ความรู้หลาย ๆ ด้าน มาใช้ร่วมกันได้ฝึกวางแผนทำงานเป็นขั้นตอน ฝึกคิดกิจกรรมที่สอดคล้องกับความต้องการผู้รับบริการและสามารถทำได้จริงอย่างปลอดภัยและที่สำคัญนักศึกษาได้พบว่ายังมีสิ่งใดที่นักศึกษาควรพัฒนาและศึกษาหาความรู้เพิ่มเติม นักศึกษาจะนำสิ่งนี้ไปพัฒนาตนเองให้ดียิ่งขึ้นต่อไป

ผู้เขียน นางสาวปาลิตา กังแฮ 6123003

หมายเลขบันทึก: 689190เขียนเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2021 21:28 น. ()แก้ไขเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2021 21:39 น. ()สัญญาอนุญาต:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี